Allergische Laryngitis: chronische Laryngitis und allergische Sensibilisierung | Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

Allergische Entzündungen können sowohl die oberen als auch die unteren Atemwege betreffen1 und allergische Erkrankungen können einen erheblichen negativen Einfluss auf die Lebensqualität und die Produktivität des Einzelnen haben.2-4 Allergische Rhinitis betrifft mindestens 20 % der amerikanischen Bevölkerung5 und die Prävalenzraten nehmen zu. Die Beziehung zwischen entzündlichen Erkrankungen der oberen und unteren Atemwege wird zunehmend erkannt und wurde als einheitlicher Atemweg beschrieben.1,6 Das Konzept des einheitlichen Atemwegs wird als eine entzündliche Veränderung in einem Teil der Atemwege beschrieben, die entzündliche Reaktionen in anderen Segmenten der Atemwege hervorruft.1,6,7 Obwohl der einheitliche Atemweg gut untersucht und beschrieben ist, ist die Beziehung zwischen allergischer Erkrankung und Kehlkopfsymptomen und die Rolle der Allergie bei chronischer Laryngitis noch immer schlecht beschrieben und umstritten.8 Neuere Studien haben vorgeschlagen, dass eine Allergie Dysphonie durch direkte Entzündung, Schleimtransport durch den oberen oder unteren Atemwegskehlkopf und kompensatorische Verhaltensweisen wie Husten, die ein Kehlkopfödem verursachen, verursachen kann.9

Die Kehlkopfsymptome, die aus einer allergischen Laryngitis resultieren, sind nicht spezifisch und umfassen Heiserkeit, Räuspern, Husten und Globusgefühl.3 Obwohl keine spezifischen laryngoskopischen Anzeichen für eine allergische Laryngitis pathognomonisch sind, gehören zu den Befunden, die mit einer allergischen Laryngitis assoziiert sind, dichter endolaryngealer Schleim, Hyperämie und Stimmlippenödem.10 Diese Anzeichen und Symptome treten auch häufig bei Patienten mit laryngopharyngealem Reflux (LPR) auf, weshalb in einigen Studien die Möglichkeit diskutiert wird, dass eine allergische Laryngitis als LPR fehldiagnostiziert wird.10-13

Individuen mit allergischer Rhinitis haben eine höhere Prävalenz von Dysphonie als nicht-allergische Individuen.9,14,15 Sänger mit stimmlichen Symptomen haben mit 15-25% höherer Wahrscheinlichkeit eine allergische Rhinitis als solche ohne stimmliche Symptome.16 Simberg et al.17 untersuchten College-Studenten mit und ohne Allergie und fanden heraus, dass Studenten mit Allergie signifikant mehr stimmliche Symptome berichteten als solche ohne Allergie. Die Diagnose einer allergischen Laryngitis kann schwierig sein. Die Symptome der allergischen Laryngitis sind nicht spezifisch, es besteht die Möglichkeit, dass die allergische Laryngitis mit LPR oder Asthma koexistiert, wobei die Auswirkungen von Husten, erhöhter Schleimviskosität und die Verwendung von pulmonalen inhalativen Medikamenten alle eine Rolle bei der Schwierigkeit der Isolierung der allergischen Laryngitis spielen können.18 Trotz der vermuteten Rolle der allergischen Entzündung bei der Entstehung der chronischen Laryngitis ist der Begriff „allergische Laryngitis“ immer noch umstritten.

Welche Rolle spielt der Kehlkopf im einheitlichen Atemweg? Nach Krouse6 funktionieren die Atemwege von der Eustachischen Röhre über die Nasennebenhöhlen bis zu den distalen Bronchiolen als eine einheitliche und miteinander verbundene Einheit. Der Kehlkopf befindet sich zwischen den oberen und unteren Atemwegen, der Schleim gelangt durch den Kehlkopf absteigend in die oberen Atemwege oder aufsteigend in die unteren Atemwege. Die Schleimhaut des Kehlkopfes ähnelt der des restlichen Atmungsbaumes und daher wäre es schwierig, eine allergische Entzündung der oberen und unteren Atemwege anzunehmen, die den Kehlkopf verschont.

