Chagas-Krankheit (auch Amerikanische Trypanosomiasis genannt)

Die Chagas-Krankheit, auch Amerikanische Trypanosomiasis genannt, ist eine potenziell lebensbedrohliche Krankheit, die durch den Protozoen-Parasiten Trypanosoma cruzi (T. cruzi) verursacht wird.

Es wird geschätzt, dass weltweit etwa 6 bis 7 Millionen Menschen mit Trypanosoma cruzi, dem Parasiten, der die Chagas-Krankheit verursacht, infiziert sind. Die Chagas-Krankheit kommt vor allem in endemischen Gebieten in 21 kontinentalen lateinamerikanischen Ländern1 vor, wo sie je nach geografischem Gebiet meist durch Kontakt mit Kot oder Urin von Triatominwanzen (Vektorwanzen), die im Volksmund auch als „kissing bugs“ bezeichnet werden, auf den Menschen übertragen wird.

Die Chagas-Krankheit ist nach Carlos Ribeiro Justiniano Chagas benannt, einem brasilianischen Arzt und Forscher, der die Krankheit 1909 entdeckte. Im Mai 2019 wurde auf Beschluss der 72. Weltgesundheitsversammlung der Welttag der Chagas-Krankheit eingeführt, der am 14. April gefeiert wird (dem Datum des Jahres 1909, an dem Carlos Chagas den ersten menschlichen Fall der Krankheit diagnostizierte, ein zweijähriges Mädchen namens Berenice).

Verbreitung

Die Chagas-Krankheit war früher ausschließlich auf die kontinentalen ländlichen Gebiete der Region Amerikas beschränkt – hauptsächlich auf Lateinamerika (nicht auf den karibischen Inseln). Hauptsächlich aufgrund der erhöhten Mobilität der Bevölkerung in den letzten Jahrzehnten leben die meisten Infizierten in städtischen Gebieten (Urbanisierung) und die Krankheit wurde zunehmend in den Vereinigten Staaten von Amerika, Kanada und vielen europäischen und einigen afrikanischen, östlichen Mittelmeer- und westpazifischen Ländern entdeckt.

Übertragung

In Lateinamerika werden die T. cruzi-Parasiten hauptsächlich durch Kontakt mit Fäkalien/Urin von infizierten blutsaugenden Triatominen übertragen. Diese Wanzen, Vektoren, die die Parasiten übertragen, leben typischerweise in den Wand- oder Dachritzen von Häusern und peridomikulären Strukturen, wie Hühnerställen, Ställen und Lagerhallen, in ländlichen oder vorstädtischen Gebieten. Normalerweise verstecken sie sich tagsüber und werden nachts aktiv, wenn sie sich von Säugetierblut, einschließlich menschlichem Blut, ernähren. Sie beißen in der Regel eine freiliegende Hautpartie, wie z. B. das Gesicht (daher der gebräuchliche Name „Kusswanze“), und die Wanze defäkiert oder uriniert in der Nähe der Bissstelle. Die Parasiten gelangen in den Körper, wenn die Person instinktiv den Kot oder Urin der Wanze in die Bisswunde, die Augen, den Mund oder in jede Hautstelle schmiert.

T. cruzi kann auch übertragen werden durch:

• Verzehr von mit T. cruzi verunreinigte Lebensmittel, z. B. durch Kontakt mit Kot oder Urin von infizierten Triatominen oder Beuteltieren (dies führt zu Ausbrüchen der lebensmittelbedingten Übertragung mit schwererer Morbidität und höherer Mortalität – gleichzeitige Infektion von Personengruppen mit häufigeren schweren Krankheitsfällen und höherer Zahl von Todesfällen);
• Blut- oder Blutprodukttransfusion von infizierten Spendern;
• Übertragung von einer infizierten Mutter auf ihr Neugeborenes während der Schwangerschaft oder Geburt;
• Organtransplantationen mit Organen von infizierten Spendern; und
• Laborunfälle.

Anzeichen und Symptome

Die Chagas-Krankheit präsentiert sich in 2 Phasen. Die erste akute Phase dauert etwa 2 Monate nach der Infektion. Während der akuten Phase zirkuliert eine hohe Anzahl von Parasiten im Blut, aber in den meisten Fällen sind die Symptome nicht vorhanden oder mild und unspezifisch. Bei weniger als 50 % der Menschen, die von einer Triatomwanze gebissen werden, können charakteristische erste sichtbare Anzeichen eine Hautläsion oder eine violette Schwellung der Lider eines Auges sein. Zusätzlich können Fieber, Kopfschmerzen, vergrößerte Lymphdrüsen, Blässe, Muskelschmerzen, Atembeschwerden, Schwellungen und Bauch- oder Brustschmerzen auftreten.

