Antikoagulation in der Schwangerschaft: Q&A on low molecular weight heparin

Was sind die Eigenschaften des idealen Antikoagulans in der Schwangerschaft? Niedermolekulares Heparin erfüllt die Anforderungen in vielerlei Hinsicht: Es ist sicher für Mutter und Fötus, in der Schwangerschaft genauso wirksam wie in der nicht-travenösen Bevölkerung und die Nebenwirkungen sind minimal. Es hat auch einen günstigen Dosierungsweg und -intervall, mit weniger Überwachungsbedarf als bei unfraktioniertem Heparin (UH).

In anderer Hinsicht ist niedermolekulares Heparin (LMWH) deutlich unterlegen. Dieser Artikel beschreibt seine Stärken und Schwächen und geht auf 10 häufige klinische Fragen ein.

Schwangere Frauen haben ein 5-fach höheres Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) als nicht-schwangere Patientinnen.1 Das erhöhte Risiko ist auf physiologische, mechanische und manchmal auch iatrogene Faktoren zurückzuführen (TABELLE 1):

• Schwangere haben höhere Konzentrationen der Faktoren I, VII, VIII, IX und X, eine verminderte fibrinolytische Aktivität und eine erhöhte Thrombozytenaktivierung. Diese Veränderungen im Gerinnungssystem prädisponieren die Gravida zur Gerinnungsbildung. Obwohl sie vor Blutungen schützen können, erhöhen sie auch das Risiko für VTE während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt.
• Der sich vergrößernde Uterus kann den venösen Abfluss aus den unteren Extremitäten komprimieren, was zu einer Stase führt. Außerdem wird bei geburtshilflichen Komplikationen wie Bluthochdruck, vorzeitigen Wehen, Blutungen und vorzeitigem Blasensprung häufig eine längere Ruhigstellung in Form von Bettruhe verordnet.
• Bei abdominaler und vaginaler operativer Entbindung kann es zu einer vaskulären Endothelverletzung kommen.

LMWH deaktiviert sich langsamer als UH, wodurch die Patienten weniger Perioden einer subtherapeutischen Antikoagulation ausgesetzt sind.

Diese Faktoren – einzeln oder in Kombination – können zu einem thrombotischen oder embolischen Ereignis führen.2

TABELLE 1

Schwangerschaft-assoziierte Risikofaktoren für venöse Thromboembolien

Frage 1Wann ist eine Antikoagulation in der Schwangerschaft gerechtfertigt?

Indiziert ist sie bei Frauen, die:

• ein thromboembolisches Ereignis erleiden,
• während der Behandlung einer VTE schwanger werden,
• eine Vorgeschichte einer unprovozierten VTE haben (ohne Zusammenhang mit einem Trauma, einer Ruhigstellung usw.),
• eine bekannte erbliche Thrombophilie haben, wie z. B. Antithrombin-III-Mangel, Faktor-V-Leiden-Mutation oder die Prothrombin-G20210A-Mutation, mit oder ohne persönliche Thromboseanamnese, oder
• eine Bindegewebserkrankung haben, wie z. B. das Antiphospholipid-Syndrom.

Eine Antikoagulation in der Schwangerschaft ist üblich und wird in der Regel für die Dauer der Schwangerschaft bis ins Wochenbett gegeben.

Frage 2Welche Möglichkeiten der Antikoagulation gibt es?

Heparin ist die einzige Wahl für eine langfristige Antikoagulation, da Warfarin in der Schwangerschaft kontraindiziert ist.3 (Siehe „Gefahren von Warfarin“.)

Leider hat Heparin Nachteile, die es zu einem Mittel der zweiten Wahl in der nicht schwangeren Bevölkerung machen. Zum Beispiel können Heparine aufgrund des enzymatischen Abbaus nicht oral verabreicht werden. Darüber hinaus wird das Heparin-Molekül aufgrund seiner Größe und seiner stark positiven Ladung – bekannt als „unfraktioniertes“ Heparin – schnell durch Gewebeproteine deaktiviert, was zu einer unvorhersehbaren Antikoagulation führt. Unter- und Überdosierungen sind typisch, und eine häufige Überwachung ist notwendig.

Aus diesen und anderen Gründen haben Forscher nach einem besser vorhersagbaren, zuverlässigen Mittel für die Langzeit-Antikoagulation bei Patienten gesucht, die Warfarin nicht vertragen. Das Interesse konzentrierte sich auf ein Derivat des Heparin-Moleküls: LMWH.

Schnappschuss von LMWH. Dieser Wirkstoff wird durch den kontrollierten enzymatischen Abbau von unfraktioniertem Heparin (Molekulargewicht von etwa 10.000 bis 15.000 Dalton) in etwa 5.000-Dalton-Moleküle hergestellt. Obwohl sie viel kleiner sind als das Ausgangsmolekül, tragen diese Polymere immer noch eine starke positive Ladung.

Diese Polarität ist wahrscheinlich der Grund dafür, dass LMWH die Plazenta nicht passiert – ein großer Vorteil gegenüber Warfarin für die Antikoagulation in der Schwangerschaft.5

Außerdem deuten die sich häufenden Belege6,7 darauf hin, dass LMWH in der Schwangerschaft mindestens so sicher und wirksam ist wie UH, auch wenn noch weitere Untersuchungen erforderlich sind. Wie bei UH scheint es keine transplazentare Passage zu geben.8

Schwangerschaftskategorie. Laut Hersteller fällt das LMWH Enoxaparin in die Schwangerschaftskategorie B.9 Ein weiteres LMWH, Dalteparin, fällt ebenfalls in die Schwangerschaftskategorie B. Sowohl das American College of Obstetricians and Gynecologists2 als auch die Society for Maternal-Fetal Medicine10 befürworten die Verwendung von LMWH in der Schwangerschaft mit entsprechender Beratung.8