De Quervain’s Tenosynovitis

Definition/Beschreibung

Die De-Quervain-Tenosynovitis ist eine schmerzhafte Entzündung der Sehnen an der Seite des Handgelenks an der Daumenbasis.

Zu diesen Sehnen gehören der Extensor pollicis brevis (EPB) und der Abductor pollicis longus (APL). Diese Muskeln befinden sich auf der dorsalen Seite des Unterarms und ziehen durch einen faserig-knöchernen Tunnel aus dem Processus styloideus radii und dem Extensor retinaculum zur lateralen Seite des Daumens. Der Schmerz, der die Hauptbeschwerde darstellt, verschlimmert sich bei Abduktion des Daumens, Greifbewegungen der Hand und einer Ulnardeviation des Handgelenks. Es können auch Verdickungen und Schwellungen vorhanden sein.

Relevante klinische Anatomie

Die Sehnenscheiden des M. abductor pollicis longus und des M. extensor pollicis brevis ziehen durch den fibro-ossären Tunnel, der sich entlang des Styloidum radialis am distalen Handgelenk befindet.

M. Extensor pollicis brevis (EPB)

• Herkunft: ½ dorsale Seite des Radius, die Membrana interossea
• Einsätze: Basis der proximalen Phalanx des Daumens
• Funktion:
  • Handgelenk: radiale Abduktion
  • Daumen: Extension
• Eingriffe: N. radialis
• Arterie: A. interossea posterior

M. Abductor pollicis longus (APL)

• Herkunft: dorsale Seite des Radius und der Ulna, die Membrana interossea
• Einführung: Basis des Ossis metacarpi
• Funktion:
  • Handgelenk: radiale Abduktion
  • Daumen: Abduktion
• Berührungen: N. radialis
• Arterie: A. interossea posterior

Ätiologie

De-Quervain-Tenosynovitis

• Wird eher auf eine myxoide Degeneration (Prozess, bei dem das Bindegewebe durch eine gallertartige Substanz ersetzt wird) mit faserigen Gewebeablagerungen und erhöhter Vaskularität als auf eine akute Entzündung der Synovialschleimhaut zurückgeführt. Diese Ablagerungen führen zu einer Verdickung der Sehnenscheide, die die Sehnen des Abductor pollicis longus und des Extensor pollicis brevis schmerzhaft einklemmt.
• Es ist mit repetitiven Handgelenksbewegungen verbunden, insbesondere mit Bewegungen, die eine radiale Abduktion des Daumens und eine gleichzeitige Extension und radiale Handgelenksabweichung erfordern.
• Die klassische Patientenpopulation sind Mütter von Neugeborenen, die wiederholt ein Neugeborenes heben, wobei der Daumen radial abduziert ist und das Handgelenk von der ulnaren zur radialen Deviation geht.
• Die häufigste Ursache ist chronische Überlastung.
• Tätigkeiten wie Golfen, Klavierspielen, Fliegenfischen, Schreinern, Büroangestellte und Musiker können zu chronischen Überlastungsverletzungen führen.
• Wiederholtes Greifen, Zupacken, Zwicken oder Auswringen von Gegenständen kann zu einer Entzündung der Sehnen und Sehnenscheiden führen und verengt das erste dorsale Kompartiment und verursacht eine Bewegungseinschränkung der Sehnen. Unbehandelt können die Entzündung und die fortschreitende Verengung (Stenose) zu einer Vernarbung führen, die die Bewegung des Daumens weiter einschränkt.

Epidemiologie

• Die geschätzte Prävalenz der de-Quervain-Tenosynovitis liegt bei etwa 0,5 % bei Männern und 1,3 % bei Frauen, wobei die höchste Prävalenz bei Personen in den Vierzigern und Fünfzigern zu verzeichnen ist.
• Sie tritt häufiger bei Personen auf, die bereits eine mediale oder laterale Epicondylitis hatten.
• Eine beidseitige Beteiligung wird häufig bei frischgebackenen Müttern oder Kinderbetreuern berichtet, bei denen es typischerweise zu einer spontanen Auflösung kommt, sobald das Heben des Kindes weniger häufig vorkommt.
• In industriellen Umgebungen haben Studien eine Punktprävalenz von 8 % gezeigt, wenn Schmerzen im Handgelenk und ein positiver Finkelsteintest vorhanden sind.

