Beurteilung der Prognose der Zirrhose
Prognose nach spezifischen Ursachen der Zirrhose
Eine Besonderheit der alkoholischen Zirrhose ist, dass die Mehrzahl der Patienten mit hohem Krankheitsschwere-Index eine überlagerte alkoholische Hepatitis haben. Die alkoholische Hepatitis ist ein potenziell reversibler Zustand, was bedeutet, dass sich bei einem Teil dieser Patienten innerhalb der ersten Monate nach Absetzen des Alkohols eine Besserung einstellen kann. Solche Patienten können in einen Zustand der kompensierten Zirrhose zurückkehren. Es hat sich gezeigt, dass Kortikosteroide das kurzfristige Überleben bei Patienten mit schwerer alkoholischer Hepatitis verbessern. Daher wäre es schwierig, die Prognose von Patienten mit alkoholischer Zirrhose zu beurteilen, ohne das Vorhandensein einer alkoholischen Hepatitis und, bei Patienten mit schwerer alkoholischer Hepatitis, das Ansprechen auf Steroide zu berücksichtigen.
In den meisten Studien wurde die schwere alkoholische Hepatitis durch eine „Diskriminanzfunktion“ über 32 definiert ( Tabelle 4 ). Zusätzlich zu dieser Diskriminanzfunktion, die allgemein als „Maddrey-Score“ (oder Maddrey-Diskriminanzfunktion) bezeichnet wird, wurden mehrere spezifische Scores erstellt, um die frühe Mortalität bei Patienten mit schwerer alkoholischer Hepatitis vorherzusagen. Der allgemeinere MELD-Score wurde ebenfalls in diesem Setting bewertet. Der MELD-Score erwies sich als ebenso wirksam wie die ursprüngliche Maddrey-Diskriminanzfunktion oder dieser sogar überlegen. Dieses Ergebnis ist nicht überraschend, da der MELD-Score die beiden in der Maddrey-Diskriminanzfunktion enthaltenen Variablen (Bilirubin und Prothrombin) enthält. Keiner dieser Scores berücksichtigt jedoch den zeitlichen Verlauf und das Ansprechen auf Steroide, was wiederum ein entscheidender Faktor sein kann.
Kürzlich wurde auf der Basis einer großen Serie von Patienten mit alkoholischer Hepatitis, die mit Steroiden behandelt wurden, ein eigenes Modell, das sogenannte Lille-Modell, erstellt. Der entsprechende Score umfasst sechs objektive Variablen, wie in Tabelle 4 dargestellt. Dieser Score, der eine dynamische Variable enthält, die dem frühen Ansprechen auf Steroide entspricht (Veränderung des Bilirubins zwischen Tag 0 und Tag 7), war genauer als der MELD-Score, der Child-Pugh-Score und der Maddrey-Score zur Vorhersage des 6-Monats-Überlebens in dieser Population. Patienten mit einem Score über 0,45 hatten eine 6-Monats-Mortalitätsrate von 75 %, während Patienten mit einem Score unter 0,45 eine Mortalitätsrate von nur 15 % hatten.
Es ist zu beachten, dass diese Scores für die Vorhersage der frühen Mortalität entwickelt wurden. Neben dem Ansprechen auf Steroide kann das langfristige Ergebnis mit der Restleberfunktion, aber auch mit der Rückkehr zum Alkoholmissbrauch zusammenhängen. Daher ist das Langzeitergebnis viel schwieriger zu beurteilen. Darüber hinaus sollte das Langzeitüberleben unbedingt im Hinblick auf Komorbiditäten wie Krebs, Diabetes oder Atemwegserkrankungen beurteilt werden, die häufig assoziiert sind.
In den letzten Jahren wurden mit dem Aufkommen der Antinukleot(s)ide-Analoga große Fortschritte in der Behandlung der chronischen HBV-Infektion erzielt. Patienten mit dekompensierter HBV-bedingter Zirrhose, die eine antivirale Therapie erhalten, weisen ein biphasisches Überlebensmuster auf. Die Mortalitätsrate innerhalb der ersten 6 Monate nach Beginn der antiviralen Therapie beträgt ∼15 %. Nach den ersten 6 Monaten ist die Sterblichkeitsrate 10-mal niedriger. In der Untergruppe der Patienten, die mehr als 6 Monate überleben, beträgt die 3-Jahres-Überlebensrate mehr als 85 %. Im Vergleich zu historischen Kontrollen haben Patienten mit HBV-bedingter dekompensierter Zirrhose, die Antinukleot(s)ide-Analoga erhalten, bessere Überlebensraten. Basierend auf einer großen Kohorte von Patienten mit dekompensierter HBV-bedingter Zirrhose, die Lamivudin erhielten, wurde ein spezifischer prognostischer Score vorgeschlagen ( Tabelle 4 ). In diesen Score fließen drei Variablen ein: Bilirubin, Kreatinin und das Vorhandensein von HBVDNA vor der Behandlung. Es ist etwas paradox, dass Patienten mit nicht nachweisbarer HBV-DNA vor Beginn der antiviralen Therapie ein besseres Überleben hatten. In der Tat hätte man erwarten können, dass nur diejenigen mit Anzeichen von viraler Replikation (diejenigen, die positiv für HBVDNA im Serum sind) von einer antiviralen Therapie profitieren würden. Nichtsdestotrotz deuten andere Daten darauf hin, dass 20 % der Patienten, die zunächst für eine Transplantation in Frage kommen, nach der Behandlung mit Adefovir-Dipivoxil aufgrund einer klinischen Verbesserung schließlich von der Warteliste gestrichen werden können.