Allergische Laryngitis resultiert aus der Exposition gegenüber einem inhalierten Allergen, verursacht Symptome wie Husten und Dysphonie und entsteht wahrscheinlich durch 3 Mechanismen6,19: (1) eine lokale Entzündung des Kehlkopfs, der Nase oder der Nasennebenhöhlen erzeugt eine Hochregulierung von Entzündungsmediatoren, die durch den Blutkreislauf wandern und die lokale Schleimproduktion erhöhen, (2) der Transport von Schleim durch den Kehlkopf und (3) ein Ödem der Schleimhaut, das durch kompensatorische Mechanismen wie Räuspern und Husten entsteht. Nach dem Konzept eines einheitlichen Atemwegs wäre die allergische Laryngitis das Ergebnis einer systemischen Ausbreitung der lokalen Entzündung, die den gesamten Atemtrakt betrifft.19,20

Klinische Symptome der allergischen Laryngitis umfassen häufige Symptome jeder chronischen Laryngitis wie Husten, Räuspern, Fremdkörpergefühl, übermäßiger Schleim im Kehlkopf, postnasale Drainage und gelegentliche Dysphonie. Diese Symptome sind nicht spezifisch und treten häufig bei Patienten mit LPR auf, was häufig zur Fehldiagnose einer allergischen Laryngitis wie LPR führt.10,18 Diese Symptome treten auch bei Patienten mit akuten Infektionen der oberen Atemwege und bei chronischer, nicht-allergischer Rhinosinusitis auf.

Die meisten Patienten mit Stimmstörungen infolge einer chronischen Laryngitis weisen verschiedene Symptome auf, die bei unterschiedlichen Entzündungszuständen auftreten, was es zu einer Herausforderung macht, die Ursache der Symptome zu definieren, da mehr als eine Ursache nebeneinander bestehen kann.18 Asthma und seine Behandlung können Dysphonie verursachen, und die Einnahme von Medikamenten, die Trockenheit verursachen, wie Antihistaminika, abschwellende Mittel und Lungeninhalatoren, können alle laryngeale Symptome verursachen.9 Die Symptome der allergischen Laryngitis sind daher unspezifisch und umfassen Heiserkeit, Räuspern, Globusgefühl, übermäßigen Schleim, Halsschmerzen und das Gefühl eines postnasalen Tropfens. Wie bereits erwähnt, sind diese Symptome auch bei anderen entzündlichen Erkrankungen anzutreffen und neuere Studien haben die Möglichkeit einer Überdiagnose der LPR und einer Unterdiagnose der allergischen Laryngitis diskutiert.8,10,11,13

Trotz einiger Kontroversen bezüglich der RFL, die als retrograder Fluss von Mageninhalt in den Larynx und Pharynx definiert ist, der mit Geweben des oberen Aero-Digestionstrakts in Kontakt kommt,21 gelten die 24-Stunden-pH-Überwachung mit zwei Sonden und die intraluminale Mehrkanal-Impedanz und Manometrie als Goldstandard in der Diagnose von Reflux und LPR. Diese Tests werden jedoch wegen der Unannehmlichkeiten für den Patienten und der Kosten nicht routinemäßig eingesetzt.21,22 Häufiger wird die Diagnose auf der Grundlage klinischer Symptome, die auf Reflux hindeuten, dem Ansprechen auf eine empirische Verhaltens- und Medikamentenbehandlung und endoskopischen Befunden von Schleimhautveränderungen gestellt.23

Belafsky et al.24 entwickelten einen patientenbasierten Fragebogen zur Bewertung der mit LPR verbundenen Symptome, den Reflux Symptom Index (RSI), sowie eine Skala zur Bewertung der Befunde der Laryngoskopie zur Vorhersage des Vorliegens von LPR, den Reflux Finding Score.25 Aufgrund der Subjektivität der Ergebnisse dieser Bewertungen, der geringen Spezifität und der Inter-Rater-Reliabilität werden diese Skalen in der klinischen Praxis nicht routinemäßig eingesetzt.18,26,27 In der Studie von Erdem et al.,10 fanden sie eine hohe Inter-Rater-Reliabilität für dicken Kehlkopfschleim als Allergieprädiktor.

