Autoimmun-Progesteron-Dermatitis
An die Redaktion:
Die Autoimmun-Progesteron-Dermatitis (APD) ist eine seltene dermatologische Erkrankung, die schwierig zu diagnostizieren sein kann. Die assoziierten Hautläsionen sind nicht nur in der physischen Präsentation variabel, sondern auch im Zeitpunkt des Ausbruchs. Die Hauterkrankung beruht auf einer internen Reaktion auf erhöhte Progesteronspiegel während der Lutealphase des Menstruationszyklus. Obwohl der typische Menstruationszyklus 28 Tage beträgt, haben viele Frauen längere oder kürzere hormonelle Phasen, was zu zyklischen Unregelmäßigkeiten führt, die dazu führen können, dass die Läsionen sporadisch auftreten, obwohl sie es in Wirklichkeit nicht sind.1
Eine 34-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Endometriose, Psoriasis und malignem Melanom stellte sich zwei Tage nach einem kurzen Krankenhausaufenthalt, bei dem eine Überempfindlichkeitsreaktion diagnostiziert wurde, in unserer dermatologischen Klinik vor. Zwei Tage vor ihrer Krankenhauseinweisung entwickelte die Patientin einen Ausschlag am unteren Rücken mit begleitender Myalgie. Der Ausschlag verschlimmerte sich zunehmend und breitete sich seitlich auf die Flanken aus, was sie veranlasste, einen Arzt aufzusuchen. Die Blutuntersuchung umfasste ein komplettes Blutbild mit Differenzialdiagnose, ein komplettes metabolisches Panel, einen Test auf antinukleäre Antikörper und eine Erythrozytensenkungsrate, die alle innerhalb des Referenzbereichs lagen. Eine 4-mm-Stanzbiopsie aus der linken seitlichen Flanke wurde durchgeführt und ergab eine neutrophile Dermatose. Die Symptome der Patientin ließen nach und sie wurde am nächsten Tag mit der Anweisung entlassen, einen Dermatologen aufzusuchen.
Bei der körperlichen Untersuchung in unserer Klinik zeigten sich mehrere minimal indurierte, erythematöse Plaques mit oberflächlicher Schuppung entlang des linken unteren Rückens und der oberen Gesäßbacke (Abbildung 1). Es waren keine anderen Hautläsionen vorhanden, und die Palpation der zervikalen, axillären und inguinalen Lymphknoten war unauffällig. Eine erneute 6-mm-Stanzbiopsie wurde durchgeführt und sie wurde zur Blutuntersuchung geschickt.
Abbildung 1. Zahlreiche erythematöse Plaques mit minimaler Induration und oberflächlicher Schuppung an der linken Flanke (A), dem unteren Rücken und dem oberen Gesäß (B) bei einer Patientin mit Autoimmun-Progesteron-Dermatitis.
Die histologische Untersuchung der Stanzbiopsie ergab eine oberflächliche und tiefe perivaskuläre und interstitielle Dermatitis mit verstreuten Neutrophilen und Eosinophilen. Der Befund wurde als unspezifisch beschrieben, möglicherweise handelt es sich um eine dermale Überempfindlichkeits- oder urtikarielle Reaktion.
Der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Test lag im Referenzbereich, und die Therapie wurde mit oralem Dapson 50 mg einmal täglich sowie Fexofenadin 180 mg einmal täglich eingeleitet. Die Patientin sprach zunächst gut auf die orale Therapie an, aber in den nächsten Monaten kam es in unregelmäßigen Abständen zu einem Wiederauftreten des Hautausschlags, so dass eskalierende Dosen von Dapson zur Kontrolle der Symptome erforderlich waren. Nach einer weiteren Befragung bei einem späteren Besuch einige Monate später wurde festgestellt, dass der Hautausschlag in der Nähe des Beginns des unregelmäßigen Menstruationszyklus der Patientin auftrat.
Ungefähr 1 Jahr nach ihrer Erstvorstellung kehrte die Patientin für intradermale Hormoninjektionen zurück, um auf hormonell bedingte Überempfindlichkeiten zu testen. Es wurde eine Injektion von 0,1 mL einer 50-mg/mL-Progesteronlösung in den rechten Unterarm sowie 0,1 mL einer 5-mg/mL-Östradiollösung und 0,1 mL Kochsalzlösung in den linken Unterarm als Kontrolle verabreicht. Eine Stunde nach den Injektionen wurde an der Stelle der Progesteron-Injektion eine starke positive Reaktion, bestehend aus einem 15 mm großen indurierten Plaque mit umgebender Quaddel, festgestellt. Die Estradiol- und Kochsalzlösungs-Kontrollstellen waren frei von jeglicher Hautreaktion (Abbildung 2). Die Diagnose einer APD wurde gestellt und die Patientin wurde zur Behandlung an ihren Gynäkologen überwiesen.
