Ein Leitfaden zum DSM-5
Die DSM-5 Revisionen
Nach mehr als einem Jahrzehnt der Entwicklung ist die fünfte Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) nun Realität. Die offizielle Veröffentlichung des Handbuchs wurde auf einer Pressekonferenz am frühen Morgen des 18. Mai 2013 auf der Jahrestagung der American Psychiatric Association in San Francisco, Kalifornien, bekannt gegeben.
Die Überarbeitung des wichtigsten diagnostischen Hilfsmittels der Psychiatrie erfordert Arbeit – jahrelange Planung, Durchführung von Feldversuchen, Überarbeitung, Einholung von öffentlichem Feedback, erneute Überarbeitung – und die Bemühungen haben zu einem überarbeiteten Leitfaden für psychiatrische Diagnosen geführt. Neue Diagnosen sind hinzugekommen, andere wurden geändert oder kombiniert. Einige ursprünglich vorgeschlagene Kriterien lösten so viel öffentliche und fachliche Kontroverse aus, dass sie schließlich aus dem endgültigen Entwurf gestrichen wurden. Aber die vielleicht bedeutendsten Änderungen des Manuals sind konzeptioneller Natur: die Abschaffung des multiaxialen Systems, die Hinzufügung eines dimensionalen diagnostischen Ansatzes und die Neuordnung der Kapitelreihenfolge und Gruppierung der Störungen.
Das bisherige 5-axiale Diagnosesystem wurde aus dem DSM-5 zugunsten einer nicht-axialen Dokumentation der Diagnosen entfernt. Der neue Ansatz wird die früheren Achsen I, II und III mit separaten Notationen für psychosoziale und kontextuelle Faktoren (früher Achse IV) und Behinderung (früher Achse V) kombinieren. Zusätzlich zu den kategorialen Diagnosen erlaubt der dimensionale Ansatz den Klinikern, Störungen entlang eines Kontinuums von Schweregraden zu bewerten, wodurch die Notwendigkeit für „nicht anderweitig spezifizierte (NOS)“ Zustände, die jetzt als „nicht anderweitig definierte (NED)“ Zustände bezeichnet werden, weitgehend entfallen wird. Das dimensionale Diagnosesystem korreliert auch besser mit der Behandlungsplanung.
Außerdem soll die überarbeitete Kapitelreihenfolge die Fortschritte im Verständnis der zugrundeliegenden Vulnerabilitäten von Krankheiten sowie der Symptomcharakteristika psychischer Störungen besser widerspiegeln. Schließlich wurden diagnostische Kriterien für einige Störungen hinzugefügt oder überarbeitet und sind in Abschnitt 2 des Manuals enthalten, während diejenigen, die weiterer Untersuchungen bedürfen, in Abschnitt 3 (Anhang) enthalten sind.
Kritiker des DSM-5 haben Bedenken geäußert, dass es für eine neue Klassifikation psychiatrischer Erkrankungen zu früh sein könnte. Die Hauptfrage ist, ob es genügend Fortschritte im pathophysiologischen, phänomenologischen und therapeutischen Verständnis von psychischen Erkrankungen gegeben hat, um eine Überarbeitung des DSM zu rechtfertigen. Obwohl das ultimative Ziel ist, Diagnosen überwiegend auf objektive und idealerweise biologisch messbare Kriterien zu stützen, ist die Psychiatrie leider noch weit von diesem Ziel entfernt.
Diese Kontroverse hat sich in ersten Kommentaren des Direktors des National Institute of Mental Health (NIMH), Thomas Insel, niedergeschlagen, der auf die Entwicklung einer stärker biologisch basierten Nosologie psychischer Störungen drängte. In einem Blog-Post auf der NIMH-Website wies Dr. Insel auf das neue NIMH Research Domain Criteria (RDoC)-Projekt hin, das irgendwann in der Zukunft als mögliches Ersatz-Diagnoseinstrument Genetik, Bildgebung und andere Daten in ein neues Klassifizierungssystem einbeziehen wird und als „erster Schritt in Richtung Präzisionsmedizin“ gilt. In einer späteren gemeinsamen Erklärung von Dr. Insel und dem neu ernannten Präsidenten der American Psychiatric Association, Jeffrey Lieberman, kommentierten beide, dass das DSM und die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) „der gegenwärtige Konsensstandard bleiben, wie psychische Störungen diagnostiziert und behandelt werden“, und dass „das, was heute für Praktiker realistisch machbar ist, für Forscher nicht mehr ausreicht.“ Beide räumten jedoch auch ein, dass „der Blick nach vorne, die Schaffung der Grundlagen für ein zukünftiges Diagnosesystem, das die moderne Hirnforschung direkter widerspiegelt, die Offenheit erfordert, die traditionellen Kategorien zu überdenken. Es wird immer deutlicher, dass psychische Erkrankungen am besten als Störungen der Gehirnstruktur und -funktion verstanden werden, die bestimmte Bereiche der Kognition, der Emotion und des Verhaltens betreffen“, was den Kern der RDoC-Initiative darstellt. In diesem Zusammenhang haben die Mitglieder des DSM-5-Komitees versucht, eine rationale Überprüfung der DSM-IV-Kriterien auf der Grundlage von Längsschnittuntersuchungen vorzunehmen und dabei Daten über die offensichtliche Verwandtschaft bestimmter Diagnosen miteinander zu berücksichtigen, einschließlich Ähnlichkeiten in den zugrunde liegenden Vulnerabilitäten, Symptomcharakteristika und Krankheitsverläufen. Insgesamt bleiben die meisten der im DSM-5 enthaltenen Diagnosen und relevanten Kriterien identisch oder ähnlich zu denen im DSM-IV. Die Aktualisierungen sind jedoch signifikant und repräsentieren eine neue diagnostische Ära in der Psychiatrie.
Im Folgenden finden Sie einen Leitfaden, der die wichtigsten Ergänzungen und Überarbeitungen in der neuen DSM-5-Ausgabe hervorhebt.