Behandlung und Management von Ösophagusstrikturen

Die folgende Diskussion betrifft die endoskopischen und chirurgischen Modalitäten, die für das Management der peptischen Ösophagusstriktur eingesetzt werden. Die Wahl des Dilatators und der Technik hängt von vielen Faktoren ab, wobei der wichtigste die Strikturmerkmale sind. Sie basiert auch auf anderen Faktoren, einschließlich der Patientenverträglichkeit, der Präferenz des Operateurs und der Erfahrung. Es gibt keinen klaren Konsens über den optimalen Endpunkt. Zusammenfassend sollte die Dilatationstherapie individuell angepasst werden.

Endoskopische Dilatation

Die endoskopische Dilatation geht auf das 16. Jahrhundert zurück, als Ärzte Wachsstäbchen zur Ösophagusdilatation verwendeten. Das Wort Bougie leitet sich von Boujiyah ab, einer algerischen Stadt, die im Mittelalter das Zentrum des Kerzenhandels war. Es werden drei Arten von Dilatatoren verwendet, die im Folgenden besprochen werden.

Quecksilbergefüllte Bougies, wie z. B. Maloney- oder Hurst-Dilatatoren, sind bei unkomplizierten Strikturen mit Durchmessern von mehr als 10-12 mm indiziert. Sie sind kostengünstig und einfach ohne fluoroskopische Führung durchzuführen. Außerdem ist eine minimale oder keine Sedierung erforderlich. Die Selbstbougierung kann zu Hause durchgeführt werden.

Drahtgeführte Polyvinylbougies, wie Savary-Gilliard und amerikanische Dilatatoren, sind relativ steif und besser für längere, engere und unregelmäßige Strikturen geeignet. Die Notwendigkeit einer Fluoroskopie ist variabel. Der Bereich liegt bei 5-20 mm, und diese Dilatatoren sind wiederverwendbar. Zu den Nachteilen gehören jedoch ein Trauma der Kehlkopfwand und Unbehagen beim Patienten. Amerikanische Dilatatoren sind kürzer, weniger spitz zulaufend und für eine bessere fluoroskopische Visualisierung mit Barium imprägniert.

Savary-Dilatatoren scheinen bei der Behandlung von Ösophagusverengungen im Zusammenhang mit pädiatrischer eosinophiler Ösophagitis (EoE) sicher und effektiv zu sein. In einer retrospektiven Studie (2004-2015) von 50 pädiatrischen Fällen von EoE, bei denen 11 Fälle eine Ösophagusverengung (22 %) aufwiesen, führten 19 Dilatationssitzungen in 10 Fällen zu einem guten Ansprechen in allen Fällen. Die Ösophagusgröße verbesserte sich von einem Median von 7 mm auf 13,4 mm. Obwohl in allen Fällen ein Ösophaguslängsriss auftrat, wurde über keine Ösophagusperforation oder Brustschmerzen berichtet. Der Prüfarzt merkte an, dass eine Kombination aus Dilatation mit diätetischer oder medizinischer Intervention bei der Behandlung dieser Patienten erforderlich ist.

Through-the-scope (TTS) Ballondilatatoren werden durch das Endoskop verwendet und ermöglichen eine direkte Visualisierung. Diese sind relativ teuer und nicht wiederverwendbar. Eine Durchleuchtung ist nicht zwingend erforderlich, aber in schwierigen Fällen sinnvoll. Allerdings widersprechen sich die Studien über die Vorteile von Ballondilatatoren im Vergleich zu Savary-Dilatatoren.

Zwei separate retrospektive institutionelle Studien weisen darauf hin, dass die fluoroskopische Ballondilatation (FBD) sicher und effektiv für die Behandlung von Ösophagus-Anastomosen-Strikturen nach chirurgischer Reparatur bzw. von kaustischen Ösophagus-Strikturen ist.

