Akuter Myokardinfarkt: frühe Behandlung

Zusammenfassung
Akuter Myokardinfarkt ist eine häufige Todesursache. Die meisten Todesfälle sind auf Kammerflimmern zurückzuführen, das bald nach dem Einsetzen der Ischämie auftritt. Sobald der Patient das Krankenhaus erreicht, besteht das Hauptziel der Behandlung darin, die Größe des Infarkts zu verringern. Eine fibrinolytische Therapie mit Streptokinase oder Gewebeplasminogenaktivator (tPA) stellt die koronare Durchgängigkeit wieder her und reduziert die Sterblichkeit signifikant. Aspirin ist obligatorisch, es sei denn, es bestehen absolute Kontraindikationen für seine Verwendung. Heparin ist optional mit Streptokinase, aber notwendig mit tPA. ACE-Hemmer und intravenöse Betablocker sind beim akuten Myokardinfarkt von Vorteil, und intravenöses Glyceryltrinitrat spielt wahrscheinlich eine Rolle. Kalziumkanalblocker und Magnesium sollten nicht routinemäßig eingesetzt werden.

Einführung
Myokardinfarkt ist eine der häufigsten Todesursachen in Australien. Die Mehrheit der Patienten, die sterben, entwickeln Kammerflimmern, bevor sie medizinische Hilfe erhalten können.

Das bedeutet, dass die wichtigste Maßnahme zur Reduzierung der Todesfälle darin besteht, die Menschen über die Symptome und Anzeichen eines akuten Myokardinfarkts aufzuklären. Die Patienten müssen so schnell wie möglich in die Nähe eines Defibrillators kommen. Sobald der Patient in einer Situation ist, in der der plötzliche Tod verhindert werden kann, geht es darum, die Größe des Myokardinfarkts zu reduzieren, und dabei spielt die medikamentöse Therapie eine wichtige Rolle.

Ätiologie
Der akute Myokardinfarkt wird durch den vollständigen Verschluss einer Koronararterie mit einem Thrombus verursacht. Der Thrombus entsteht an der Stelle einer gerissenen Plaque, die ihren inneren Kern freilegt und so die Thrombusbildung fördert.

Ziel der Behandlung
Eine frühe Behandlung zielt darauf ab, das Ausmaß der Myokardschädigung zu reduzieren. Da das Myokard durch eine verminderte Sauerstoffversorgung aufgrund der verschlossenen Koronararterie geschädigt wird, kann die Infarktgröße auf zwei Arten reduziert werden:

• Auflösung des Thrombus zur Wiederherstellung des koronaren Blutflusses
• Verringerung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs

Wiederherstellung des Flusses
Dies ist zum Hauptziel der Behandlung geworden, da es die Sterblichkeit deutlich reduziert.1,2 Die Wiederherstellung des Flusses erfolgt normalerweise durch medikamentöse Therapie – Fibrinolytika (z. B. Streptokinase, Gewebeplasminogenaktivator), Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. Aspirin) und Antithrombine (z. B. Heparin). In jüngster Zeit wird die Koronarangioplastie (PTCA) eingesetzt, um den Fluss mechanisch wiederherzustellen.

Die Geschwindigkeit, mit der der Fluss wiederhergestellt wird, ist wichtig. Mit jeder Stunde Verzögerung nimmt die Wirkung der Therapie ab und die Sterblichkeit steigt an.

Die Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs
Der Nutzen einer Therapie, die auf die Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs abzielt, ist deutlich geringer als der Nutzen der Wiederherstellung des Flusses. Eine Verringerung des Sauerstoffverbrauchs wird durch die Senkung der Herzfrequenz, des Blutdrucks und des Herzfüllungsdrucks erreicht. Betablocker, Glyceryltrinitrat und möglicherweise ACE-Hemmer wirken auf diese Weise.

Erstbehandlung

Aspirin
Alle Patienten mit Verdacht auf einen Myokardinfarkt sollten Aspirin erhalten. Es ist ein starker Thrombozytenaggregationshemmer mit schneller Wirkung, der die Sterblichkeit um 20 % reduziert.2 Aspirin, 150-300 mg, sollte so früh wie möglich geschluckt werden. Hausärzte sollten Aspirin geben oder dem Patienten raten, Aspirin zu nehmen, wenn sie von einem Patienten gerufen werden, der möglicherweise einen Herzinfarkt hat. Es ist nicht nötig, auf ein Elektrokardiogramm (EKG) zu warten. Wenn der Patient nicht bereits Aspirin genommen hat, sollte es im Krankenwagen oder in der Notaufnahme verabreicht werden.