Charakteristika/Klinische Präsentation

Die primäre Beschwerde ist ein radialseitiger Handgelenkschmerz, der beim Greifen oder Strecken des Daumens in den Unterarm ausstrahlt. Der Schmerz wird als ein „konstantes schmerzendes, brennendes, ziehendes Gefühl“ beschrieben. Der Schmerz wird oft durch sich wiederholende Hebe-, Greif- oder Drehbewegungen der Hand verschlimmert. Bei der Untersuchung können Schwellungen in der anatomischen Schnupftabakdose, Zärtlichkeit am Processus styloideus radialis, vermindertes CMC-Abduktions-ROM des 1. Fingers, tastbare Verdickungen der Streckmuskelscheiden des 1. dorsalen Kompartiments und Krepitus der aus der Streckmuskelscheide ziehenden Sehnen festgestellt werden. Weitere mögliche Befunde sind Schwäche und Parästhesie in der Hand. Der Finkelstein-Diagnosetest wird positiv ausfallen und die Symptome des Patienten provozieren.

Untersuchung

Die Beurteilung eines Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer De-Quervain-Tenosynovitis beginnt mit einer gründlichen Anamnese, gefolgt von einer körperlichen Untersuchung:

Anamnese

• Überlastungsverletzung vs. akutes Trauma
• Vorgeschichte der Symptome
• Wiederholte Bewegungen der oberen Extremität bei der Arbeit oder Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)
• Schmerz lokalisiert über der Daumenbasis und der dorsolateralen Seite des Handgelenks in der Nähe des Processus styloideus radialis
• Handdominanz
• schwanger oder in der Postpartum-Phase

Physikalische Untersuchung

• Die Patienten stellen sich mit radialseitigen Handgelenksschmerzen vor, die sich typischerweise durch Daumen- und Handgelenksbewegungen verschlimmern.
• Die Erkrankung kann mit Schmerzen oder Schwierigkeiten bei Aufgaben wie dem Öffnen eines Glasdeckels verbunden sein.
• Eine Zärtlichkeit über dem Styloid radialis ist in der Regel vorhanden, und eine fusiforme Schwellung in dieser Region kann ebenfalls wahrgenommen werden.
• Bei der Palpation sind einige wichtige, signifikante Befunde Zärtlichkeit über der Daumenbasis und/oder den Strecksehnen des 1. dorsalen Kompartiments auf der Daumenseite des Handgelenks, insbesondere über dem Processus styloideus radialis
• Der provokative Finkelstein-Test, bei dem der Daumen gebeugt und in einer Faust gehalten wird und der Patient das Handgelenk aktiv deutlich ablenkt, verursacht scharfe Schmerzen entlang des radialen Handgelenks im 1. dorsalen Kompartiment.

Medizinisches Management

Die De-Quervain-Tendinopathie kann selbstlimitierend sein und ohne Intervention abklingen.

• Bei Personen mit anhaltenden Symptomen sind Schienung, systemische Entzündungshemmer und Kortikosteroid-Injektionen die am häufigsten eingesetzten nicht-chirurgischen Behandlungsoptionen.
• Die Schienung mit einer Daumen-Spikaschiene kann den Patienten vorübergehend Erleichterung verschaffen, aber Versagen und Wiederauftreten sind oft hoch und die Compliance gering

Nicht-chirurgische Behandlung

Das Ziel der nicht-chirurgischen Behandlung ist es, Schmerzen und Schwellungen zu reduzieren; die anfängliche Behandlung der de-Quervain-Tenosynovitis kann Folgendes umfassen:

• Immobilisierung des Daumens und des Handgelenks mit einer Schiene oder Bandage, um die Sehnen zu schonen. Kliniker sind sich nicht einig über die Häufigkeit und Dauer der Schiene; einige meinen, sie sollte vier bis sechs Wochen lang kontinuierlich getragen werden; andere empfehlen, sie nur bei Bedarf zu tragen, wenn Schmerzen auftreten.
• Vermeiden von sich wiederholenden oder verschlimmernden Bewegungen
• Auftragen von Eis auf den betroffenen Bereich
• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDS)
• Physikalische Therapie

Patienten kann auch eine Ruhigstellung für bis zu 6 Wochen verordnet werden. Eine Schiene zur Daumenimmobilisierung kann dies tun. Bei der Anwendung wurde eine 19-prozentige Verbesserung beobachtet, aber bei der Kombination mit NSAIDs wurde eine noch größere Verbesserung von 57 % festgestellt.