Abbildung 2. An den Kontrollstellen für Estradiol (E) und Kochsalzlösung (S) war 1 Stunde nach der Injektion (A) kein Erythem oder eine Induration vorhanden. Die Progesteron (P)-Stelle zeigte zum gleichen Zeitpunkt eine 15 mm große erythematöse Quaddel mit deutlicher Induration (B).
Aufgrund der aggressiven Natur ihrer Endometriose war der Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonist Leuprolidacetat die von ihrem Gynäkologen verschriebene Erstlinienbehandlung; Nach achtmonatiger Therapie mit Leuprolidacetat litt sie jedoch immer noch unter Myalgien im Zusammenhang mit ihrem Menstruationszyklus und entschied sich für eine Hysterektomie mit einer bilateralen Salpingo-Oophorektomie. Innerhalb weniger Wochen nach der Operation hörte die Myalgie auf und die Patientin war völlig asymptomatisch.
Die autoimmune Progesteron-Dermatitis wurde erstmals 1921 beschrieben.2 Bei betroffenen Frauen reagiert der Körper auf den Progesteron-Hormonschub während der Lutealphase des Menstruationszyklus. Die Symptome beginnen etwa 3 bis 4 Tage vor der Menstruation und klingen 2 bis 3 Tage nach Einsetzen der Regelblutung wieder ab. Diese Progesteron-Überempfindlichkeitsreaktionen können in einem Spektrum von Morphologien und Schweregraden auftreten. Die Läsionen können ekzematös, urtikariell, als angioödemartige Reaktion, als erythema multiforme-ähnliche Reaktion mit zielgerichteten Läsionen oder auf andere unspezifische Weise auftreten.1,3 Bei einigen Patientinnen tritt eine sehr milde, fast asymptomatische Reaktion auf, während andere eine tiefgreifende Reaktion haben, die bis zur Anaphylaxie fortschreitet. Ursprünglich wurde angenommen, dass eine exogene Exposition gegenüber Progesteron zu einer Kreuzreaktion oder Überempfindlichkeit gegenüber dem Hormon führt; es wurden jedoch auch Fälle bei Frauen im Alter von 12 Jahren ohne vorherige Exposition berichtet.3,4 Die Reaktionen können auch während der Schwangerschaft variieren. Es wurde von Spontanaborten bei einigen betroffenen Frauen berichtet, während die Symptome bei anderen abklingen können, möglicherweise aufgrund eines langsamen Anstiegs des Progesterons, der eine Desensibilisierungsreaktion verursacht.3,5
Nach Bandino et al.6 gibt es drei Kriterien für die Diagnose einer APD: (1) Hautläsionen im Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus, (2) positives Ansprechen auf einen intradermalen Test mit Progesteron und (3) symptomatische Besserung nach Hemmung der Progesteronsekretion durch Unterdrückung des Eisprungs.
Die mit dem intradermalen Test untersuchten Bereiche müssen 24 und 48 Stunden später auf mögliche Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder Spättyp untersucht werden. Eine Biopsie ist bei dieser Diagnose typischerweise nicht hilfreich, da die Ergebnisse in der Regel unspezifisch sind.
Die Behandlung der APD zielt auf die Unterdrückung des inneren Hormonschubs ab. Durch die Unterdrückung des Hormons Progesteron werden die Symptome gelindert. Die Beschwerden der Hautreaktion sprechen typischerweise nicht auf Steroide oder Antihistaminika an. Orale Kontrazeptiva sind in den meisten Fällen die erste Wahl, da sie den Eisprung unterdrücken. Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga und Tamoxifen haben sich ebenfalls bewährt. Für Patientinnen mit schwerer Erkrankung, die auf die Standardtherapie nicht anspricht, oder solche, die postmenopausal sind, ist eine Oophorectemie eine kurative Option.2,4,5,7
Die autoimmune Progesteron-Dermatitis ist eine seltene zyklische dermatologische Erkrankung, bei der der Körper auf einen Anstieg des körpereigenen Progesteron-Hormons reagiert. Die Erkrankung ist schwer zu diagnostizieren, da sie sich mit unterschiedlichen Morphologien präsentieren kann und die Biopsie unspezifisch ist. Sie kann auch bei Frauen, die keinen typischen 28-tägigen Menstruationszyklus haben, immer schwieriger zu diagnostizieren sein. Bei unserer Patientin könnte ihr unregelmäßiger Menstruationszyklus eine Verzögerung der Diagnose verursacht haben. Obwohl die Erkrankung selten ist, sollte die APD bei Frauen mit einem wiederkehrenden, zyklischen oder rezidivierenden Hautausschlag in die Differentialdiagnose einbezogen werden.