Behandlung von Keloiden und hypertrophen Narben

Behandlung

Die Therapie von Keloiden und hypertrophen Narben ist schwierig und umstritten (Tabelle 2).1,7-9,12-21 Beide Erkrankungen sprechen auf die gleichen Therapien an, aber hypertrophe Narben sind leichter zu behandeln. Die große Anzahl an Behandlungsmöglichkeiten spiegelt die schlechte Qualität der Forschung zu diesem Thema wider, wobei es keine einzelne nachweislich beste Behandlung oder Kombination von Behandlungen gibt. Zu den Optionen der ersten Wahl gehören Silikonfolien, Druckbehandlung und Kortikosteroidinjektionen, die jedoch alle eine vorbildliche Befolgung und Nachsorge erfordern. Die Kryotherapie ist nützlich, aber nur für kleinere Läsionen, wie z. B. solche, die durch Akne entstanden sind. Kryotherapie kann bei Patienten mit dunkler Haut eine Hypopigmentierung verursachen. Die chirurgische Entfernung von Keloiden ist zwar vorübergehend befriedigend, führt aber fast immer (in 50 bis 100 Prozent) zu einem noch aggressiveren Nachwachsen von Narbengewebe.8 Daher sollten alle chirurgischen Optionen von Kortikosteroid-Injektionen, Silikonfolien oder diesen Optionen in Kombination mit gepulsten Farbstofflasern gefolgt werden. Es gibt eine Reihe weiterer Möglichkeiten, die jedoch weniger gut untersucht sind.

Kortikosteroid-Injektionen

Kortikosteroid-Injektionen zur Vorbeugung und Behandlung von Keloiden und hypertrophen Narben sind vielleicht die erste Option für Hausärzte. Kortikosteroide unterdrücken die Entzündung und Mitose, während sie die Vasokonstriktion in der Narbe erhöhen. Triamcinolonacetonid-Suspension (Kenalog) 10 bis 40 mg pro ml (je nach Stelle) wird intraläsional injiziert, was zwar schmerzhaft ist, aber schließlich 50 bis 100 Prozent der Keloide abflacht, mit einer Rezidivrate von 9 bis 50 Prozent.9 Lidocain (Xylocain) kann mit dem Kortikosteroid kombiniert werden, um die Schmerzen zu lindern, während eine zusätzliche Kryotherapie unmittelbar vor der Injektion die Prozedur erleichtern kann, indem sie die Narbe weicher macht (basierend auf Expertenmeinungen).22 Die Kombination von Kryotherapie und Kortikosteroid-Injektionen verbessert die Ergebnisse ebenfalls mehr als jede der beiden Modalitäten allein, obwohl die Hypopigmentierung immer ein großes Problem darstellt.23,24 Normalerweise werden zwei oder drei Injektionen im Abstand von einem Monat verabreicht; die Therapie kann jedoch sechs Monate oder länger fortgesetzt werden.25 Neuere Keloide sprechen besser auf die Therapie an als ältere, etablierte Läsionen. Kortikosteroid-Injektionen sind effektiver, wenn sie mit einem chirurgischen Eingriff kombiniert werden; je früher damit begonnen wird, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit eines Erfolgs. Häufige unerwünschte Wirkungen sind Atrophie, Teleangiektasien und Hypopigmentierung.