Ultraschall soll das Behandlungsergebnis verbessern und kann als diagnostisches Hilfsmittel bei der Behandlung des Morbus de Quervain eingesetzt werden. Der Erfolg mit ultraschallgesteuerten Injektionen war besser als in der Literatur berichtet und ohne Nebenwirkungen. Ultraschall-geführte Injektionen, die auf den M. Extensor Pollicis Brevis mit Septierung abzielen, sind effektiver als manuelle Injektionen.

Chirurgische Behandlung

Das 1-minütige Video zeigt die einfache Operation, die durchgeführt wird.

• Eine Operation ist selten und wird in der Regel durchgeführt, wenn eine nicht-chirurgische Behandlung fehlgeschlagen ist und der Patient eine anhaltende Entzündung hat, die seine Funktion beeinträchtigt. Das Ziel der Operation ist es, die dorsale Kompartmentabdeckung zu öffnen, um mehr Platz für die gereizten Sehnen zu schaffen. Die Öffnung ermöglicht eine Druckentlastung der Sehnen, um letztlich das freie Gleiten der Sehnen wiederherzustellen.
• Es wurde berichtet, dass eine Kortikosteroid-Injektion mit einer oder zwei Injektionen eine nahezu vollständige Linderung bringt. Die Injektion erfolgt in die Sehnenscheide etwa 1 cm proximal des Styloid radialis, wo die Sehnen tastbar sind.
• Wenn sich die Symptome nicht bessern oder nach zwei Kortikosteroidinjektionen wiederkehren, ist eine operative Behandlung eine Option. Die Operation wird in der Regel ambulant durchgeführt. Sie kann mit lokaler, regionaler oder allgemeiner Anästhesie durchgeführt werden.
• Die postoperative Versorgung ist normalerweise begrenzt. Häufig wird ein einfacher Verband oder Wickel verwendet, ohne dass eine komplexe Wundpflege erforderlich ist. Den Patienten wird geraten, frühzeitig mit Aktivitäten des täglichen Lebens und anderen leichten Tätigkeiten zu beginnen. Sobald die Nähte entfernt sind, in der Regel nach zwei Wochen, werden die Patienten in der Regel entlassen, um ihre normalen Aktivitäten wieder aufzunehmen. Die Patienten können noch einige Monate lang leichte Schwellungen und Empfindlichkeiten an der Operationsstelle haben.

Physikalisches Therapiemanagement

Dieses Video zeigt die Technik, die in der Praxis häufig angewendet wird, von R. McKenzie

Eis-/Wärmepackungen – Wärme kann helfen, verspannte Muskulatur zu entspannen und zu lockern, und Eis kann verwendet werden, um Entzündungen der Streckmuskelscheide zu lindern.

Massage – Eine Tiefengewebsmassage am Daumenballen kann helfen, verspannte Muskulatur zu entspannen, die Schmerzen verursacht. (Siehe Video). Die Graston-Technik der manuellen Weichteilmobilisierung zusammen mit der exzentrischen Übung ist ebenfalls hilfreich. Die Graston-Technik beinhaltet das Aufbrechen von Faszieneinschränkungen, das Dehnen des Bindegewebes und die Förderung einer besseren Heilungsumgebung.

Dehnen – Das Dehnen der Thenareminenz-Muskeln in die Daumenextension und -abduktion kann diese enge Muskulatur, die Schmerzen verursacht, entspannen und verlängern. (Siehe Video )

Kraftsteigerung

• Gestützte Finger- und Daumenextension
• Palm up position – für Daumenextensions- und Abduktionskraft
• Thumb up position – für Daumenextensions- und Abduktionskraft für Daumenextensions- und Abduktionskraft
• Gestützte Radialabweichung
• In Daumenhochstellung
• Gestützte Supination
• In Daumenhochstellung
• Gestützte Daumenopposition
• In Daumenhochstellung

Die Verbesserung des Bewegungsumfangs Dehnungen wie oben beschrieben können zur Verbesserung des Bewegungsumfangs eingesetzt werden. Eis-/Wärmepackungen können die verspannte Muskulatur entspannen, so dass ein größerer Bewegungsumfang erreicht werden kann.