In der Übersichtsarbeit von Thyoka et al. über 12 Jahre Daten (1999-2011) von 103 konsekutiven Patienten mit Ösophagusanastomosenstriktur nach chirurgischer Reparatur, die sich 378 FBD-Sitzungen unterzogen, erreichten 93 Patienten (90 %) eine symptomatische Linderung nach einer einzigen Sitzung (n=44; 47 %) oder nach mehreren Sitzungen (n=49; 53 %). Von 10 Patienten, die sich mehreren Eingriffen unterzogen, wurden bei 3 Patienten Stents platziert, bei 3 eine Strikturresektion und bei 4 Patienten eine Ösophagusrekonstruktion durchgeführt. Es wurden keine Todesfälle berichtet, aber es gab 4 Ösophagusperforationen nach FBD.

In der Übersichtsarbeit von Uygun et al. über 8 Jahre Daten (2004-2012) von 38 Kindern, die sich einer FBD wegen einer kaustischen Ösophagusstriktur unterzogen, waren insgesamt 369 FBD-Sitzungen erfolgreich. Patienten, die sich einer FBD früher nach der Laugeneinnahme unterzogen, hatten eine signifikant schnellere und kürzere Behandlung als diejenigen, die sich dem Verfahren später nach der Laugeneinnahme unterzogen. Darüber hinaus hatten Kinder mit kürzeren Ösophagusstrikturen auch eine signifikant kürzere FBD-Behandlung als solche mit längeren Ösophagusstrikturen. Es wurden keine Todesfälle berichtet, aber 5 Patienten erlitten 6 Ösophagusperforationen, die mit konservativer Therapie behandelt wurden.

In einer prospektiven, randomisierten Studie mit 17 Patienten in jedem Arm zum Vergleich von Ballondilatatoren mit Savary-Dilatatoren, die über einen Zeitraum von 2 Jahren durchgeführt wurde, mit dem Endpunkt 45F, war das Strikturrezidiv im ersten Jahr ähnlich, aber im zweiten Jahr für Ballons niedriger, es waren weniger Sitzungen für Ballons erforderlich (1.1 Sitzungen +/- 0,1 versus 1,7 Sitzungen +/- 0,2), und es traten weniger Verfahrensbeschwerden auf (P< 0,05). Beide Geräte waren effektiv in der Linderung der Dysphagie.

Eine weitere prospektive, randomisierte Studie von Scolapio et al, die 251 Patienten mit peptischen Strikturen einschloss, ergab, dass die Schatzki-Ringe keine Unterschiede in Bezug auf Komplikationen, den Grad der sofortigen Linderung oder die Zeit bis zu einer wiederkehrenden Dysphagie zeigten.

Allgemeine Regeln der Ösophagusdilatation

Berücksichtigen Sie Folgendes:

• Viele Autoren haben die Notwendigkeit einer obligatorischen Fluoroskopie in Frage gestellt, und es gibt keine veröffentlichten Daten, die für die Sicherheit der Fluoroskopie sprechen. Dennoch kann man die Verwendung von Fluoroskopie bei komplizierten Strikturen in Betracht ziehen, insbesondere bei der Führung der blinden Passage eines Führungsdrahtes.

• Die 3er-Regel: Der erste geführte Bougie sollte ungefähr dem geschätzten Durchmesser der Striktur entsprechen. Nach dem ersten Bougie, der während einer Dilatationssitzung auf mäßigen Widerstand stößt, sollten nicht mehr als 3 aufeinanderfolgende Bougies mit progressiv zunehmender Größe eingeführt werden. Die 3er-Regel ist in Frage gestellt worden, da es keine Daten gibt, die die erhöhte Wirksamkeit oder Sicherheit bei Einhaltung dieser Regel belegen. Diese Regel wurde für die Dilatation mit quecksilbergefüllten Bougies formuliert, was zu einer Dilatation von nicht mehr als 1,3 mm in einer Sitzung führt. Polyvinyl-Dilatatoren bieten jedoch möglicherweise keine ausreichende taktile Wahrnehmung, um diese Regel zu befolgen.