SILIKON-FOLIEN

Silikon-Elastomer-Folien sind ein nicht-invasiver und umfangreich untersuchter Ansatz zur Prävention und Behandlung von Keloiden und hypertrophen Narben. Es wird angenommen, dass Silikonfolien durch eine Erhöhung der Temperatur, der Hydratation und vielleicht auch der Sauerstoffspannung der verschlossenen Narbe wirken, wodurch diese weicher und flacher wird.8 Diese Technik sollte bei offenen Wunden vermieden werden, kann aber angewendet werden, sobald die Haut verheilt ist. Es sind mehr als 60 Produkte auf dem Markt, darunter Silikonplatten, -streifen, -gele, -sprays und -schäume. Die meisten sind rezeptfrei erhältlich, können aber teuer sein. Um wirksam zu sein, müssen die Tücher zwei bis drei Monate lang 12 bis 24 Stunden pro Tag über der Narbe getragen werden.8 Das Tuch und die Narbe sollten täglich mit milder Seife und Wasser gewaschen werden. Die Folien können wiederverwendet werden, bis sie anfangen, sich aufzulösen. Obwohl die meisten Studien darauf hindeuten, dass Silikonfolien zu weniger Narben bei Risikopersonen führen, kam eine kürzlich durchgeführte Cochrane-Review zu dem Schluss, dass die meisten Forschungsarbeiten in diesem Bereich von schlechter Qualität und sehr anfällig für Verzerrungen sind.26 Ähnlich wie Silikonfolien ist die Verwendung von Druckverbänden oder Kleidungsstücken, insbesondere zur Prävention von Verbrennungsnarben. Allerdings müssen Druckverbände (24 bis 30 mm Hg) sechs bis 12 Monate lang getragen werden, was für die meisten Patienten schwierig und unangenehm ist.27

KOMBINATIONSTHERAPIE NACH OP

Wenn weder Silikon noch Kortikosteroide über 12 Monate wirksam sind, sollte eine chirurgische Zweitlinienbehandlung, gefolgt von Kortikosteroiden und möglicherweise Silikonfolien in Betracht gezogen werden. Der Einsatz von Kortikosteroid-Injektionen nach einer Keloid-Operation reduziert die Rezidivrate auf weniger als 50 Prozent.28 Die Narbenexzision kann vollständig sein, oder es kann ein winziger Narbenrest am Wundrand verbleiben, was das Rezidiv reduzieren kann (basierend auf Expertenmeinungen). Auf eine sofortige Wundrand-Kortikosteroid-Injektion nach der Exzision folgen wöchentliche Injektionen für zwei bis fünf Wochen und monatliche Injektionen für drei bis sechs Monate.9 Eine „Dreifach-Keloid-Therapie“, die Operation, Kortikosteroide und Silikonfolien kombiniert, hat sich als noch effektiver erwiesen, mit einer Rezidivrate von nur 12,5 Prozent nach 13 Monaten.14 Dieser Ansatz wurde jedoch vom Autor der Studie als langwierig und zeitintensiv beschrieben und erfordert einen motivierten Patienten.

IMIQUIMOD

Imiquimod 5% Creme (Aldara), ein Immunantwortmodifikator, der die Heilung fördert, wurde auch verwendet, um das Wiederauftreten von Keloiden nach chirurgischer Exzision zu verhindern. Die Creme wird acht Wochen lang abwechselnd in den Nächten nach der Operation aufgetragen. Obwohl die Studien klein waren, lag die postoperative Rezidivrate im Durchschnitt bei nur 28 Prozent über einen Nachbeobachtungszeitraum von sechs bis neun Monaten, wobei die besten Ergebnisse (2,9 Prozent Rezidiv) in Bereichen mit geringer Hautspannung wie den Ohrläppchen erzielt wurden.12 Zu den unerwünschten Wirkungen gehören Irritationen und Hyperpigmentierung.