Fibrinolytische Therapie
Die Hauptstütze der Behandlung ist die fibrinolytische Therapie. Diese wird gegeben, um den Thrombus in der Arterie aufzulösen und den Fluss wiederherzustellen. Es gibt zwei fibrinolytische Medikamente, die in Australien häufig verwendet werden – Streptokinase und Gewebeplasminogenaktivator (tPA).

Die fibrinolytische Therapie sollte allen Patienten mit entsprechender Indikation und ohne Kontraindikationen verabreicht werden (Tabelle 1).

Die Indikationen für eine fibrinolytische Therapie sind Symptome einer Myokardischämie von weniger als 12 Stunden Dauer mit EKG-Veränderungen wie ST-Hebung oder Linksschenkelblock. Bei Patienten ohne diese EKG-Veränderungen sollte keine fibrinolytische Therapie durchgeführt werden.3

Tabelle 1
Indikationen und Kontraindikationen für eine fibrinolytische Therapie Indikationen

• innerhalb von 12 Stunden nach Auftreten von Brustschmerzen, die mindestens 30 Minuten andauern

• EKG-Veränderungen von ST-Hebung von mindestens 1 mm in zwei oder mehr zusammenhängenden Ableitungen, oder Linksschenkelblock

Kontraindikationen

• Zerebrales Ereignis innerhalb von 6 Monaten

• Schweres Trauma einschließlich Operation innerhalb von 1 Monat

• blutendes peptisches Ulkus innerhalb von 2 Monaten

• unkontrollierter Bluthochdruck

• nicht komprimierbarekomprimierbare Gefäßpunktion

Die Sorge bei der fibrinolytischen Therapie sind Blutungen. Die am meisten gefürchtete Form der Blutung ist die intrazerebrale Blutung, die meist tödlich verläuft. Daher sollten Patienten mit Kontraindikationen (Tabelle 1) für eine akute PTCA in Betracht gezogen werden. Eine unkontrollierte Hypertonie ist eine relative Kontraindikation und es sollte versucht werden, den Blutdruck unter 175 mmHg systolisch und 100 mmHg diastolisch zu senken. Eine Vorgeschichte eines Ulcus oder eine kürzliche kardiopulmonale Reanimation ist keine absolute Kontraindikation.

Streptokinase
Streptokinase bewirkt eine generalisierte systemische Fibrinolyse und ist das in Australien am häufigsten verwendete Medikament. Obwohl es die Sterblichkeitsrate um 25 %1,2 senkt, wird nur bei etwa 30 % der Patienten der Koronarfluss innerhalb von 90 Minuten nach der Behandlung wieder normalisiert. Dies erhöht sich auf über 50% innerhalb von 3 Stunden und auf bis zu 80% innerhalb von 5-7 Tagen.4

Eine intravenöse Infusion von 1,5 Millionen Einheiten wird über 30-60 Minuten verabreicht. Die meisten Patienten entwickeln eine Hypotonie, wenn Streptokinase schnell verabreicht wird, aber dies ist normalerweise leicht zu überwinden, indem die Infusion verlangsamt und Flüssigkeit gegeben wird.

Streptokinase wird von Streptokokken abgeleitet und erzeugt eine Antikörperreaktion. Diese Antikörper treten nach 2-3 Tagen auf und bleiben für einige Jahre bestehen. Das Vorhandensein von Antikörpern verringert die Wirksamkeit nachfolgender Dosen von Streptokinase und erhöht das Potenzial für Anaphylaxie. Der derzeitige Konsens ist, dass Streptokinase nur einmal pro Patient verwendet werden sollte.5 Alle Patienten sollten über die Behandlung mit Streptokinase informiert werden und idealerweise eine Karte oder eine andere Form der Aufzeichnung erhalten, damit diese Informationen bei einem weiteren Infarkt verfügbar sind.

