Bewertung der Makrozytose

Spezifische Ursachen der Makrozytose

VITAMIN B12-MINDERUNG

Vitamin B12 wird vom Ileum absorbiert, wenn es durch den intrinsischen Faktor gebunden wird, der von den Parietalzellen der Magenschleimhaut produziert wird. Bei der perniziösen Anämie führt der Verlust der Parietalzellen zu einer unzureichenden Absorption von Vitamin B12, was dann im Laufe der Zeit zu einem Vitamin B12-Mangel führt. Die perniziöse Anämie wird am häufigsten durch eine autoimmune atrophische Gastritis verursacht, bei der Autoantikörper gegen Parietalzellen und Intrinsic Factor gerichtet sind. Seltener kann eine perniziöse Anämie durch eine nicht-autoimmune Gastritis verursacht werden, die sekundär zu H. pylori-Infektionen und dem Zollinger-Ellison-Syndrom auftritt.

Patienten mit Vitamin-B12-Mangel können Parästhesien beschreiben, die mit einer peripheren Neuropathie, einer schlechten oder strikten veganen Ernährung, einem Mangel an sozioökonomischen Ressourcen, darmbezogenen Symptomen (einschließlich Durchfall) oder einer Vorgeschichte von Darmoperationen zur Gewichtsabnahme zusammenhängen. Zu den Befunden bei der körperlichen Untersuchung können neurologische Anzeichen wie Ataxie, verminderte Propriozeption und Vibrationsempfindung gehören. Die Patienten können auch ein schlechtes Gebiss oder eine unspezifische orale Stomatitis oder Glossitis aufweisen.

Da schwangere Frauen routinemäßig Folsäure in pränatalen Vitaminen einnehmen, ist eine makrozytäre Anämie während der Schwangerschaft viel seltener. Bei Risikopopulationen sollte der Missbrauch von Lachgas in Betracht gezogen werden, da Lachgas Vitamin B12 durch Oxidation inaktiviert.13 Andere seltene Ursachen sind eine Infektion mit Diphyllobothrium latum (Fischbandwurm) oder vererbte Störungen des Cobalamin-Stoffwechsels, einschließlich des Imerslund-Syndroms (eine angeborene Vitamin-B12-Malabsorption, die mit Proteinurie einhergeht). 20 Nur 10 Prozent der Personen mit Vitamin B12-Mangel sind tatsächlich anämisch.19

Der Normalbereich für Serum-Messungen von Vitamin B12 variiert zwischen den Laboren. Wenn der Vitamin-B12-Spiegel grenzwertig niedrig ist (d.h. 100 bis 400 pg pro ml), sollten Methylmalonsäure- und Homocysteinspiegel bestimmt werden, die, wenn sie erhöht sind, Hinweise auf einen B12-Mangel liefern können.8 Der Schilling-Test (d.h. die Messung der enteralen Absorption von Vitamin B12) ist derzeit nicht allgemein verfügbar.

Orale Therapie scheint bei der Behandlung von Vitamin-B12-Mangel ebenso wirksam zu sein wie intramuskuläre Therapie. Ein Rückfall der perniziösen Anämie tritt in einem mittleren Intervall von 65 Monaten nach Beendigung der Behandlung auf. Es ist wichtig, dass die Patienten die Langzeittherapie beibehalten, da der Mangel wieder auftritt, wenn die Behandlung abgesetzt wird, es sei denn, eine reversible Ursache wird identifiziert.22

FOLATMANGEL

Die Anamnese des Folatmangels kann die Anamnese des Vitamin B12-Mangels in Bezug auf eine schlechte Nahrungsaufnahme oder Absorption nachahmen. Darüber hinaus sind 35 Prozent der Patienten mit Alkoholismus und makrozytärer Anämie folatarm, was durch schlechte Nahrungsaufnahme, Malabsorption, hepatobiliäre Dysfunktion und möglicherweise erhöhten Folatkatabolismus verursacht werden kann.18,23 Einige Medikamente, die zur Behandlung von Anfallsleiden, Krebs und Autoimmunerkrankungen eingesetzt werden, können zu Folatmangel führen. Zum Beispiel hemmt Methotrexat direkt die Dihydrofolatreduktase, was zu einem funktionellen Folatmangel führt.14 Andere Medikamente, die den Folat-Stoffwechsel beeinflussen, sind 5-Fluorouracil (Adrucil), Hydroxyharnstoff (Hydrea), Pyrimethamin (Daraprim), Trimethoprim/Sulfamethoxazol (Bactrim, Septra), Pentamidin (Pentam) und Phenytoin (Dilantin).24 Medikamente können auch die Folat-Absorption beeinflussen, einschließlich Metformin (Glucophage) und Cholestyramin (Questran). Eine Supplementierung mit Folat kann notwendig sein, wenn ein Patient mit solchen Medikamenten behandelt wird.15

Serum-Folatspiegel sind nicht sinnvoll, da sie schnell mit der Nahrungsaufnahme schwanken und nicht kosteneffektiv sind.25 RBC-Folatspiegel korrelieren genauer mit den Folatspeichern und sollten durchgeführt werden, wenn ein Folatmangel vermutet wird.26 Bei der Differenzierung der Ursache einer megaloblastischen Anämie deutet ein Methylmalonsäurespiegel, der im Normbereich liegt, ebenfalls auf die Diagnose eines Folatmangels hin, insbesondere wenn der Serum-Vitamin-B12-Spiegel im Normbereich liegt. Beachten Sie, dass der Homocysteinspiegel bei Vitamin B12- und Folatmangel erhöht ist.