PULSED DYE LASER

Die Behandlung von Keloiden mit dem kurzgepulsten, 585-nm-gepulsten Farbstofflaser hat sich mit einer Verbesserungsrate von 57 bis 83 Prozent als begrenzt vielversprechend erwiesen.15 Er ist gefäßspezifischer als andere Lasertherapien und scheint am effektivsten zu sein, wenn er frühzeitig und in Verbindung mit anderen Techniken eingesetzt wird. Laserbehandelte Abschnitte von keloiden medianen Sternotomienarben zeigten eine signifikante Verbesserung von Erythem, Juckreiz und Narbenhöhe im Vergleich zu unbehandelten Abschnitten derselben Narben, und diese Verbesserungen hielten mindestens sechs Monate an.16 Die Hauptwirkung eines gepulsten Farbstofflasers liegt in der Mikrovaskulatur der Narbe, wodurch Erythem und Juckreiz reduziert und die Hauttextur verbessert werden. Die Wirksamkeit dieser Therapie ist jedoch umstritten, andere Studien zeigen eine unbedeutende Reduktion der Narbendicke.29 Nachteile sind die erheblichen Kosten und die Verfügbarkeit nur durch einen Spezialisten.

Weitere Therapien

Andere Therapien mit begrenzten Studien umfassen intraläsionales Verapamil, Fluorouracil, Bleomycin und Interferon alfa-2b-Injektionen. Obwohl alle diese Therapien vergleichbare oder manchmal sogar bessere Ergebnisse als Kortikosteroid-Injektionen und Silikonfolien aufweisen, ist die optimale Keloid-Therapie noch nicht definiert. Kombinationen von Therapien haben sich als besser erwiesen als einzelne Ansätze.

Intralesionales Verapamil (2,5 mg pro ml) in Verbindung mit Silikonfolien reduzierte das postoperative Wiederauftreten von Keloiden nach 18 Monaten um 90 Prozent (54 Prozent der Patienten waren keloidfrei; 36 Prozent hatten einen Teilerfolg), verglichen mit nur 18 Prozent, die eine Verbesserung mit Silikonfolien allein zeigten (kein Patient war keloidfrei).17 Kalziumantagonisten scheinen durch die Verringerung der Kollagenproduktion zu wirken und könnten in Zukunft eine vernünftige und sichere Alternative zur Kortikosteroidinjektion sein.

Intralesionales Fluorouracil (50 mg pro ml, zwei- bis dreimal pro Woche) scheint Keloide sicher zu schrumpfen und gleichzeitig die Gewebeatrophie und Teleangiektasie zu vermeiden, die bei wiederholten Kortikosteroidinjektionen auftreten können.30 Die Kombination von Fluorouracil mit Kortikosteroid-Injektionen und gepulstem Farbstofflaser führte schneller zu besseren Ergebnissen als Kortikosteroid-Injektionen allein oder Kortikosteroide mit Fluorouracil.13 Die von einem verblindeten Beobachter bewerteten guten bis ausgezeichneten Reaktionen nach 12 Wochen lagen bei 15 Prozent für Triamcinolonacetonid, 40 Prozent für Triamcinolon plus Fluorouracil und 70 Prozent für alle drei Modalitäten (alle signifikant). Die Kombination von Kortikosteroiden und Fluorouracil verringerte die unerwünschten Wirkungen der Kortikosteroide. Zu den seltenen Hautkomplikationen von Fluorouracil gehören Hyperpigmentierung und Wundulzerationen. In dieser Studie traten keine systemischen unerwünschten Wirkungen (z. B. Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie) auf.

Bleomycin ist ein weiteres nützliches Chemotherapeutikum; ein Standardverfahren ist die Bleomycin-Tätowierung mit 0,1 mL (1,5 IE pro mL) über zwei bis sechs Sitzungen, mit einer maximalen Dosis von 6 mL.31 Die Ergebnisse einer Studie zeigten eine Gesamtregression von 84 Prozent.18 Mehrfache intraläsionale Punktionen sind wahrscheinlich sicher, da wahrscheinlich weniger als 5 Prozent der Dosis jemals in die Blutbahn gelangen.18 Im Vergleich zu Triamcinolon-Injektionen in Kombination mit Kryotherapie schnitt das Bleomycin-Tattoo bei Keloiden, die größer als 100 mm2 waren, signifikant besser ab (P = .03).19 Systemisch verabreichtes Bleomycin kann eine Lungenfibrose (bei Dosen von mehr als 400 U) und verschiedene Hautreaktionen (bei Dosen von 200 bis 300 U) verursachen, einschließlich Haarausfall, Hyperpigmentierung, Fibrose und Vasospasmus, von denen jede eine Beendigung der Behandlung rechtfertigt.32

