5 Fehler, die zu falschen Blutdruckmessungen führen

Schwestern und Ärzte streiten sich oft über die Unterschiede zwischen arteriellen Leitungsmessungen und nicht-invasiven Blutdruckmessungen (NIBP) in der Manschette. Die überarbeiteten Richtlinien für das Management von Bluthochdruck haben die Grenzwerte für die Diagnose und Behandlung von Bluthochdruck erhöht, was zu weiteren Diskussionen und Kontroversen geführt hat.

Um die Blutdruckmessgeräte optimal zu nutzen, ist es hilfreich, einen Einblick in die Funktionsweise der Geräte und die möglichen Fehlerquellen zu haben, die die Messwerte beeinflussen können. Laden Sie sich ein Blatt mit diesen Tipps herunter, um sie zum schnellen Nachschlagen bei sich zu haben.

Die häufigsten Fehler beim Blutdruckmessen sind:

1. Verwendung einer Manschette mit falscher Größe
2. Falsche Positionierung des Patienten
3. Falsche Platzierung der Manschette
4. Normales Ablesevorurteil
5. Nicht korrektes Einbeziehen der elektronischen Geräte

Hier ist, was viele von uns falsch machen, und wie man einen Blutdruck misst:

Sie verwenden die falsch dimensionierte Manschette

Der häufigste Fehler bei der Verwendung von indirekten Blutdruckmessgeräten ist die Verwendung einer falsch dimensionierten Manschette. Eine zu große Blutdruckmanschette führt zu falsch niedrigen Messwerten, während eine zu kleine Manschette zu falsch hohen Messwerten führt.

Die American Heart Association veröffentlicht Richtlinien für die Blutdruckmessung. Sie empfehlen, dass die Länge und Breite der Blase (der aufblasbare Teil der Manschette) 80 Prozent bzw. 40 Prozent des Armumfangs betragen sollte. Die meisten Ärzte empfinden das Messen von Blasenlänge und Armumfang als zu zeitaufwendig und verzichten daher darauf.

Der praktischste Weg, eine Blutdruckmanschette schnell und richtig zu bemessen, besteht darin, eine Manschette zu wählen, die zwei Drittel des Abstands zwischen dem Ellenbogen und der Schulter Ihres Patienten abdeckt. Das Mitführen von mindestens drei Manschettengrößen (großer Erwachsener, normaler Erwachsener und Pädiatrie) wird der Mehrheit der erwachsenen Bevölkerung passen. Mehrere kleinere Größen werden benötigt, wenn Sie häufig pädiatrische Patienten behandeln.

Korotkoff-Geräusche sind die Geräusche, die durch ein Stethoskop während der Manschettenentlüftung zu hören sind. Sie treten in 5 Phasen auf:

• I – erste wahrnehmbare Geräusche, die dem Auftreten eines tastbaren Pulses entsprechen
• II – die Geräusche werden weicher, länger und können gelegentlich vorübergehend verschwinden
• III – Veränderung der Geräusche zu einer pochenden Qualität (am lautesten)
• IV – die Tonhöhe ändert sich und die Geräusche werden dumpf
• V – die Geräusche verschwinden

In ihren Richtlinien von 1967, empfahl die AHA, dass Kliniker den systolischen Blutdruck zu Beginn der Phase I und den diastolischen Blutdruck zu Beginn der Phase IV der Korotkoff-Töne aufzeichnen. In ihren Richtlinien von 1981 wurde die Empfehlung für den diastolischen Blutdruck auf den Beginn der Phase V geändert.

Sie haben den Körper Ihres Patienten falsch positioniert

Der zweithäufigste Fehler bei der Blutdruckmessung ist die falsche Position der Extremitäten. Um den Blutfluss in einer Extremität genau zu beurteilen, müssen die Einflüsse der Schwerkraft eliminiert werden.

Der Standardbezugspunkt für die Messung des Blutdrucks mit jeder Technik – ob direkt oder indirekt – befindet sich auf Höhe des Herzens. Bei Verwendung einer Manschette muss sich der Arm (oder das Bein), an dem die Manschette angelegt wird, in Höhe des Herzens befinden. Die Messung des Blutdrucks an einer Extremität, die oberhalb des Herzens positioniert ist, liefert einen falsch niedrigen Blutdruck, während falsch hohe Messwerte erhalten werden, wenn eine Extremität unterhalb des Herzens positioniert ist. Die Fehler können erheblich sein – typischerweise 2 mmHg für jeden Zentimeter, den die Extremität über oder unter Herzhöhe liegt.