In der chronischen Phase verstecken sich die Parasiten vor allem in der Herz- und Verdauungsmuskulatur. Bis zu 30 % der Patienten leiden an Herzstörungen und bis zu 10 % an Verdauungsstörungen (typischerweise Vergrößerung der Speiseröhre oder des Dickdarms), neurologischen oder gemischten Veränderungen. In späteren Jahren kann die Infektion zu plötzlichem Tod durch Herzrhythmusstörungen oder fortschreitendem Herzversagen führen, das durch die Zerstörung des Herzmuskels und seines Nervensystems verursacht wird.

Behandlung

Um den Parasiten abzutöten, kann die Chagas-Krankheit mit Benznidazol und auch Nifurtimox behandelt werden. Beide Medikamente sind zu fast 100 % wirksam bei der Heilung der Krankheit, wenn sie bald nach der Infektion zu Beginn der akuten Phase gegeben werden, einschließlich der Fälle von angeborener Übertragung. Die Wirksamkeit beider nimmt jedoch ab, je länger eine Person infiziert ist, und die Nebenwirkungen sind im höheren Alter häufiger.

Die Behandlung ist auch bei Personen angezeigt, bei denen die Infektion reaktiviert wurde (z. B. aufgrund von Immunsuppression), sowie bei Patienten in der frühen chronischen Phase. Infizierten Erwachsenen, insbesondere solchen ohne Symptome, sollte eine Behandlung angeboten werden, da eine antiparasitäre Behandlung auch das Fortschreiten der Krankheit verhindern oder bremsen und eine kongenitale Übertragung bei Schwangeren verhindern kann. In anderen Fällen sollte der potenzielle Nutzen einer medikamentösen Behandlung zur Verhinderung oder Verzögerung der Entwicklung der Chagas-Krankheit gegen die Dauer der Behandlung (bis zu 2 Monate) und mögliche Nebenwirkungen (die bei bis zu 40 % der behandelten erwachsenen Patienten auftreten) abgewogen werden.

Benznidazol und Nifurtimox sollten nicht von schwangeren Frauen oder von Menschen mit Nieren- oder Leberversagen eingenommen werden. Nifurtimox ist auch kontraindiziert bei Personen mit neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen. Zusätzlich kann eine spezifische Behandlung für kardiale, verdauungsfördernde oder neurologische Manifestationen erforderlich sein.

Kontrolle und Prävention

Ursprünglich (vor mehr als 9000 Jahren) befiel T. cruzi nur Wildtiere. Später breitete es sich auf Haustiere und Menschen aus. Das große Reservoir an T. cruzi-Parasiten in den Wildtieren Amerikas bedeutet, dass der Parasit nicht ausgerottet werden kann. Stattdessen sind die Bekämpfungsziele die Eliminierung der Übertragung und der frühzeitige Zugang zur medizinischen Versorgung der infizierten und erkrankten Bevölkerung.

Es gibt keinen Impfstoff für die Chagas-Krankheit. T. cruzi kann mehrere Arten von Triatominen infizieren, von denen die meisten in Amerika vorkommen. Die Vektorkontrolle ist in Lateinamerika die effektivste Methode der Prävention. Blutuntersuchungen sind notwendig, um eine Infektion durch Transfusionen und Organtransplantationen zu verhindern und um die Erkennung und Versorgung der betroffenen Bevölkerung zu verbessern.

Abhängig vom geografischen Gebiet empfiehlt die WHO die folgenden Ansätze zur Prävention und Kontrolle:

• Besprühen von Häusern und umliegenden Gebieten mit Restinsektiziden;
• Hausverbesserungen und Haussauberkeit, um einen Vektorbefall zu verhindern;
• persönliche Präventivmaßnahmen wie Bettnetze;
• Gute Hygienepraktiken bei der Zubereitung, dem Transport, der Lagerung und dem Verzehr von Lebensmitteln;
• Screening von Blutspendern;
• Testung von Organ-, Gewebe- oder Zellspendern und -empfängern;
• Zugang zu Diagnose und Behandlung von Menschen mit medizinischer Indikation oder Empfehlung zu einer antiparasitären Behandlung, insbesondere von Kindern und Frauen im gebärfähigen Alter vor der Schwangerschaft; und
• Screening von Neugeborenen und anderen Kindern infizierter Mütter ohne vorherige antiparasitäre Behandlung, um eine frühzeitige Diagnose und Behandlung zu ermöglichen.