Brook et al.8 zeigten eine hohe Positivität im In-vitro-Allergietest bei Patienten mit chronischen Laryngitis-Symptomen, ähnlich wie bei Patienten mit Rhinitis und Sinusitis, Erkrankungen, die am häufigsten mit Allergien assoziiert sind. In der Studie von Randhawa et al.13 hatten Patienten mit Dysphonie eine höhere Inzidenz von Allergien, diagnostiziert durch den Hautpricktest (SPT), im Vergleich zu LPR, diagnostiziert durch RSI und RFS. Alle Patienten mit LPR wiesen eine begleitende Allergie auf. In einer nachfolgenden Studie fanden Randhawa et al.28 heraus, dass der Grad der Allergie bei allergischen Patienten mit dem Schweregrad der stimmlichen Symptome korrelierte, die mit dem Voice Handicap Index Score (VHI) bewertet wurden.

In der Studie von Koc et al.29 wurden akustische und stroboskopische Befunde des Kehlkopfes und VHI-Fragebogenscores bei 30 Patienten mit allergischer Rhinitis im Vergleich zu 30 Kontrollen ohne alters- und geschlechtsangepasste allergische Rhinitis untersucht. Es wurde kein Unterschied zwischen den Patienten mit allergischer Rhinitis und der Kontrollgruppe in Bezug auf die stroboskopischen Befunde beobachtet, aber die Werte des VHI und des S/Z-Verhältnisses (die Zeitdauer, die eine Person den Laut „s“ aufrechterhalten kann, die Zeitdauer, die sie den Laut „z“ aufrechterhalten kann), das bei Kehlkopfpathologien oft erhöht ist, waren in der allergischen Rhinitis-Gruppe signifikant höher, was auf einen Zusammenhang zwischen Allergie und Dysphonie hindeutet.

Millquvist et al.29 untersuchten ebenfalls 30 allergische Patienten und 30 nicht-allergische Kontrollen mit Hilfe des VHI-Fragebogens, um die stimmliche Behinderung zu beurteilen. Während der allergischen Saison hatten die allergischen Patienten eine signifikante Zunahme der respiratorischen und stimmlichen Symptome im Vergleich zu den nicht-allergischen Kontrollen. Krouse et al.30 bewerteten die Stroboskopie und die VHI-Scores bei Probanden, die auf Hausstaubmilben allergisch waren (wie durch SPT diagnostiziert), im Vergleich zu nicht-allergischen Personen. Allergische Probanden wiesen signifikant höhere VHI-Scores auf, aber es wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich des Aussehens oder der Kehlkopffunktion festgestellt. Die Übersichtsstudie von Garret et al.31 berichtet, dass die empirische Behandlung der LPR von HNO-Ärzten und Klinikern bei Patienten mit unspezifischen Symptomen einer chronischen Laryngitis häufig eingesetzt wird. Diese Studie unterstreicht die Wichtigkeit der Differentialdiagnose mit allergischer Laryngitis, Asthma und sogar muskulärer Spannungsdysphonie (TMD), um unnötige Behandlungen und Verzögerungen bei der korrekten Diagnose zu vermeiden.

Der kausale Zusammenhang zwischen der direkten Einführung des Allergens und dem Auftreten von laryngopharyngealen Symptomen wurde untersucht. Reidy,32 Dworkin und Kollegen33 führten zwei Studien durch, um diese Zusammenhänge zu untersuchen. In der ersten,32 führten sie bei sensibilisierten Patienten eine transorale Challenge mit vernebelten Antigenen von Hausstaubmilben (1:200) und Placebo durch. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den vernebelten Patienten mit Milben und denen mit Placebo bei den Stimmanalysen, der Videostroboskopie und dem VHI. In der zweiten Studie,33 führten die Autoren in einer randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie niedrige (1:100) und hohe (1:40) Konzentrationen von Hausstaubmilben bei sensibilisierten Patienten ein. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, nachdem 2 Patienten Stimmbandödeme, vermehrte Sekretion, Dysphonie, Husten und Atemstörungen entwickelten. Bei der Exposition mit Antigen in niedriger Konzentration und bei 1 Kontrollperson, die die Studie abschloss, trat keine Reaktion auf.