Eine sitzende, aufrechte Position liefert den genauesten Blutdruck, solange der Arm, mit dem der Druck gemessen wird, an der Seite des Patienten bleibt. Auf der Seite liegende Patienten oder in anderen Positionen können Probleme für eine genaue Druckmessung bereiten. Um den Blutdruck bei einem auf der Seite liegenden Patienten korrekt zu messen, halten Sie die Extremität der Blutdruckmanschette auf mittlerer Herzhöhe, während Sie den Druck messen. Bei sitzenden Patienten ist darauf zu achten, dass der Arm an der Seite des Patienten verbleibt.

Arterielle Druckwandler unterliegen ähnlichen Ungenauigkeiten, wenn der Wandler nicht auf mittlerer Herzhöhe positioniert ist. Diese Position, die als phlebostatische Achse bezeichnet wird, befindet sich am Schnittpunkt des vierten Interkostalraums und der mittleren Brusthöhe (auf halbem Weg zwischen der vorderen und hinteren Brustfläche).

Beachten Sie, dass die mittlere Axillarlinie bei Patienten mit Kyphose oder COPD oft nicht auf mittlerer Brusthöhe liegt und daher nicht als Orientierungspunkt verwendet werden sollte. Eine falsche Nivellierung ist die Hauptfehlerquelle bei der direkten Druckmessung. Jeder Zoll, den der Schallkopf falsch nivelliert ist, verursacht einen Messfehler von 1,86 mmHg. Wenn der Messwert oberhalb der phlebostatischen Achse liegt, ist der gemeldete Wert niedriger als der tatsächliche Wert; wenn er unterhalb der phlebostatischen Achse liegt, ist der gemeldete Wert höher als der tatsächliche Wert.

Sie haben die Manschette falsch platziert

Der Standard für die Platzierung der Blutdruckmanschette ist der Oberarm mit einer Manschette auf der nackten Haut mit einem Stethoskop, das in der Ellenbogenfalte über der Arteria brachialis platziert wird.

Der Patient sollte sitzen, den Arm auf mittlerer Herzhöhe halten, die Beine nicht übereinander schlagen und nicht sprechen. Messungen können auch an anderen Stellen wie dem Handgelenk, den Fingern, den Füßen und den Waden vorgenommen werden, ergeben aber je nach Abstand zum Herzen unterschiedliche Messwerte.

Interessanterweise variiert der mittlere Druck zwischen der Aorta und den peripheren Arterien nur wenig, während der systolische Druck in den weiter entfernten Gefäßen ansteigt und der diastolische abfällt.

Das Kreuzen der Beine erhöht den systolischen Blutdruck um 2 bis 8 mm Hg. Etwa 20 Prozent der Bevölkerung haben Druckunterschiede von mehr als 10 mmHg zwischen dem rechten und linken Arm. In Fällen, in denen signifikante Unterschiede beobachtet werden, sollten Behandlungsentscheidungen auf der Grundlage des höheren der beiden Drücke getroffen werden.

Ihre Messwerte weisen ‚Vorurteile‘ auf‘

Vorurteile für normale Messwerte tragen wesentlich zu Ungenauigkeiten bei der Blutdruckmessung bei. Zweifellos wären Sie misstrauisch, wenn ein Sanitäterkollege bei drei Patienten hintereinander einen Blutdruck von 120/80 melden würde. Als Gewohnheitstiere erwarten Menschen, zu bestimmten Zeiten Geräusche zu hören, und wenn Fremdeinflüsse die Blutdruckmessung erschweren, besteht eine beträchtliche Tendenz, einen normalen Blutdruck zu „hören“.

Orthostatische Hypotonie ist definiert als ein Abfall des systolischen Blutdrucks von 20 mm Hg oder mehr oder ein diastolischer Blutdruckabfall von 10 mm Hg oder mehr, gemessen nach drei Minuten ruhigem Stehen.

