Über Don Quijote und rosa Puster: Multi-Organ-Verlust von Gewebe COPD

„Del poco dormir y del mucho leer, se le secó el cerebro, de manera que vino a perder el juicio“ ; das heißt, „Von wenig Schlaf und viel Lesen, trocknete sein Gehirn aus, so dass er kam, um seinen Verstand zu verlieren“. Es ist nicht bekannt, ob Don Miguel de Cervantes oder seine berühmteste Figur, Don Quijote, jemals Tabak probiert hat, der damals neu aus der Neuen Welt gehandelt wurde. Wir laden Sie jedoch ein, Frank Netters wunderbare Illustrationen des „rosa Puffers“ und des „blauen Blähers“ erneut zu betrachten, ikonische Bilder der klassischen Phänotypen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) Emphysem und chronische Bronchitis. Haben sie Ähnlichkeit mit Alonso Quijano (Don Quijote) bzw. seinem besten Freund Sancho Panza (Abbildung 1)?

COPD überrascht uns immer wieder. In dieser Ausgabe des European Respiratory Journal berichten Celli et al. über eine ausgefeilte Analyse der ECLIPSE-Kohorte und schlagen eine neue COPD-Subgruppe/Phänotyp vor, die als „multi-organ loss of tissue“ (MOLT) bezeichnet wird. Diese MOLT-Patienten wären diejenigen mit Emphysem-Progression und verstärktem Gewebeverlust in anderen Körperkompartimenten, die also einen exzessiven Verlust an pulmonalem Gewebe aufweisen (was zu einer beschleunigten Abnahme des forcierten exspiratorischen Volumens in 1 s und höheren Emphysem-Scores in der hochauflösenden Computertomographie (CT) führt), der auch mit einem Verlust an extrapulmonalem Gewebe einhergeht (niedrigerer Body-Mass-Index (BMI), fettfreier Massenindex und funktionelle Kapazität). Es wird angenommen, dass diese Veränderungen mit einer abnormalen Gewebeerhaltung zusammenhängen und mit schlechteren klinischen Ergebnissen (mehr Exazerbationen, Hospitalisierungen und Mortalität) verbunden sind. Interessanterweise hatten MOLT-COPD-Patienten weniger diagnostizierte kardiovaskuläre Komorbiditäten und eine geringere systemische Entzündung, mit niedrigem Serum-Interleukin-8, Surfactant-Protein D und löslichem Rezeptor für fortgeschrittene Glykierungsendprodukte, aber höherem Serum-Clubzellprotein 16. Auch das Metabolomics-Profil war bei MOLT anders als bei den übrigen COPD-Patienten.

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie stehen im Einklang mit früher identifizierten Phänotypen bei Patienten mit COPD. Burgel et al. berichteten, dass ein klinischer Phänotyp von Probanden mit COPD aus Patienten mit schwerer Luftstromeinschränkung, hohen Raten von Emphysemen mit ausgedehnter Alveolarzerstörung auf CT-Scans und Hyperinflation, niedrigem BMI, Osteoporose und niedrigen Raten von kardiovaskulären Komorbiditäten besteht. In einer weiteren Studie derselben Gruppe, die >6000 COPD-Patienten untersuchte, wurde ein einfacher Algorithmus zur Identifizierung von klinischen COPD-Phänotypen ermittelt. In Übereinstimmung mit dem MOLT-Phänotyp wiesen Patienten ohne kardiovaskuläre Komorbiditäten oder Diabetes ebenfalls eine starke Einschränkung des Luftstroms, einen niedrigen BMI, eine hohe Rate an Exazerbationen und eine hohe Sterblichkeitsrate auf. Der MOLT-Phänotyp stimmt auch mit den Daten von Vanfleteren et al. überein, die Cluster von systematisch untersuchten Komorbiditäten bei COPD-Patienten untersuchten und berichteten, dass Kachexie häufig mit Emphysem und Osteoporose, aber nicht mit kardiovaskulären Erkrankungen assoziiert war. Es ist ferner verlockend zu spekulieren, dass Gesichtsfalten, die mit COPD und Emphysem in Verbindung gebracht wurden, Teil desselben Phänotyps sind, der mit dem Verlust von Gewebe (in diesem Fall Elastin) zusammenhängt. Erst kürzlich haben Fingleton et al. in einem sauberen, innovativen Studiendesign mit einer doppelten Replikation von chinesischen und neuseeländischen COPD-Phänotypen auch einige MOLT-ähnliche Merkmale innerhalb ihres Clusters A identifiziert, der auch mit einer stärkeren Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten in Form von Notfallbesuchen und Krankenhausaufenthalten assoziiert war, obwohl die Werte des hochsensitiven C-reaktiven Proteins hoch waren.