Tissue Plasminogen Aktivator (tPA)
Da tPA spezifisch an Thromben bindet, bewirkt es eine lokale Fibrinolyse. Es hat nicht die gleichen systemischen Wirkungen wie Streptokinase.

Die Auflösung des Gerinnsels erfolgt mit tPA schneller als mit Streptokinase, so dass die Durchgängigkeit nach 90 Minuten bei 55 % der Patienten wiederhergestellt ist.4 Nach 3 Stunden und 5-7 Tagen gibt es jedoch keinen wesentlichen Unterschied in der Durchgängigkeit bei Patienten, die mit Streptokinase oder tPA behandelt werden. Diese verbesserte frühe Durchgängigkeit führt zu einer leicht verbesserten Mortalität (6,3 % tPA versus 7,1 % Streptokinase).6

Im Vergleich zu Streptokinase scheint tPA mehr Blutungen zu verursachen und führt insbesondere zu einer höheren Inzidenz von zerebralen Blutungen. Es gibt 2-3 zusätzliche Schlaganfälle pro 1000 behandelte Patienten und einer dieser Patienten stirbt an seinem Schlaganfall. Daher ist bei Patienten mit Schlaganfallrisiko, älteren Menschen und Patienten mit Bluthochdruck Vorsicht geboten.

Trotz des erhöhten Schlaganfallrisikos ist der klinische Netto-Nutzen mit tPA in fast allen Untergruppen von Patienten größer. Für jede 1000 Patienten, die mit tPA behandelt werden, gibt es 10 zusätzliche Überlebende zu den Kosten eines Patienten, der mit einer Behinderung durch einen Schlaganfall überlebt.

tPA wird wegen seiner Kosten – etwa $1900 im Vergleich zu $150 für Streptokinase – nicht bei allen Patienten eingesetzt. Der aktuelle Konsens in Australien ist, dass tPA bei

• Patienten eingesetzt werden sollte, die zuvor Streptokinase erhalten haben
• Patienten im Alter von unter 75 Jahren mit großen Myokardinfarkten, die innerhalb von 4 Stunden nach Auftreten der Symptome eintreffen.5

Das Behandlungsschema ist in Tabelle 2 dargestellt.

Tabelle 2 tPA-Schema
Bolus	Erhaltung
15 mg	0.75 mg/kg über 30 Minuten (nicht mehr als 50 mg), dann 0,5 mg/kg über 60 Minuten (nicht mehr als 35 mg)

Heparin
Heparin ist ein Antithrombinmittel. Es wurde mit beiden fibrinolytischen Medikamenten eingesetzt und sowohl subkutan als auch intravenös verabreicht.

Heparin und Streptokinase
Es gibt eine Kontroverse über die routinemäßige Verwendung von Heparin mit Streptokinase. Es gibt keinen offensichtlichen Nutzen für die Mortalität von subkutanem gegenüber keinem Heparin7 und keinen Nutzen von intravenösem gegenüber subkutanem Heparin.6 Ebenso scheint die routinemäßige Gabe von intravenösem oder subkutanem Heparin nicht zu schaden. Der Verzicht auf die routinemäßige Gabe von Heparin hat den Vorteil, dass Gerinnungsuntersuchungen nicht erforderlich sind, was insbesondere in kleineren Krankenhäusern ohne 24-Stunden-Laboreinrichtungen von Vorteil sein kann. Dennoch kann Heparin aus klinischen Gründen erforderlich sein, z. B. bei großen Infarkten, anhaltender Ischämie.

Intravenöses Heparin wird als Bolus mit 5000 Einheiten verabreicht, gefolgt von 1000 Einheiten pro Stunde intravenös, angepasst nach 24 Stunden entsprechend der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT). (APTT-Messungen sind in den ersten 24 Stunden wenig hilfreich, da Streptokinase auch die APTT erhöht.)

Heparin und tPA
Zurzeit wird angenommen, dass Heparin zusammen mit tPA gegeben werden sollte. Das Standardschema ist ein initialer Bolus von 5000 Einheiten, gefolgt von einer Infusion von 1000 Einheiten pro Stunde, die nach 6 Stunden an die APTT angepasst wird.