Die Fortschritte bei der Behandlung von HCV-Infektionen sind begrenzter, wenn auch signifikant. Bei Patienten mit HCV-bedingter Zirrhose konnte gezeigt werden, dass ein anhaltendes virologisches Ansprechen auf Interferon das Langzeitergebnis verbessert, indem es die Inzidenz von leberbedingten Komplikationen reduziert. Allerdings ist die Kombination von Interferon und Ribavirin bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose generell kontraindiziert. Es gibt kein spezifisches Modell zur Vorhersage des Ergebnisses in Abhängigkeit von der Viruslast, dem Genotyp und dem Ansprechen auf die Therapie.
Die PBC ist eine der Ursachen der Zirrhose, für die erstmals spezifische prognostische Scores vorgeschlagen wurden. Ziel des Scorings war es, den optimalen Zeitpunkt für eine Transplantation zu bestimmen. Der Mayo-Risikoscore für PBC umfasst vier objektive Variablen und eine subjektive Variable (d. h. Ödeme) ( Tabelle 4 ). Es wurde gezeigt, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit ohne Transplantation für einen Risikoscore von 7,8 bei 63 % und 39 % nach 1 bzw. 2 Jahren liegt. Es wurde auch gezeigt, dass das Risiko der Post-Transplantations-Mortalität signifikant ansteigt, wenn der Risiko-Score 7,8 übersteigt. Daher wird empfohlen, dass Patienten an Transplantationszentren überwiesen werden, bevor dieser Wert erreicht wird.
Ein weiteres prognostisches Modell wurde auf Basis einer großen europäischen Serie erstellt. Dieses Modell beinhaltet Variablen, die denen des Mayo-Modells relativ nahe kommen, nämlich Bilirubin, Aszites, Albumin, Alter und gastrointestinale Blutungen. Nach diesem Modell steigt der Überlebensvorteil durch eine Transplantation, wenn die Überlebenswahrscheinlichkeit ohne Transplantation unter 0,85 fällt. Bei nicht transplantierten Patienten tritt dies im Durchschnitt 8 Monate vor dem Tod ein, was in den meisten Fällen genügend Zeit gibt, um die Patienten bis zur Transplantation zu überbrücken.
Obwohl es spezifische Scores für PBC gibt, gibt es keine Hinweise darauf, dass Patienten mit PBC mit dem MELD-Score falsch klassifiziert werden. Es gibt auch keine Hinweise darauf, dass spezifische Scores dem MELD überlegen sind. Es wurde jedoch kein diskriminierender Wert des MELD-Scores ermittelt, um spezifisch PBC-Patienten zu identifizieren, die von einer Transplantation profitieren könnten.
Der Verlauf der PSC ist viel variabler als der der PBC. Daher ist es schwieriger, zuverlässige prognostische Scores zu erstellen, insbesondere für die Beurteilung des Langzeitergebnisses. Es hat sich gezeigt, dass der spezifische Risikoscore (als Mayo-Risikoscore für PSC bezeichnet), der in Tabelle 4 dargestellt ist, für die Vorhersage des Überlebens genauer ist als der Child-Pugh-Score, insbesondere bei Patienten mit weniger fortgeschrittener Erkrankung. Dieser Score erlaubt die Identifizierung von drei Gruppen mit niedrigem (Score < 0), intermediärem (0 ≤ Score > 2) oder hohem (Score ≥ 2) Risiko. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate liegt bei Patienten mit niedrigem Risiko über 90 %, während sie bei Patienten mit hohem Risiko weniger als 40 % beträgt.
Der MELD-Score ist nicht speziell für die PSC untersucht worden. Allerdings haben die meisten Patienten mit fortgeschrittener PSC einen hohen Bilirubinspiegel. Bei diesen Patienten ist es unwahrscheinlich, dass der Schweregrad der Erkrankung durch den MELD-Score im Vergleich zu anderen chronischen Lebererkrankungen unterschätzt wird. Einige Patienten mit relativ niedrigen Markern für den Schweregrad haben jedoch wiederholte Episoden von Cholangitis und eine schnelle Verschlechterung. In dieser Gruppe kann das Bilirubin fluktuierend sein. Es ist davon auszugehen, dass sich wiederholte Cholangitis-Episoden unabhängig vom Schweregrad der parenchymatösen Grunderkrankung nachteilig auf das Ergebnis auswirken. Leider ist der eigene Einfluss der Wiederholung von Cholangitis-Episoden, das Ansprechen auf Antibiotika und die mögliche Selektion von resistenten Stämmen auf die Prognose nicht eindeutig geklärt.