Es gibt viele Stärken in diesem ursprünglichen ECLIPSE-Nebenprodukt, darunter die Analyse einer großen Kohorte von Patienten, die in Top-Zentren aus mehreren Ländern rekrutiert wurden, eine umfassende klinische Charakterisierung, Bildgebungsdaten, in einigen Fällen biologische Daten und das longitudinale Studiendesign. Sie erfüllt die meisten (alle) STROBE- und PROGRESS-Anforderungen für die Beobachtungs- und Risikovorhersageforschung.

Eine Reihe von Einschränkungen, von denen einige bereits von den Autoren aufgeführt wurden, sind jedoch diskussionswürdig. Erstens basiert die Studie auf den verfügbaren Daten der ECLIPSE-Studie, aus der einige wichtige Informationen fehlten. Zum Beispiel beschränkten sich die CT-Scan-Daten auf das Emphysem, während keine Daten zur Bronchialerkrankung berichtet wurden. Der Verlust von Alveolen (und Bronchiolen) geht oft mit einer Verdickung der Atemwegswand in den verbleibenden Bronchiolen einher, die auf einem CT-Scan der mittleren Atemwege untersucht werden kann. Daher ist es wahrscheinlich, dass ein Gewebeverlust in den Alveolen (Emphysem) mit einer Gewebezunahme mit Verdickung der Atemwegswand einhergeht, die mit einer Entzündung und Fibrose der Atemwege verbunden ist. Zweitens wurden die Daten zu Komorbiditäten in der ECLIPSE-Studie über Fragebögen erhoben, und es ist denkbar, dass kardiovaskuläre Komorbiditäten bei einigen Patienten, einschließlich derer mit dem MOLT-Phänotyp, nicht vollständig erfasst wurden, da diese Komorbiditäten bei einer nicht systematischen Untersuchung übersehen werden könnten . Drittens deuten ihre Ergebnisse darauf hin, dass der MOLT-Phänotyp eine biologische Signatur haben könnte und somit einen separaten COPD-Endotyp darstellen könnte, der mit spezifischen biologischen Pfaden assoziiert ist. Es sollte jedoch betont werden, dass diese biologische Signatur auf Daten basiert, die in einer relativ kleinen Untergruppe von Patienten gewonnen wurden, und sie sollte daher bisher als hypothesengenerierend betrachtet werden.

Die klinische Bedeutung von MOLT ist klar, da die anhaltend pulmozentrische Sichtweise der COPD mit neuen Hinweisen auf Schäden in anderen Organen und Körpersystemen jenseits der Lunge revidiert werden könnte, und zwar nicht nur in den späteren Stadien der COPD, sondern vielleicht schon früher in ihrem natürlichen Verlauf und sogar zu Beginn der Luftstromeinschränkung . Harte COPD-Endpunkte wie Krankenhausaufenthalte und sogar die Sterblichkeit waren bei diesen MOLT-Patienten erhöht, so dass weitere Wege zur Erforschung des ungedeckten Bedarfs bei diesen Patienten angeregt werden. Unabhängige Replikationen in anderen Patientenkollektiven sind willkommen. Spekulativ könnte dieser MOLT-COPD-Vorschlag im Rahmen des COPD-Phänotyp-Forschungswettlaufs als ein neues Beispiel für Planetary Health betrachtet werden, das das ganz Kleine mit dem ganz Großen verbindet, indem es etablierte Prinzipien mit neu gesammelten translationalen Erkenntnissen verbindet, die den Patienten und letztlich der Welt selbst zugute kommen.

Es gab kein Happy End in Don Quijote. Nach vielen großen Abenteuern und auch vielen Unglücksfällen lässt Miguel de Cervantes Don Quijote sterben, der zwar das Rittertum aufgibt, aber sein klares Denken vollständig wiedererlangt, umgeben von seiner Familie und Sancho. Aber wenn man die Phantasie spielen lässt, hat Don Quijotes Körper immer noch Ähnlichkeit mit einem kachektischen, emphysematischen, „implodierenden“ rosafarbenen Kugelfisch, vielleicht mit einer gewissen Ähnlichkeit zu COPD-Patienten mit einem MOLT-Phänotyp. „Cosas veredes, amigo Sancho“ oder „Du wirst Dinge sehen, mein Freund Sancho“.