HIV-MEDIKAMENTE

Die Behandlung von HIV mit Reverse-Transkriptase-Hemmern (z.B. Stavudin, Lamivudin, Zidovudin) führt zu Makrozytose, da sie die DNA-Produktion beeinträchtigen, was zu megaloblastischen Veränderungen führen kann. Die meisten Patienten mit HIV, die mit Reverse-Transkriptase-Hemmern behandelt werden, zeigen eine Makrozytose ohne Anämie. Dies deutet auf eine Medikamenten-Compliance des Patienten hin, und eine Behandlung ist nicht notwendig.27 Tabelle 3 listet weitere Medikamente auf, die eine Makrozytose verursachen können.28

RETIKULOCYTOSE (HEMOLYSE ODER HEMORRHAGE)

Bei der Anamnese des Patienten können Fragen, die auf einen chronischen oder akuten Blutverlust hindeuten, auf eine Retikulozytose hinweisen. Im Rahmen der Familienanamnese sollte der Arzt nach dem Vorhandensein bestimmter hämatologischer Syndrome fragen, darunter Sichelzellkrankheit, hereditäre Sphärozytose und Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel. Bei Personen, die Langstreckenlauf betreiben, hat sich in seltenen Fällen gezeigt, dass eine Hämolyse durch ständiges Strampeln mit den Füßen eine Makrozytose verursacht.29 Die körperliche Untersuchung kann eine Hepatosplenomegalie bei Hämolyse oder andere körperliche Manifestationen von Blutverlust (z. B. Bindehaut, Blässe der Schleimhäute) aufzeigen. Bei der weiteren Diagnostik zeigt der periphere Abstrich Hinweise auf hämolysierte Erythrozyten (z. B. Beißzellen, Helmzellen). Die Makrozytose resultiert aus der Reaktion des Knochenmarks auf eine erhöhte Zellzerstörung oder einen Blutverlust mit Freisetzung von Retikulozyten in den peripheren Kreislauf. Die Behandlung sollte sich auf die zugrundeliegende Ursache der Hämolyse oder Blutung konzentrieren.

ALKOHOLMISSBRAUCH

Der Michigan-Alkoholismus-Screening-Test und die Bestimmung der γ-Glutamyltransferase-Werte erwiesen sich als die beiden empfindlichsten Tests zum Nachweis von Alkoholmissbrauch bei Patienten mit Makrozytose.6 Zu den körperlichen Befunden, die mit Alkoholismus übereinstimmen, gehören Gynäkomastie, Caput medusae und Gelbsucht. Alkoholkonsum verursacht Makrozytose häufiger durch seine toxische Wirkung als durch Folatmangel als Folge von Alkoholismus. Das mittlere korpuskuläre Volumen ist bei chronischem Alkoholkonsum im Allgemeinen kleiner als 110 fL. Eine Alkoholabstinenz korrigiert das erhöhte mittlere korpuskuläre Volumen schnell.18

Knochenmarkdysfunktion

Wie bereits erwähnt, sind myeloproliferative Störungen (manchmal auch als refraktäre Anämie bezeichnet) bei älteren Personen eine häufigere Ursache für Makrozytose und Anämie als bei jüngeren Bevölkerungsgruppen. Obwohl der periphere Abstrich suggestiv sein kann, ist eine Knochenmarksbiopsie erforderlich, um diese Diagnose zu stellen.

Weitere Ursachen

Medikamente, Hypothyreose, Leber- und Nierenerkrankungen sowie chronisch obstruktive Lungenerkrankungen sind mit weniger dramatischen Erhöhungen des mittleren korpuskulären Volumens verbunden. Nichtalkoholische Lebererkrankungen und Hypothyreose sind für einen erheblichen Teil der Makrozytose verantwortlich. Die Anamnese und körperliche Untersuchung des Patienten sollte eine Anamnese dieser Erkrankungen beinhalten. Eine Splenektomie kann eine Makrozytose verursachen, da die Zellen bei fehlender Milz nicht so gründlich verarbeitet werden. Auch das Down-Syndrom kann mit Retikulozytose oder myeloproliferativen Störungen assoziiert sein.30 Die Behandlung kann bei Bedarf auf die zugrunde liegende Störung ausgerichtet werden.