Es gibt Umstände, unter denen eine Blutdruckmessung einfach nicht möglich ist. Viele Jahre lang lehrten die Trauma-Reanimationsrichtlinien, dass grobe Schätzungen des systolischen Blutdrucks (SBP) durch die Beurteilung der Pulse gemacht werden konnten. Es wurde angenommen, dass das Vorhandensein eines Radialpulses mit einem SBP von mindestens 80 mm Hg korreliert, ein Femoralpuls mit einem SBP von mindestens 70 und ein tastbarer Karotispuls mit einem SBP über 60. In den letzten Jahren haben Studien aus der Gefäßchirurgie und der Traumatologie gezeigt, dass diese Methode den tatsächlichen Blutdruck schlecht vorhersagen kann.

Rauschen ist ein Faktor, der die Blutdruckmessung ebenfalls stören kann. Viele ALS-Geräte verfügen über Doppler-Einheiten, die den Blutfluss mit Ultraschallwellen messen. Dopplergeräte verstärken den Schall und sind in Umgebungen mit hohem Geräuschpegel nützlich.

Der Blutdruck durch Abtasten oder Ermitteln des systolischen Wertes durch Abtasten eines distalen Pulses bei entleerter Blutdruckmanschette liegt im Allgemeinen innerhalb von 10 – 20 mmHg eines auskultierten Wertes. Die Wellenform eines Pulsoximeters kann auch zur Messung des Blutrückflusses beim Ablassen der Blutdruckmanschette verwendet werden und ist genauso genau wie die durch Palpation ermittelten Drücke.

Bei Patienten mit Kreislaufunterstützungsgeräten, die einen nicht-pulsierenden Fluss erzeugen, wie z. B. linksventrikuläre Unterstützungsgeräte (LVADs), ist die einzige indirekte Möglichkeit der Flussmessung die Verwendung eines Dopplers.

Die Rückkehr der Flusssignale über die Arteria brachialis während der Deflation einer Blutdruckmanschette bei einem LVAD-Patienten bedeutet den mittleren arteriellen Druck (MAP). Während ein normaler MAP bei Erwachsenen zwischen 70 und 105 mmHg liegt, funktionieren LVADs bei höherer Nachlast nicht optimal, so dass ein mittlerer Druck von weniger als 90 oft wünschenswert ist.

Bekleidung, Patientenzugang und Manschettengröße sind Hindernisse, die häufig die konventionelle Blutdruckmessung beeinträchtigen. Ziehen Sie alternative Stellen in Erwägung, wie z. B. das Anlegen der Blutdruckmanschette am Unterarm des Patienten oberhalb des Handgelenks, während Sie die Arteria radialis auskultieren oder abtasten. Dies ist vor allem bei bariatrischen Patienten nützlich, wenn keine Manschette in geeigneter Größe für den Oberarm verfügbar ist. Der Ober- oder Unterschenkel kann in ähnlicher Weise verwendet werden (in Verbindung mit einem Pulspunkt distal der Manschette).

Alle diese Stellen werden routinemäßig zur Überwachung des Blutdrucks in Krankenhäusern verwendet und liefern in der Regel Ergebnisse, die sich nur geringfügig von den traditionellen Messungen am Oberarm unterscheiden.

Sie berücksichtigen elektronische Geräte nicht richtig

Elektronische Blutdruckgeräte, die auch als nicht-invasive Blutdruckgeräte (NIBP) bezeichnet werden, messen die Druckveränderungen in der Manschette, die durch das Blut verursacht werden, das durch die Extremität der Blutdruckmanschette fließt. Sensoren schätzen den mittleren arteriellen Druck (MAP) und die Pulsfrequenz des Patienten. Die Software im Gerät verwendet diese beiden Werte, um den systolischen und diastolischen Blutdruck zu berechnen.

Um die Genauigkeit elektronischer Geräte zu gewährleisten, ist es wichtig, den angezeigten Puls mit dem tatsächlichen Patientenpuls zu überprüfen. Differenzen von mehr als 10 Prozent verändern die Berechnungen des Geräts erheblich und führen zu falschen systolischen und diastolischen Werten auf dem Display.

Da der MAP der einzige Druck ist, der von einem NIBP tatsächlich gemessen wird, und da der MAP im Körper nur wenig variiert, ist es sinnvoll, diesen Wert für Behandlungsentscheidungen zu verwenden.