ACE-Hemmer
ACE-Hemmer reduzieren die Sterblichkeit des Myokardinfarkts und dieser Vorteil wird innerhalb der ersten 30 Tage gesehen. Fragen in Bezug auf den Einsatz von ACE-Hemmern sind:

• Ob sie allen Patienten gegeben werden sollten oder nur denen mit großen Infarkten
• Wann sie gegeben werden sollten

Die meisten australischen Kardiologen geben ACE-Hemmer nur Patienten mit großen Infarkten und solchen mit klinischen Anzeichen einer linksventrikulären Insuffizienz. Captopril 6,25 mg oder äquivalente niedrige Dosen eines anderen ACE-Hemmers sollten als erste Dosis verwendet werden und, wenn sie vertragen werden, sollte die Dosis auf mindestens 25 mg Captopril zweimal täglich oder die äquivalente Dosis der Alternativen erhöht werden. Der aktuelle Konsens ist, dass sie so früh wie möglich gegeben werden sollten, wenn der Patient hämodynamisch stabil ist.

Betablocker
Intravenöse Betablocker wie Atenolol, Metoprolol und Timolol reduzieren das Auftreten von Arrhythmien, die Infarktgröße und die Mortalität. Da die Wirkung relativ gering ist, werden sie nicht häufig eingesetzt.

Betablocker können gegeben werden, wenn der Patient hämodynamisch stabil ist mit einer Herzfrequenz über 50 Schlägen pro Minute und einem systolischen Blutdruck über 100 mmHg.

Das Standardschema ist Atenolol 5 mg intravenös über 5 Minuten, gefolgt von weiteren 5 mg 10 Minuten später. Mit der oralen Betablockade wird 30 Minuten später begonnen. Viele Zentren verwenden nur eine orale Betablockade (Atenolol 50 mg, Metoprolol 50 mg), die so schnell wie möglich nach der Aufnahme begonnen wird.

Viele der Daten zu Betablockern wurden vor dem weit verbreiteten Einsatz der thrombolytischen Therapie gewonnen. Es ist wahrscheinlich, dass die relative Verbesserung des Ergebnisses bei Patienten, die mit Thrombolyse behandelt werden, gleich wäre, aber es ist möglich, dass das absolute Ausmaß des Nutzens reduziert wäre.

Glyceryltrinitrat
Intravenöses Glyceryltrinitrat reduziert die Vor- und Nachlast und kann helfen, die Koronargefäße offen zu halten. In kleinen Studien reduzierte intravenöses Glyceryltrinitrat über 24 Stunden die Sterblichkeit, dies wurde jedoch nicht durch große Studien bestätigt. Intravenöses Glyceryltrinitrat kann routinemäßig oder nur bei anhaltenden Brustschmerzen oder linksventrikulärer Insuffizienz eingesetzt werden (die Standarddosis beträgt 5 Mikrogramm/Minute und kann in Abhängigkeit vom Blutdruck titriert werden).

Orale Nitrate sollten nicht routinemäßig eingesetzt werden, da sie keinen Nutzen haben.

Andere Medikamente
Die Behandlung mit einem Kalziumkanalblocker oder Magnesium sollte bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt nicht routinemäßig eingesetzt werden, da sie sich in Studien nicht als vorteilhaft erwiesen haben.

Schmerzlinderung ist wichtig und sollte bei der Verabreichung der thrombolytischen Therapie oder anderer Medikamente nicht vergessen werden. Intravenöses Morphin, langsam titriert, beginnend mit 2,5 mg, bis eine adäquate Schmerzlinderung erreicht ist, ist das am besten geeignete Medikament. Eine intramuskuläre Injektion sollte vermieden werden. Es wird angenommen, dass eine Sauerstofftherapie von Vorteil ist, obwohl es keine Studien gibt, die dies bestätigen.

Zusammenfassung
Die frühe Behandlung des akuten Myokardinfarkts besteht darin, sicherzustellen, dass der Patient sich in einer Umgebung befindet, in der eine Defibrillation möglich ist, und dann die Größe des potenziellen Infarkts durch Wiedereröffnung der verschlossenen Koronararterie zu reduzieren. Aspirin sollte außerhalb des Krankenhauses verabreicht werden und eine fibrinolytische Therapie sollte so schnell wie möglich erfolgen, nachdem die Diagnose durch das EKG bestätigt wurde.

Dr. Aylward ist der nationale Koordinator für die GUSTO-Gruppe in Australien.