• Eine Studie von Kozarek et al. zeigte nur eine Perforation bei 400 Patienten, die mit Polyvinyl-Dilatatoren auf mehr als 2 mm in einer Sitzung gedehnt wurden.

Ballondilatatoren dilatieren häufig über die 3er-Regel hinaus ohne erhöhtes Komplikationsrisiko.

Es gibt keinen Konsens über den Endpunkt der Ösophagusdilatation bei peptischen Strikturen. Die meisten Patienten erfahren eine vollständige Erleichterung, wenn sie auf 40-54 F gedehnt sind. Daher wird die Verwendung dieses Endpunktes als Richtwert empfohlen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Ausmaß der Dilatation auf der Grundlage des symptomatischen Ansprechens und der technischen Schwierigkeiten während der Therapie individuell festgelegt werden sollte.

Intralesionale Steroidinjektion

Es gibt begrenzte anekdotische Daten, die zeigen, dass die intraläsionale Steroidinjektion bei peptischen Strikturen von Vorteil sein kann. Der Mechanismus ist unklar; möglicherweise hemmt es die Kollagenbildung und fördert den Kollagenabbau, wodurch die Compliance der Striktur erhöht wird.

Triamcinolon 10 mg/mL in 0,5 mL Aliquots wurde in 4 Quadranten bei 2 Patienten mit einem erfolgreichen Ergebnis injiziert, wie Kirsch et al. berichteten.

Lee at al. zeigten in einer nicht-randomisierten Kohorte von Patienten mit Strikturen unterschiedlicher Ätiologie eine höhere Rate an Erreichen größerer Luminaldurchmesser und Dauer zwischen den Dilatationen. Ähnliche Ergebnisse erzielten Kochhar et al. bei 71 Patienten, obwohl 8 Injektionen von 20 mg Triamcinolon in 0,5-mL-Aliquots am proximalen Rand und in die Striktur selbst gegeben wurden.

Eine randomisierte prospektive Studie zur Savary-Dilatation mit oder ohne intraläsionale Steroide wurde von Dunne et al. an 42 Patienten durchgeführt; sie zeigte eine geringere Notwendigkeit für zweite Dilatationen in der Steroidgruppe (1,95 vs. 5,5) nach 1 Jahr. Ähnliche Ergebnisse wurden in einer Studie von Ramage et al. an 30 Patienten gesehen, allerdings war die letztgenannte Studie ebenfalls doppelt verblindet mit einer Sham-Gruppe. Zwei Patienten (13 %) in der Steroidgruppe und 9 Patienten (60 %) in der Scheingruppe benötigten eine erneute Dilatation über einen Zeitraum von 12 Monaten.

Daher kann ein Versuch einer Steroidinjektion bei Patienten mit benignen Strikturen, die trotz wiederholter Dilatation und aggressiver Antirefluxtherapie keine signifikante Linderung der Dysphagie erfahren, sinnvoll sein. Hishiki et al. berichteten über den Einsatz einer wiederholten endoskopischen Dilatation mit systemischen Steroiden bei einem Kind mit einer schweren ösophagealen Anastomosenstriktur, die auf eine endoskopische Dilatation und lokale Steroidinjektion der Striktur nicht ansprach. Bei der Nachuntersuchung nach 18 Monaten blieb das Kind ohne weitere endoskopische Dilatation asymptomatisch.

Endoskopische Strikturplastik

Zwei Fallserien beschrieben eine Technik, bei der mit einem Nadelmesser vier Quadranteninzisionen vorgenommen werden, gefolgt von einer Savary-Dilatation. Dies war bei 8 von 8 Patienten erfolgreich, wie von Raijman et al. berichtet, und bei 5 von 6 Patienten, wie von Hagiwara et al. berichtet.

