Columbia University Irving Medical Center

Es ist ein erstaunlich häufiges Dilemma in der Medizin: Ein Krankenhauspatient, der aufgrund einer Demenz, einer psychischen Erkrankung oder anderer Umstände nicht mehr urteilsfähig ist, verweigert einen diagnostischen Test oder eine Behandlung, von der die Ärzte glauben, dass sie im besten Interesse des Patienten ist.

Sollte der Arzt die Behandlung gegen den Willen des Patienten durchführen? Bemerkenswerterweise gibt es wenig Anleitung für Ärzte, obwohl die Situation häufig auftritt. Um diese Lücke zu schließen, haben Kenneth Prager, MD, und Jonah Rubin, MD’16, Ärzte und Ethiker am Irving Medical Center der Columbia University und am NewYork-Presbyterian, kürzlich eine Reihe von Fragen erstellt, die anderen, die mit diesen ethisch komplexen Situationen konfrontiert sind, als Leitfaden dienen sollen.

Q: Da es bisher keine veröffentlichten Richtlinien gibt, wie entscheiden Ärzte, ob sie einen Patienten behandeln sollen, der nicht entscheidungsfähig ist und medizinische Maßnahmen verweigert?

KP: Dies ist in vielen Krankenhäusern einer der häufigsten Gründe für die Beauftragung eines Ethikberaters. Wenn keine Ethikberater zur Verfügung stehen, treffen die Ärzte oft eine einseitige Entscheidung ohne Anleitung. Abhängig vom klinischen Urteilsvermögen des Arztes, seinem Bewusstsein für ethische Fragen und seinem Wissen über das Gesetz können seine Entscheidungen ethisch angemessen sein oder auch nicht.

Teil des Problems ist, dass es in der medizinischen Literatur nichts gibt, was Ärzten hilft, mit dieser schwierigen Situation umzugehen. Es gibt Richtlinien, die helfen, festzustellen, ob ein Patient entscheidungsfähig ist. Und es gibt ziemlich klare Richtlinien und Gesetze über die Ethik und Rechtmäßigkeit der psychiatrischen Versorgung von Patienten, die diese verweigern. Aber es gibt nichts, was medizinischen Fachkräften helfen könnte, das Problem der medizinischen Behandlung gegen den Willen von Patienten, die nicht entscheidungsfähig sind, anzugehen.

Q: Wann ist es offensichtlich, dass ein Arzt die Wünsche des Patienten ignorieren und die Behandlung durchführen sollte? Und wann ist es nicht so offensichtlich?

KP: Ein einfaches Beispiel dafür, wann eine Behandlung gegen den Willen des Patienten angemessen wäre, wäre, wenn ein psychotischer Patient, der eine lebensbedrohliche, leicht behandelbare Infektion hat, aus irrationalen Gründen Antibiotika verweigert. Die Behandlung würde das Leben des Patienten retten, ohne ein signifikantes Risiko für den Patienten darzustellen.

Wenn die Behandlung wahrscheinlich nicht so effektiv ist und ernsthafte Komplikationen verursachen könnte, oder wenn das Risiko für den Patienten nicht so klar ist, sind die ethischen Fragen komplexer.

JR: Ein weniger offensichtliches Beispiel betrifft einen Patienten, der durch den Grauen Star erblindet ist und sein Sehvermögen wiederhergestellt haben möchte, aber eine Kataraktoperation ablehnt. Angesichts des Wunsches des Patienten, wieder sehen zu können, und des geringen Risikos und der hohen Erfolgsrate der Katarakt-Operation würden viele Ärzte zustimmen, dass es angemessen ist, über den Einwand hinweg zu behandeln. Aber einige Ärzte könnten zu dem Schluss kommen, dass es unangemessen ist, die Weigerung des Patienten zu ignorieren, weil der Patient bereits erblindet war und der Eingriff nur einen bereits eingetretenen Schaden rückgängig machen würde – nicht aber verhindern.

Unsere Fragen sollen Ärzten helfen, sich in dieser Grauzone zurechtzufinden.

Q: Wie helfen Ihre Richtlinien Ärzten bei Patienten in der „Grauzone“, Entscheidungen zu treffen?