Ein normaler MAP bei Erwachsenen liegt zwischen 70 und 105 mmHg. Als das Organ, das am empfindlichsten auf Druck reagiert, benötigen die Nieren typischerweise einen MAP von über 60, um am Leben zu bleiben, und erleiden irreversible Schäden, wenn dieser Wert bei den meisten Erwachsenen nach 20 Minuten unterschritten wird. Da die individuellen Anforderungen variieren, betrachten die meisten Kliniker einen MAP von 70 als vernünftige Untergrenze für ihre erwachsenen Patienten.

Der vermehrte Einsatz von NIBP-Geräten und die Erkenntnis, dass deren angezeigte systolische und diastolische Werte berechnet werden, während nur der Mittelwert tatsächlich gemessen wird, haben dazu geführt, dass Kliniker den MAPs viel mehr Aufmerksamkeit schenken als in der Vergangenheit. Viele fortschrittliche Krankenhäuser und prähospitale BLS- und ALS-Protokolle haben damit begonnen, MAPs anstelle von systolischen Blutdruckwerten zu behandeln.

Schließlich, und besonders in der Intensivtransportumgebung, werden die Anbieter auf Patienten mit signifikanten Abweichungen zwischen NIBP (indirekt) und arteriellen (direkt) gemessenen Blutdruckwerten treffen.

In der Vergangenheit haben sich die Anbieter je nach Zustand des Patienten für ein Messgerät und gegen ein anderes entschieden, oft ohne klare Begründung, außer dem Glauben, dass das gewählte Gerät genauere Blutdruckinformationen liefert.

Im Jahr 2013 veröffentlichte eine Gruppe von ICU-Forschern eine Analyse von 27.022 gleichzeitigen A-Linien- und NIBP-Messungen, die bei 852 Patienten durchgeführt wurden. Beim Vergleich der A-Linien- und NIBP-Messungen konnten die Forscher feststellen, dass bei hypotensiven Zuständen der NIBP den systolischen Blutdruck im Vergleich zur arteriellen Linie deutlich überschätzte, und dieser Unterschied nahm zu, je hypotensiver die Patienten wurden.

Zur gleichen Zeit korrelierten die mittleren arteriellen Drücke (MAPs) zwischen den A-Linien- und NIBP-Geräten konsistent, unabhängig vom Druck. Die Autoren schlugen vor, dass der MAP der genaueste Wert zur Trendbestimmung und Behandlung ist, unabhängig davon, ob der Blutdruck mit einer arteriellen Leitung oder einem NIBP gemessen wird. Darüber hinaus stellten die Autoren fest, dass ein MAP unter 60 mmHg durchgängig sowohl mit AKI als auch mit erhöhter Mortalität assoziiert war.

Seit 1930 ist die Blutdruckmessung ein weithin akzeptiertes Instrument zur kardiovaskulären Beurteilung. Selbst unter den oft ungünstigen Bedingungen, die in der Prähospital- oder Transportumgebung anzutreffen sind, können Leistungserbringer den Blutdruck genau messen, wenn sie die Prinzipien des Blutflusses und häufige Fehlerquellen im Messprozess verstehen.

Tipps zur Blutdruckbeurteilung

Lesen Sie weiter über die Blutdruckbeurteilung, indem Sie lesen, wie Sie NIBP- und Auskultationsfehler abmildern, indem Sie die Plethysmographie-Wellenform auf Ihrem Pulsoximeter beobachten und den mittleren arteriellen Druck notieren.

Lesen Sie weiter: Lernen Sie, wie man einen MAP liest.

1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. (Verfügbar unter: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497)

2. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. AHA Scientific Statement: Empfehlungen zur Blutdruckmessung beim Menschen und bei Versuchstieren, Teil 1: Blutdruckmessung beim Menschen. Hypertension. 2005; 45: 142-161. (Verfügbar unter: https://hyper.ahajournals.org/content/45/1/142.full)

3. Deakin CD, Low JL. Accuracy of the advanced trauma life support guidelines for predicting systolic blood pressure using carotid, femoral, and radial pulses: observational study. BMJ. 2000; 321(7262): 673-674. (Verfügbar unter: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC27481/)

4. Lehman LH, Saeed M, Talmor D, Mark R, Malhotra A. Methods of blood pressure measurement in the ICU. Crit Care Med. 2013;41:34-40.

Dieser Artikel, ursprünglich veröffentlicht am 9. April 2014, wurde aktualisiert.