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Die Kataraktchirurgie mit IOL-Implantation ist heute der häufigste und erfolgreichste ophthalmologische Eingriff der Welt. Als ich aufwuchs, war mein erster Kontakt mit der Augenheilkunde, als ich meinem Großvater bei der intrakapsulären Kataraktextraktion (ICCE) mit einem von Graefe Kataraktmesser zusah. Er wurde in der Kataraktchirurgie von einem britischen Augenarzt ausgebildet, als Indien noch unter britischer Herrschaft stand. Das Spiel mit der aphaken Brille unter seinem wachsamen Auge war der Beginn meines Wunsches, Augenarzt zu werden.

ERSTER FALL

Nach dem Medizinstudium hatte ich das Glück, eine Facharztausbildung für Augenheilkunde in Indiens führendem Ausbildungsinstitut in Chandigarh zu erhalten. Hier führte ich 1995 meine erste Kataraktoperation mit einer extrakapsulären Kataraktextraktion (ECCE) durch, gefolgt von der Implantation einer starren monofokalen PMMA-IOL mit einer 6,0-mm-Optik und einem Wählloch. Obwohl dies weniger als 2 Jahrzehnte her ist, scheint es, als wäre seitdem mehr als eine Ära vergangen.

Ich hatte zu diesem Zeitpunkt schon viele Operationen gesehen und assistiert, und wie alle Assistenten in der Ausbildung juckte es mich in den Fingern, meine erste Chance zu bekommen; es schien alles so einfach zu sein, wenn es von den Beratern gemacht wurde. Als meine Zeit kam, war der Patient ein 55-jähriger Mann mit einem reifen weißen Katarakt in seinem linken Auge. Es scheint heute bizarr, aber damals begannen die meisten Assistenzärzte in der Augenheilkunde ihre Ausbildung mit einem reifen weißen Katarakt, da die meisten Patienten, die in den Lehrinstituten zur Operation erschienen, einen fortgeschrittenen Katarakt aufwiesen. Zu dieser Zeit wurden die ICCE-Camps in Indien gerade abgeschafft, aber es herrschte die Meinung vor, dass reife weiße Katarakte reif sind und daher leicht aus dem Auge zu entfernen sind. Die meisten Assistenzärzte waren glücklich, denn egal, was während der Operation passierte, die postoperative Sehkraft des Patienten würde sicher besser sein als die Lichtwahrnehmung.

Am Tag meiner ersten Operation operierte ich mit viel Angst, aber auch Aufregung. Nach der Vorbereitung und dem Abdecken legte ich eine Superior-Rectus-Bridle-Naht, führte eine konjunktivale Peritomie durch und kauterisierte die Blutungen. Mit einem Klingenbrechergriff erstellte ich eine 6,0 bis 7,0 mm lange limbale Inzision, und ich verwendete 2%ige Methylcellulose (als ophthalmisches viskochirurgisches Mittel ), um die Vorderkammer zu formen. Da Trypanblau- und Indocyaningrün-Farbstoffe zur Anfärbung der vorderen Kapsel nicht zur Verfügung standen, wurde bei diesen weißen Katarakten eine Umschlag- oder Dosenöffner-Vorderkapsulotomie durchgeführt. Ich entfernte den Kern, indem ich einen leichten Druck am unteren Limbus ausübte und die hintere Skleralippe mit einem Irrigationsvektor niederdrückte. Dann führte ich eine Kortikalaspiration (des vernachlässigbaren kortikalen Materials) mit einer Simcoe-Kanüle durch.

Mit einer Linsenhaltezange fasste ich die PMMA-IOL und implantierte sie durch die Envelope-Kapsulotomie in den Kapselsack. Uns wurde beigebracht, die nachlaufende Haptik mit der McPherson-Zange in den Beutel zu wählen, was der kniffligste Teil war, und nachdem ich die Platzierung erreicht hatte, entfernte ich die restliche Kapsel mit der Utrata-Zange. Nach einer guten Vorderkammerspülung platzierte ich sechs unterbrochene 10-0-Nylonnähte.

Der Wechsel von der weißen Katarakt zum klaren, roten Schimmer des neuen optischen Systems des Auges war dramatisch und aufregend. Ich führte die Operation unter peribulbärer Blockade durch, und dennoch war der Patient am Ende unkooperativ – verständlich, wenn man bedenkt, dass ich etwas mehr als 1 Stunde für den Eingriff gebraucht hatte.

Am ersten postoperativen Tag, nachdem der obligatorische Verband, der über das Auge gelegt wurde, entfernt worden war, lag der UCVA des Patienten bei 6/36 und verbesserte sich auf 6/12 mit Pinhole. Der Patient und ich waren beide begeistert, da das Ergebnis fast besser war, als wir beide erwartet hatten.