Die Kosten für die medizinische Versorgung von Patienten mit chronischen kardialen, verdauungsbedingten, neurologischen oder gemischten Formen der Krankheit wurden auf >80% höher berechnet als die Kosten für das Versprühen von Restinsektiziden zur Kontrolle der Vektoren und zur Verhinderung von Infektionen.

Antwort der WHO

Seit den 1990er Jahren gab es wichtige Erfolge in der Parasiten- und Vektorkontrolle in Lateinamerika, in den Gebieten des Südlichen Kegels, Zentralamerikas, des Andenpakts und der zwischenstaatlichen Initiativen im Amazonasgebiet, mit dem Sekretariat der Panamerikanischen Gesundheitsorganisation. Diese multinationalen Initiativen führten zu einer erheblichen Verringerung der Übertragung und zu einem verbesserten Zugang zu Diagnose und antiparasitärer Behandlung.

Darüber hinaus wurde das Risiko einer Übertragung durch Bluttransfusion durch das universelle Screening in allen Blutbanken der lateinamerikanischen Länder und der meisten europäischen und westpazifischen Länder mit Krankheitsfällen extrem reduziert. Diese Fortschritte waren möglich durch das starke Engagement der von der Krankheit betroffenen Staaten und die Stärke ihrer Forschungs- und Kontrollorganisationen, zusammen mit der Unterstützung vieler internationaler Partner.

Im Jahr 2005 erkannte die Weltgesundheitsorganisation die Chagas-Krankheit als eine vernachlässigte tropische Krankheit an. Dies erleichterte eine größere Anerkennung der Krankheit auf der internationalen Bühne und erleichterte die Bekämpfung von Fehlinformationen, mangelnder sozialer Nachfrage und schwachem politischem Engagement zur Lösung der mit Chagas verbundenen Probleme sowie unzureichender wissenschaftlicher Forschung und Entwicklung im Zusammenhang mit Prävention, Erkennung und umfassender Versorgung, einschließlich Diagnose, Behandlung, Medikamentenpräsentation, sozialer Aspekte, Information, Bildung und Kommunikationsmitteln.

Gleichzeitig muss eine Reihe weiterer Herausforderungen bewältigt werden. Dazu gehören:

• Erhaltung und Konsolidierung der Fortschritte, die bei der Krankheitsbekämpfung und -prävention gemacht wurden;
• Auftreten der Chagas-Krankheit in Regionen, die bisher als frei von der Krankheit galten – wie das Amazonasbecken;
• Ausbreitung in Regionen, in denen die Krankheit bereits unter Kontrolle war, wie die Chaco-Region in Argentinien und der Plurinationale Staat Bolivien;
• Ausbreitung der Krankheit vor allem durch die zunehmende Mobilität der Bevölkerung zwischen Lateinamerika und dem Rest der Welt;
• Vermeidung der Folgen von Unwissenheit, Stigmatisierung und/oder Diskriminierung im Zusammenhang mit der Krankheit; und
• verbesserter Zugang zu Diagnose und Behandlung für Millionen von Infizierten.

Um das Ziel der Eliminierung der Übertragung der Chagas-Krankheit zu erreichen und die Gesundheitsversorgung von Infizierten oder Erkrankten sowohl in endemischen als auch in nicht-endemischen Gebieten zu gewährleisten, strebt die WHO eine stärkere Vernetzung auf globaler Ebene und eine Stärkung der regionalen und nationalen Kapazitäten an, wobei der Schwerpunkt auf folgenden Punkten liegt:

• Stärkung der weltweiten epidemiologischen Überwachungs- und Informationssysteme;
• Bewusstseinsbildung über die Chagas-Krankheit und die betroffenen Bevölkerungsgruppen;
• Vermeidung der Übertragung durch Bluttransfusionen und Organtransplantationen;
• Förderung der Identifizierung der geeignetsten diagnostischen Tests und Algorithmen/Protokolle zur Verbesserung des Screenings und der Diagnose von Infektionen;
• Ausbau der Primärprävention der kongenitalen Übertragung und des Fallmanagements von kongenitalen und nicht-kongenitalen Infektionen; und
• Förderung des Konsenses über ein adäquates aktualisiertes Fallmanagement; und,
• Förderung der Entwicklung multidimensionaler Ansätze.

1 Argentinien, Belize, Bolivien (Plurinationaler Staat), Brasilien, Chile, Kolumbien, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Französisch-Guayana, Guatemala, Guyana, Honduras, Mexiko, Nicaragua, Panama, Paraguay, Peru, Surinam, Uruguay und Venezuela (Bolivarische Republik).