Mobilisierung mit Bewegung hat sich als wirksam erwiesen, um den Schmerz zu verringern, den Bewegungsumfang zu verbessern und die Funktion eines Patienten mit De-Quervain-Tenosynovitis zu verbessern. Der Therapeut bietet ein manuelles radiales Gleiten der proximalen Reihe der Handwurzel an und bittet die Patientin dann, ihren Daumen in radialer Abduktion-Adduktion zu bewegen. Die Mobilisierung mit Bewegung, die für 3 Sätze von 10 Wiederholungen durchgeführt wird, gefolgt von einer exzentrischen Hammercurl-Übung mit Theraband und elektrischer Hochspannungsstimulation, hat nach 6 Monaten Nachbeobachtung ein effektives Ergebnis gezeigt.

Die Kinesio-Taping-Technik kann auch verwendet werden, um den Schmerz zu verringern und die Funktion zu verbessern.

Therapeutischer Ultraschall hat ebenfalls bessere Ergebnisse bei der Schmerzreduktion und Heilung.

Zur Verringerung von Schwellungen können Sie verwenden:

• Daumenschienen
• Corticosteroid-Injektionen
• NSAIDs
• Eis-/Wärmepackungen
• Massage
• Dehnen

Home-Management-Programm

Jede der oben genannten Dehnungs- und Kräftigungsübungen kann als Home Exercise Program (HEP) durchgeführt werden. Die Patienten können auch Eis- und Wärmepackungen zu Hause anwenden. Nach einer Schulung können die Patienten Selbstmassagetechniken zu Hause durchführen, falls dies als bevorzugte Intervention gewählt wird.

Evidenz für das Management

Widersprüchlich, hier eine Zusammenfassung

• Die Kortikosteroid-Injektion ist der Schienung bei der Schmerzlinderung überlegen
• Ein beeinträchtigungsbasierter Ansatz mit manuellen Interventionen (speziell Grad IV radiokarpale, interkarpal und 1. CMC-Gelenkmobilisation) lindert Schmerzen und Dysfunktion bei Schmerzen im radialen Handgelenk.
  Orale entzündungshemmende Medikamente in Verbindung mit nächtlicher Schienung und relativer Ruhe sind von Nutzen (relativer Ruheansatz, bei dem ein Patient verschlimmernde Aktivitäten vermeidet, während er ansonsten aktiv bleibt).
• Die Schienung ist der wichtigste Bestandteil der Behandlung einer Tenosynovitis. Es wurde festgestellt, dass eine Schiene, die ein gewisses Maß an Bewegung zulässt, einer vollständigen Ruhigstellung des Daumens in Bezug auf die Dauer der Behinderung überlegen ist.
• Eine Freistellung von der Arbeit war weder notwendig noch wünschenswert.

Differenzialdiagnose

Ergebnismessungen

• DASH-Ergebnismessung
• Numerische Schmerzbewertungsskala (NPRS)
• Patienten-Specific Functional Scale (PSFS)

Klinisches Fazit

Ein effektives Management der DeQuervain-Tenosynovitis erfordert einen hochgradig individualisierten, beeinträchtigungsorientierten Ansatz für den jeweiligen Patienten. Eine frühzeitige Schienung während der akuten Phase verhindert eine Verschlimmerung des Gewebes und ermöglicht es dem Patienten, Aktivitäten auszuführen, die für die Selbstversorgung und die Beschäftigung wichtig sind. Der Patient muss über die Zeitpläne für die Heilung des Gewebes aufgeklärt werden und darüber, warum es wichtig ist, Aktivitäten zu vermeiden, die seine Symptome verschlimmern. Sobald die Symptome soweit zurückgegangen sind, dass eine Schiene nicht mehr notwendig ist, muss der Therapeut eine gründliche Untersuchung und Bewertung durchführen, um die verbleibenden Auswirkungen der Ruhigstellung festzustellen. Einige ROM-Verluste können auftreten, und Mobilisierungen des radiokarpalen, scapholunaten und des 1. Wenn sich der Patient der Entlassung nähert, sollte er darüber aufgeklärt werden, wie wichtig es ist, sich wiederholende Bewegungen zu vermeiden, die eine verschlimmernde Rolle spielen oder möglicherweise zu einem Rückfall der Erkrankung führen könnten.