A Comparative Study of Bolus Dose of Hypertonic Saline, Mannitol, and Mannitol Plus Glycerol Combination in Patients with Severe Traumatic Brain Injury

Hintergrund: In dieser prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie wurde die Wirksamkeit einer äquiosmolaren und isovolumetrischen Dosis von 3%iger hypertoner Kochsalzlösung, 20%igem Mannitol und einer Kombination aus 10%igem Mannitol und 10%igem Glycerol bei der Senkung des erhöhten intrakraniellen Drucks (ICP) bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma (TBI) verglichen.

Methoden: Insgesamt 120 Patienten mit schwerem TBI mit erhöhtem ICP wurden randomisiert, um eine äquiosmolare und isovolumetrische Dosis von 3% hypertoner Kochsalzlösung, 20% Mannitol und 10% Mannitol plus 10% Glycerol-Kombination mit einer definierten Infusionsrate zu erhalten, die gestoppt wurde, wenn der ICP <15 mm Hg betrug.

Ergebnisse: Insgesamt wurden 120 Patienten mit schwerem TBI (im Alter von >18 Jahren, Glasgow Coma Scale ≤8 und mit anhaltend erhöhtem ICP von >20 mm Hg für mehr als 5 Minuten) in die Studie randomisiert. Alle Daten wurden als Mittelwert (Minimum-Maximum) dargestellt. Ein Einweg-Varianzanalyse-Test wurde verwendet, um den Effekt über die Behandlungsgruppe hinweg zu analysieren, und Tukey’s Methode wurde für multiple Vergleiche verwendet. Ein gepaarter t-Test wurde verwendet, um die Wirkung der Medikamente innerhalb jeder Gruppe zu analysieren. Alle 3 Medikamente verringerten den ICP unter 15 mm Hg (P < 0,0001). Die maximale Änderung des ICP trat nach einer Bolusdosis von 3%iger hypertoner Kochsalzlösung auf, gefolgt von einer Kombination aus 10% Mannitol und 10% Glycerin und dann 20% Mannitol (60% vs. 57% bzw. 55%). Der mittlere arterielle Druck und der zerebrale Perfusionsdruck waren nach der Bolusdosis der Studienmedikamente erhöht. Maximale Änderungen traten nach der Infusion von 3%iger hypertoner Kochsalzlösung auf, gefolgt von der Kombination aus 10% Mannitol plus 10% Glycerin und 20% Mannitol (P < 0,0349 bzw. <0,0013). Es wurde keine statistisch signifikante Veränderung des Hämatokritwertes nach der Bolusdosis eines der Studienmedikamente festgestellt. Das Serumnatrium und die Osmolarität waren nach der Bolusdosis der Studienmedikamente signifikant erhöht. Maximale Veränderungen des Serumnatriums und der Osmolarität traten nach der Bolusdosis von 3%iger hypertoner Kochsalzlösung auf. Die mittlere Dosis, die erforderlich war, um den ICP unter 15 mm Hg zu senken, betrug für 3%ige hypertonische Kochsalzlösung: 1,4 ml/kg, für 10%iges Mannitol plus 10%iges Glycerin: 1,7 ml/kg und für 20%iges Mannitol: 2,0 ml/kg. Die mittlere Zeit, die benötigt wurde, um den ICP unter 15 mm Hg zu senken, betrug für 3%ige hypertone Kochsalzlösung 16 Minuten, für 10%iges Mannitol plus 10%iges Glyzerin 19 Minuten und für 20%iges Mannitol 23 Minuten. Die maximale Veränderung der Glasgow Coma Scale trat nach der Bolusdosis von 3% hypertoner Kochsalzlösung auf, gefolgt von der Kombination 10% Mannitol plus 10% Glycerin und dann 20% Mannitol.

Schlussfolgerungen: Alle 3 osmotischen Präparate zeigen eine vergleichbare Wirksamkeit bei der Reduktion des ICP, wenn eine ähnliche osmotische Belastung verabreicht wird, aber 3% hypertone Kochsalzlösung schien effektiver zu sein, gefolgt von 10% Mannitol plus 10% Glycerol-Kombination und 20% Mannitol. Eine Dosis von 1,4 mL/kg kann als initiale Bolusdosis für 3%ige hypertone Kochsalzlösung empfohlen werden. Hypertone Kochsalzlösung kann zur Behandlung von Patienten mit Hypovolämie, Hyponatriämie oder Nierenversagen vor der Behandlung empfohlen werden. Es gibt keinen eindeutigen Vorteil im Vergleich zu 20% Mannitol in Bezug auf das neurologische Ergebnis, auch wenn es einen kleinen positiven Trend für die Kombination aus 3% hypertoner Kochsalzlösung und 10% Mannitol plus 10% Glycerin gibt.