Roth et al.34 führten eine prospektive, doppelblinde, placebokontrollierte Studie durch, bei der die Probanden als Kontrolle dienten. Transorale Inhalationsmittel wurden bei 5 Patienten eingesetzt, die keine Anzeichen einer Reaktion der unteren Atemwege auf die Methacholin-Challenge zeigten. Alle Patienten zeigten eine Erhöhung der phonatorischen Druckschwelle (PTP) im Vergleich zur Placebo-Inhalation. In einer neueren Studie verwendeten Belafsky und Kollegen35 ein experimentelles Tiermodell für chronische Laryngitis. Indische Schweine wurden mit Hausstaubmilbenallergenen (HDMA) sensibilisiert und diesen allein sowie in Verbindung mit Eisenruß 6 Wochen lang ausgesetzt. Die Kombination von Eisenruß mit Hausstaubmilbenallergen (HDMA) verursachte submuköse und epitheliale Eosinophilie in der Glottis, Subglottis und Trachea. Schließlich haben Silva Merea und Kollegen4 eine große Kohorte von 879 in vitro-positiven allergischen Patienten untersucht und festgestellt, dass 9,8 % dieser Patienten gleichzeitig allergische Diagnosen hatten. Von diesen hatten 78 % eine Dysphonie, 21 % eine nicht-infektiöse Laryngitis und 15 % ein Globusgefühl. Wenn man die Allergene in Kategorien zusammenfasst, war die Hausstaubmilben-Sensibilisierung am häufigsten (50 %), dicht gefolgt von Gräsern und Tierhaaren (jeweils 49 %).

Wie in dieser Übersichtsarbeit gezeigt, haben mehrere Forscher versucht, einen Zusammenhang zwischen den Symptomen der chronischen Laryngitis und der allergischen Sensibilisierung zu finden. Trotz der von diesen Forschern gefundenen Hinweise ist die Pathogenese dieses Zusammenhangs noch nicht eindeutig geklärt. Die laryngealen Symptome und Anzeichen, die einer allergischen Laryngitis zugeschrieben werden, sind unspezifisch und überschneiden sich mit anderen Erkrankungen, hauptsächlich mit der LPR. Die meisten Autoren berichten, dass das Vorhandensein von dichtem endolaryngealem Schleim auf das Vorhandensein einer allergischen Laryngitis hinweisen sollte. Einige Forscher haben gezeigt, dass die Einführung von Allergenen direkt in den Kehlkopf physikalische und funktionelle Veränderungen im Kehlkopf verursacht. Allergische Laryngitis wurde auch mit einer Verschlechterung der Stimmqualität (Anstieg des VHI-Scores) in Verbindung gebracht, und eine Allergiebehandlung ist mit einer Verbesserung dieser Indizes verbunden.

Diese Übersichtsarbeit legt nahe, dass eine allergische Sensibilisierung bei der Differentialdiagnose von Patienten mit Symptomen einer chronischen Laryngitis in Betracht gezogen werden sollte, und die LPR sollte nicht die einzige Diagnose sein, die vom HNO-Arzt oder bei der klinischen Beurteilung in Betracht gezogen wird. Randomisierte klinische, prospektive Studien sind erforderlich, um die Assoziation von allergischen Erkrankungen mit laryngealen Symptomen eindeutiger zu belegen. Mit einem besseren Verständnis der Rolle der allergischen Entzündung im Kehlkopf und der effektivsten Behandlungen können Managementrichtlinien der allergischen Laryngitis entwickelt werden.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären keine Interessenkonflikte.