Pharyngoesophageale Punktion

Pharyngoesophageale Punktion ist ein kürzlich von Tang et al. geprägter Begriff, um die Technik der endoskopischen Dilatation von strahleninduzierten schweren oder vollständigen pharyngoesophagealen Strikturen zu beschreiben. Eine Kombination aus Führungsdrähten, endoskopischen Ballons, Punktion und aus der ERCP erlernten Techniken wurde bei 3 Patienten mit schwerer/kompletter Stenose erfolgreich angewendet.

Expandierbarer, mit Polyester-Silikon ummantelter Stent

Repici et al präsentierten eine Fallserie von 15 Patienten, bei denen die endoskopische Therapie versagt hatte. Eine temporäre Platzierung eines Stents für 6 Wochen war bei 12 Patienten über einen längeren Zeitraum erfolgreich (mittleres Follow-up, 22,7 mo). Die genaue Dauer der Stentplatzierung bleibt jedoch unklar, da Strikturen nach einer Stententfernung wieder auftreten können. Außerdem wurde eine Vielzahl von Komplikationen nach Stent-Einsatz beschrieben. In jüngerer Zeit haben sich biologisch abbaubare Stents in Tierversuchen als vielversprechend erwiesen und wurden zur Behandlung einer schweren korrosiven Ösophagusstenose bei einem Kind eingesetzt.

In einer retrospektiven Multicenterstudie mit 70 Patienten, bei denen vollständig oder teilweise abgedeckte selbstexpandierbare Stents (114 Eingriffe) zur Behandlung gutartiger Ösophaguserkrankungen (gutartige refraktäre Ösophagusstrikturen, chirurgische Anastomosenstrikturen, Ösophagusperforationen, Ösophagusfisteln, chirurgische Anastomosenlecks) eingesetzt wurden, fanden die Forscher eine Gesamterfolgsrate von 55,7 %. Sie berichteten über eine Erfolgsrate von 100 % für Ösophagusperforationen, gefolgt von 80 % für Anastomosenlecks, 71,4 % für Fisteln, 33,3 % für refraktäre benigne Strikturen und 23,1 % für anastomotische Strikturen. Die Untersucher schlugen vor, das Ösophagus-Stenting als First-Line-Therapie für gutartige Ösophagusperforationen, Fisteln und Lecks in Betracht zu ziehen.

Die Rolle der chirurgischen Behandlung bei peptischen Strikturen bleibt umstritten. Indikationen sind eine fehlgeschlagene aggressive medizinische Therapie oder ein ungeeigneter Kandidat für eine aggressive medizinische Therapie. In der Ära der PPI-Therapie ist dies eher selten der Fall. Zu den verschiedenen Verfahren, die befürwortet werden, gehören die folgenden:

• Speiseröhren-schonende Verfahren – Standard-Antireflux-Chirurgie (Nissen-Total- oder Belsey-Teil-Fundoplikatio), Ösophagusverlängerung mit Antirefluxchirurgie (Collis-Nissen- oder Belsey-Gastroplastik)

• Ösophagusresektion und -rekonstruktion – Magen- oder Dickdarminterponat oder Jejunalsegment

Wenn die gutartige peptische Striktur dilatierbar ist, wird eine ösophagusschonende Operation durchgeführt. Beachten Sie Folgendes:

• Wenn die Länge des Ösophagus normal ist, wird eine Standard-Antireflux-Operation und eine postoperative Dilatation nach Bedarf empfohlen.

• Wenn der Ösophagus kurz ist, wird die Durchführung einer Collis-Gastroplastik und eine postoperative Dilatation nach Bedarf empfohlen.

Wenn die Striktur nicht dehnbar ist, wird eine Ösophagusresektion und Interposition empfohlen.

In der Literatur gibt es einige anekdotische Berichte über minimal-invasive Chirurgie, einschließlich laparoskopischer transhiataler Ösophagektomie und laparoskopischer Collis-Gastroplastik mit Nissen-Fundoplikatio. Mit den fortschreitenden Fortschritten in der Technologie bleibt es abzuwarten, ob die minimal-invasive Chirurgie eine größere Rolle in der chirurgischen Behandlung der peptischen Striktur spielen wird.