Intralesionales Interferon alfa-2b (1,5 Millionen IE zweimal täglich über vier Tage) reduzierte die Größe des Keloids innerhalb von neun Tagen um 50 Prozent und erwies sich damit den intraläsionalen Kortikosteroiden überlegen.31 Interferon alfa-2b war auch effektiver als Kortikosteroide bei der Verhinderung des Wiederauftretens des Keloids nach der Exzision. Schmerzen bei der Injektion und Kosten (ca. 100 $ pro Behandlung) sind die Hauptbedenken. Eine liposomal verkapselte Interferon alfa-2b-Creme wird ebenfalls zur Narbenreduktion untersucht.33

Bestrahlung, allein oder (häufiger) nach Keloidexzision, ist eine viel umstrittenere Option. Sie birgt das Risiko einer lokalen Wachstumshemmung bei Kindern und möglicherweise einer nachfolgenden Krebserkrankung. Die Strahlendosen liegen zwischen 1.500 und 2.000 Rad über fünf bis sechs Sitzungen nach der Operation.28 Die Erfolgsrate für eine alleinige Bestrahlung liegt bei 56 Prozent (Bereich von 10 bis 94 Prozent), aber diese steigt auf 76 Prozent (Bereich von 25 bis 100 Prozent), wenn sie unmittelbar nach der Operation verabreicht wird.9 Eine andere Studie zeigte eine 67-prozentige Erfolgsrate mit Bestrahlung, die auf 75 Prozent ansteigt, wenn sie innerhalb von 48 Stunden nach der Operation verabreicht wird.20 Die meisten Ärzte würden eine Bestrahlung als letzte Möglichkeit für Keloide reservieren, die auf alle anderen Behandlungsmethoden nicht ansprechen.

ÜBERSICHTLICHE BEHANDLUNGEN

Viele Patienten verwenden topisches Vitamin E (Alpha-Tocopherol) in der Hoffnung, dass seine antioxidativen Eigenschaften Narben verhindern. Es gibt jedoch wenig Beweise, dass es hilfreich ist, und einige Patienten entwickeln eine Kontaktdermatitis, die die Heilung verzögern kann.34 Frühzeitig angewendet, kann Vitamin E auch die Zugfestigkeit der Narbe reduzieren, und von seiner Verwendung sollte abgeraten werden.

Eine weitere rezeptfreie Option sind topische Gele mit Zwiebelextrakt (z. B., Mederma), aber begrenzte klinische Studien haben keine klinische Verbesserung der Narbenhöhe, des Erythems oder der Pruritis gezeigt.35,36 Contractubex-Gel (nicht in den USA erhältlich) enthält Zwiebelextrakt mit Heparin, von dem angenommen wird, dass es die Narbenreifung fördert. Obwohl eine Studie dieses Produkt günstig mit Kortikosteroiden verglich, zeigte eine andere, dass es bei der Verbesserung der Narbenhöhe und des Juckreizes unwirksam war.21,37

Moist exponierte Verbrennungssalbe enthält mehrere Kräuter mit Betasitosterol, das Hydratation und mögliche Vorteile für die Wundheilung bietet.38 Ein weiteres Pflanzenextraktprodukt enthält Centella asiatica und Bulbine frutescens (Alpha Centella Creme), die die Wundfestigkeit erhöhen können, wenn sie in den ersten sechs bis acht Wochen angewendet werden.39 Bei all diesen im Handel erhältlichen Produkten liegt der Schwerpunkt auf der vorbeugenden Anwendung, da es unwahrscheinlich ist, dass sie gut etablierte Keloide rückgängig machen können.