Erfahrungen mit Small-Incision-ECE

Meine erste Erfahrung mit Small-Incision-ECE war auch mit einem weißen reifen Katarakt. Der Patient stellte sich mit präoperativem Sehen von Handbewegungen in der Nähe des Gesichts vor. Nachdem ich eine Bindehautperitomie durchgeführt hatte, legte ich vorsichtig einen Sklerataschenschnitt an, gefolgt von einer anterioren Kapsulorrhexis mit Hilfe von Trypanblau-Farbstoff. Ich benutzte die Hydrodissektion, um den Nukleus aus der Tasche zu prolapsieren, entfernte ihn über einen kleinen, selbstverschließenden Schnitt mit einer Fischhakentechnik, führte eine kortikale Säuberung mit einer Simcoe-Kanüle durch und implantierte eine starre PMMA-IOL in die Kapseltasche. Postoperativ lag der UCVA der Patientin bei 6/12 und verbesserte sich mit Pinhole auf 6/6. Ein Video des Eingriffs kann unter eyetube.net/?v=sidop.

SURGERY DURING RESIDENCY

Während meiner Facharztausbildung, von 1995 bis 1998, war es Standard, dass Patienten 1 bis 2 Tage vor der Operation aufgenommen wurden und nach der Operation über Nacht blieben. Die postoperative Behandlung umfasste Antibiotika und Steroidtropfen, die 4 bis 6 Mal täglich verabreicht wurden und über einen Zeitraum von 6 bis 8 Wochen ausschleichend wirkten. Erst zu diesem Zeitpunkt wurde den Patienten eine endgültige Brille verschrieben.

Es war nicht ungewöhnlich, dass eine postoperative Refraktion eine Korrektur des Astigmatismus gegen die Regel von 1,00 bis 3,00 D erforderte. Intraokulare Druckspitzen (IOD) waren ebenfalls häufig, da die Assistenzärzte zögerten, unter die IOL zu gehen, um die OVD zu entfernen. Die Nahtentfernung wurde routinemäßig erst nach 2 bis 3 Monaten durchgeführt, es sei denn, ein Patient hatte Beschwerden im Zusammenhang mit der Naht, wie z.B. ein Fremdkörpergefühl, oder es gab eine lockere Naht oder einen freiliegenden Knoten.

Da der erwartete UCVA zwischen 6/24 und 6/18 lag und die postoperative Genesung langwierig war, wurde den meisten Patienten geraten, sich nur dann einer Operation zu unterziehen, wenn sich ihr Sehvermögen aufgrund der Katarakt deutlich verschlechterte. Die Operation eines 20/30 Katarakts wegen Blendung oder eines leichten hinteren subkapsulären Katarakts wegen Sehstörungen war in den 1990er Jahren in Indien weniger üblich und wurde in den Lehranstalten als Sakrileg angesehen.

Während meiner Assistenzzeit wurde Wert darauf gelegt, den chirurgisch induzierten Astigmatismus zu minimieren. Ich lernte, wie man die Knoten sorgfältig vergräbt, äquidistante Nähte von gleicher und angemessener Länge macht, die richtige Positionierung der IOL im Kapselsack sicherstellt und überprüft, ob die Vorderkammer am Ende der Operation gut geformt war.

ERFAHRUNG IN DEN VEREINIGTEN STAATEN UND AUSTRALIEN

Nach der Assistenzzeit hatte ich nur begrenzte Erfahrung mit der Phakoemulsifikation. Sie wurde in Indien erst in den 1990er Jahren eingeführt, und die meisten Chirurgen dort waren noch dabei, die Technik zu beherrschen, einschließlich meines Mentors, Dr. Jagat Ram. Ich suchte nach Stipendien im Ausland, um Fertigkeiten mit dieser nächsten Generation der Kataraktchirurgie zu erwerben.

Während der Stipendien am Storm Eye Institute in Charleston, South Carolina, und am John A. Moran Eye Center in Salt Lake City, Utah, übte ich die Phakoemulsifikation an postmortalen Augen mit der Miyake-Apple Posterior-Video-Technik. Ich war auch an der Forschung mit dieser Videotechnik unter der Leitung des verstorbenen David J. Apple, MD, beteiligt.1-6 Ich führte mehrere experimentelle Studien durch und lernte verschiedene neu verfügbare IOL-Biomaterialien und Designs kennen und analysierte auch die Pathologie von explantierten IOLs. Neben mehreren von Experten begutachteten Publikationen1-6 wurde meine Arbeit auch auf der Konferenz der American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) gewürdigt (Abbildung 1). Danach verfeinerte ich meine chirurgischen Fähigkeiten in der Phakoemulsifikation und führte komplexe Phako-Eingriffe unter der Leitung von Anthony Maloof, MD, und John Milverton, MD, am Sydney Eye Hospital, University of Sydney, Australien, durch.