JR: Wir haben sieben Kernfragen identifiziert, die einen ethischen Rahmen für solche Entscheidungen bieten. Die Fragen sind meist intuitiv und sprechen mehrere Dimensionen an. Sie fragen, was jeder wissen möchte, bevor er sich einem medizinischen Eingriff unterzieht.

Eine wichtige Komponente unseres Leitfadens ist, dass er Struktur gibt. Diese Diskussionen können häufig unübersichtlich werden, und man lässt sich leicht vom letzten Punkt beeinflussen oder verliert den Überblick über alle Aspekte. Deshalb haben wir einen Algorithmus entwickelt, der den Benutzer Schritt für Schritt durch die Kernfragen führt. Nachdem er diese Fragen durchgegangen ist, kann der Anwender eine umfassende ethische Schlussfolgerung ableiten, die auf allen, nicht nur auf einigen, der von uns identifizierten Schlüsselkomponenten basiert.

Die ersten Fragen berücksichtigen die Unmittelbarkeit und Schwere des Schadens, der durch Nichtstun zu erwarten ist, sowie die Risiken, den Nutzen und die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen Ergebnisses der vorgeschlagenen Intervention. Andere Fragen berücksichtigen die psychosozialen Aspekte dieser Entscheidung – wie wird sich der Patient fühlen, wenn er zu einer Behandlung gezwungen wird? Was ist der Grund des Patienten, die Behandlung abzulehnen? Die letzte Frage bezieht sich auf die Logistik der Behandlung bei Ablehnung: Wird der Patient in der Lage sein, die Behandlung einzuhalten, z. B. täglich mehrere Medikamente einzunehmen oder sich einer häufigen Nierendialyse zu unterziehen?

Q: Wie sind Sie zu diesen Fragen gekommen?

KP: Unser Leitfaden basiert auf Notizen von Tausenden von Ethikberatungen, die ich im Laufe von 25 Jahren durchgeführt habe. Im Laufe der Zeit habe ich eine Checkliste mit Fragen entwickelt, die ich in jedem Fall stellen musste, um zu einer ethisch vertretbaren Herangehensweise an das Problem zu gelangen. Wir denken, dass unser Leitfaden die Ärzte davor bewahrt, einige dieser Fragen zu übergehen und ihnen die Struktur gibt, die in diesen Überlegungen fehlte.

Es wurde auch klar, dass die Frage der Logistik – ist es überhaupt möglich, den Patienten zu behandeln, der sich wehrt – die Frage der Behandlung überflüssig machen könnte. Wie Dr. Rubin sagte, kann man einem widerspenstigen Patienten nicht dreimal wöchentlich eine Dialyse aufzwingen, selbst wenn das bedeutet, dass der Patient ohne die Behandlung sterben wird.

Q: Wie können Sie sicher sein, dass Ihr Leitfaden Ärzten in diesen Situationen hilft?

JR: Unser Leitfaden suggeriert nicht, dass es in jedem Fall eine richtige oder falsche Antwort gibt. Zwei Gruppen können die gleichen Fragen verwenden und zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen kommen, wie im Beispiel des blinden Patienten, der eine Kataraktoperation ablehnt. Das zeigt, dass unser Ansatz – wie betitelt – ein Leitfaden ist, der sicherstellt, dass Ärzte alle relevanten Punkte ansprechen.

KP: Der einzige Weg, die Fragen zu testen, ist, qualitativen Input von Menschen zu sammeln, die sie verwenden. Wir hoffen, dass die Ärzte diesen Leitfaden auf die Probe stellen und uns ihr Feedback mitteilen, damit wir ihn bei Bedarf modifizieren können.

Jonah Rubin, MD, ist Assistenzarzt für Innere Medizin am NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center.

Kenneth Prager, MD, ist Professor für Medizin am Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons, Vorsitzender des Medizinischen Ethikkomitees am NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center und Direktor für klinische Ethik am CUIMC.

Ihr Artikel, online veröffentlicht in Mayo Clinic Proceedings, trägt den Titel „Guide to Considering Non-Psychiatric Medical Intervention Over Objection for the Patient without Decisional Capacity.“ Die Autoren melden keine finanziellen oder sonstigen Interessenkonflikte.