Während meines Aufenthalts in den Vereinigten Staaten kam ich mit vielen Pionieren der IOL-Designs und der Phakoemulsifikations-Chirurgie in Kontakt und wurde in den International Intraocular Implant Club (IIIC) aufgenommen. Ich hatte das Privileg, Biographien für Sir Harold Ridley;7 D. Peter Choye, MD;8 und Charles D. Kelman, MD zu schreiben.9

AKTUELLE PRAXIS IN INDIEN

Nach sieben Jahren im Ausland kehrte ich nach Indien zurück und eröffnete zusammen mit meiner Frau das SuVi Eye Institute & Lasik Laser Center in Kota, Indien. Neben meiner Tätigkeit als Augenarzt habe ich meine Leidenschaft geteilt, Phakoemulsifikation und IOL-Implantation zu lehren, indem ich an verschiedenen nationalen und internationalen Konferenzen teilnahm und diese Fertigkeiten während der Live-Chirurgie demonstrierte (Abbildung 2). In unserer Praxis beraten wir Katarakt-Patienten und bieten ihnen die am besten geeignete IOL an, wobei wir aus einer breiten Palette von Optionen wählen, die torische, multifokale, multifokal torische und akkommodierende Linsenmodelle umfasst. Die Mehrheit unserer Patienten entscheidet sich für die Kleinschnitt-Phakoemulsifikation durch eine 2,2- bis 2,8-mm-Inzision mit Implantation einer Premium-IOL. Unsere Perlen für die torische und multifokale IOL-Implantation können unter eyetube.net/?v=seleg und eyetube.net/?v=fleji eingesehen werden.

Wir hatten die Gelegenheit, Indiens erste Tecnis toric multifocal IOL (Abbott Medical Optics Inc.) Implantation durchzuführen. Der Patient war ein 55-jähriger Mann mit Katarakt und Hornhautastigmatismus am rechten Auge und einem präoperativen BCVA von 20/60. Der Eingriff kann unter eyetube.net/?v=getad angesehen werden.

Ich verwendete das Whitestar Signature Phakoemulsifikationssystem mit Ellips Transversal-Ultraschall (Abbott Medical Optics Inc.) und bimanueller Irrigations-Aspiration, um das kortikale Material zu entfernen. Die IOL wurde dann mit dem Emerald Injector System (Abbott Medical Optics Inc.) in den Kapselsack implantiert. Unmittelbar nach der Operation konnte der Patient mit seiner Sehschärfe von 20/20 und N6 ohne Hilfsmittel eine Zeitung lesen. Er war von dem Sehergebnis begeistert (Abbildung 3).

Heute verbringt unser Team wahrscheinlich mehr Zeit mit diagnostischen Untersuchungen, einschließlich Topographie, optischer Kohärenztomographie und IOL-Berechnung, sowie mit der Patientenberatung als mit der Kataraktoperation selbst; was für ein langer Weg seit dem ersten einstündigen ECCE-Eingriff, den ich vor mehr als einem Jahrzehnt durchgeführt habe.

GIFT DES SEHENS

Heute haben die Fortschritte im IOL-Design es uns ermöglicht, nahezu perfekte Ergebnisse in Situationen zu erzielen, die früher als Katastrophen angesehen worden wären. In unserer Praxis haben wir ein besonderes Interesse an der pädiatrischen Kataraktchirurgie und IOL-Implantation,10 und wir haben mehrere Patienten mit traumatischer Katarakt operiert, einige davon mit gerissenen vorderen Kapseln. IOLs mit klebrigen Oberflächen ermöglichen eine In-the-bag-Implantation, selbst wenn der Kapselsack beschädigt ist, und multifokale IOLs ermöglichen unseren Patienten ein brillenfreies Sehen in der Ferne und in der Nähe.

Die zunehmende Verfügbarkeit fortschrittlicher IOL-Designs, insbesondere von unseren indischen Herstellern, ermöglicht es uns, unseren Patienten exzellente, kompromisslose Ergebnisse zu bieten, und wir können sogar Operationen für unsere wirtschaftlich benachteiligten Patienten kostenlos durchführen. Ein Video über die multifokale IOL-Implantation bei pädiatrischem traumatischem Katarakt ist auf eyetube.net/?v=mibop zu sehen.

ZUSAMMENFASSUNG

Zu meiner Zeit als Augenarzt gab es fast keine Diskussion über die Auswahl der IOLs, aber heute verwirrt eine verwirrende Auswahl an IOL-Optionen die meisten Patienten. Es ist unsere Aufgabe als Chirurgen und auch die unserer Kollegen, die als Berater tätig sind, Zeit darauf zu verwenden, unsere Patienten behutsam bei der Auswahl der am besten geeigneten IOL zu unterstützen. Die endgültige Entscheidung müssen wir jedoch in den Händen des Patienten belassen.

Die Kataraktchirurgie hat in den letzten Jahrzehnten erhebliche Fortschritte gemacht. Die jüngsten Innovationen in der IOL-Technologie gehören zu den aufregendsten Fortschritten in der Ophthalmologie überhaupt, und wir sind nun in der Lage, den Patienten ein verbessertes postoperatives Sehvermögen zu bieten, indem wir nicht nur den Grauen Star entfernen, sondern auch die sphärische Aberration mit asphärischen IOLs, den Astigmatismus mit torischen und multifokalen torischen IOLs und die Presbyopie mit multifokalen und akkommodierenden IOLs stark reduzieren. Die Patientenzufriedenheit nach einer Kataraktoperation ist auf einem Allzeithoch.

In meiner Karriere habe ich zu viele Fortschritte erlebt, um sie hier alle aufzulisten, aber ein paar stechen in meiner Erinnerung als außergewöhnlich hervor. Der erste war der Übergang von der großen Skleratunnel-Inzision zur kleinen klaren Hornhautschnittstelle. Die zweite war die Einführung der faltbaren IOL-Technologie, die den Patienten einen enormen Vorteil in Form einer verkürzten postoperativen Erholungszeit gebracht hat. Das dritte war das Konzept der Beseitigung eines vorbestehenden Hornhautastigmatismus als postoperatives Ziel, was das Konzept der refraktiven Kataraktchirurgie hervorbrachte. Das vierte waren die IOL-Injektionssysteme, die von der faltbaren Pinzette über Injektoren bis hin zu vorgeladenen IOLs ein völlig neues Feld der Entdeckung, des Experimentierens und des Triumphs hervorgebracht haben. Das fünfte, Studien zur Light Adjustable Lens (Calhoun Vision), könnte Chirurgen ein Werkzeug an die Hand geben, um IOL-Explantationen infolge refraktiver Überraschungen in der postoperativen Phase zu vermeiden. Schließlich stellt die lasergestützte Kataraktchirurgie einen weiteren potenziellen Paradigmenwechsel in der Kataraktchirurgie dar.

Alle diese Fortschritte werden den Chirurgen helfen, das Ziel von 20/happy zu erreichen.

Suresh K. Pandey, MBBS, MS, ist Direktor des SuVi Eye Institute & Lasik Laser Centre, Kota, Indien, und Gast-Assistenzprofessor am John A. Moran Eye Center, University of Utah, und am Sydney Eye Hospital, Save Sight Institute, University of Sydney, Australien. Dr. Pandey erklärt, dass er kein finanzielles Interesse an den genannten Produkten oder Firmen hat. Er ist erreichbar unter Tel: +91 93514 12449; E-Mail: [email protected].

1. Pandey SK, Werner L, Escobar-Gomez M, Visessook N, Peng Q, Apple DJ. Erzeugung von Katarakten unterschiedlicher Härte zum Üben der extrakapsulären Kataraktextraktion und Phakoemulsifikation. J Cataract Refract Surg. 2000;26(3):322-329.
2. Pandey SK, Werner L, Escobar-Gomez M, Roig-Melo EA, Apple DJ. Dye-enhanced cataract surgery. Teil 1: Anteriore Kapselfärbung zur Kapsulorhexis bei fortgeschrittener/weißer Katarakt. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1052-1059.
3. Werner L, Pandey SK, Escobar-Gomez M, Hoddinott DS, Apple DJ. Dye-enhanced cataract surgery. Teil 2: Erlernen kritischer Schritte der Phakoemulsifikation. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1060-1065.
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5. Pandey SK, Snyder M, Werner L, Apple D, Trivedi RH, Macky T. Interlenticular opacification: clinical and pathologic lessons for management and prevention. Video präsentiert auf: der ASCRS Jahrestagung; Mai 2001; San Diego.
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8. Pandey SK, Apple DJ. Professor Peter Choyce: Ein früher Pionier der Intraokularlinsen und der kornealen/refraktiven Chirurgie. Clin Experiment Ophthalmol. 2005;33(3):288-293.
9. Pandey SK, Milverton EJ, Maloof AJ. A tribute to Charles David Kelman MD: Ophthalmologist, inventor and pioneer of phacoemulsification surgery.Clin Experiment Ophthalmol. 2004;32(5):529-533.
10. Wilson MA, Trivedi RH, Pandey SK (Eds). Pediatric Cataract Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.