Empfehlung: Lungenkrebs: Screening

Umfang der Überprüfung

Um ihre Empfehlung aus dem Jahr 2013 zu aktualisieren, gab die USPSTF eine systematische Überprüfung24,25 über die Genauigkeit des Screenings auf Lungenkrebs mit LDCT und den Nutzen und Schaden des Screenings auf Lungenkrebs in Auftrag. Die Überprüfung bewertete auch, ob der Nutzen des Screenings nach Untergruppen (z. B. nach Rasse oder Geschlecht) oder nach der Anzahl oder Häufigkeit der LDCT-Scans variiert und ob sich die mit dem Screening und der Bewertung von Lungenknoten verbundenen Schäden bei der Verwendung von Lung-RADS, International Early Lung Cancer Action Program (I-ELCAP) oder ähnlichen Ansätzen (z. B. zur Reduzierung falsch-positiver Ergebnisse) unterscheiden. Darüber hinaus wurde untersucht, ob die Verwendung von Risikovorhersagemodellen zur Identifizierung von Erwachsenen mit höherem Lungenkrebs-Mortalitätsrisiko das Nutzen-Schaden-Verhältnis des Screenings im Vergleich zur Verwendung von Studien-Eignungskriterien oder Varianten der früheren USPSTF-Empfehlungskriterien verbessert.

Zusätzlich zur systematischen Überprüfung der Evidenz hat die USPSTF kollaborative Modellierungsstudien von CISNET14,15 in Auftrag gegeben, um Informationen über das optimale Alter für den Beginn und das Ende des Screenings, das optimale Screening-Intervall und den relativen Nutzen und Schaden verschiedener Screening-Strategien zu erhalten, einschließlich risikofaktorbasierter Strategien unter Verwendung von Alter, Pack-Year-Raucherhistorie und Jahren seit dem Rauchstopp bei ehemaligen Rauchern, verglichen mit modifizierten Versionen von multivariaten Risikovorhersagemodellen. Die Modellierungsstudien ergänzen die Evidenz, die die systematische Übersichtsarbeit liefert.

Genauigkeit von Screening-Tests

Die USPSTF überprüfte mehrere RCTs und Kohortenstudien, die über die Sensitivität, Spezifität oder den prädiktiven Wert von LDCT berichteten, wobei die eventuelle Diagnose von Lungenkrebs als Referenzstandard verwendet wurde.24,25 Nicht alle der überprüften Studien berichteten über alle Daten zur Testgenauigkeit. In den Studien, die darüber berichteten, reichte die Sensitivität von 59 % bis 100 %, die Spezifität von 26,4 % bis 99,7 %, der positive prädiktive Wert von 3,3 % bis 43,5 % und der negative prädiktive Wert von 97,7 % bis 100 %.

In der NLST26 – und NELSON-Studie11 lagen die berichteten Sensitivitäten bei 93,1 % bzw. 59 % und die berichteten Spezifitäten bei 76,5 % bzw. 95,8 %. Obwohl die negativen prädiktiven Werte für die NLST- und NELSON-Studie ähnlich waren (99,9% bzw. 97,7%), waren die positiven prädiktiven Werte sehr unterschiedlich (3,3% bzw. 43,5%). Diese Diskrepanz ist größtenteils auf die unterschiedlichen Definitionen eines positiven Befundes und die Screening-Protokolle der Studien zurückzuführen – die NELSON-Studie verwendete einen volumetrischen Ansatz und fügte eine Kategorie für unbestimmte Knotenergebnisse hinzu (d. h. ein unbestimmter Befund wurde nicht als positives Ergebnis gewertet, auch wenn er zu zusätzlichen Tests führte). Die NLST verwendete einen Ansatz des maximalen Durchmessers ohne eine Indeterminate-Kategorie (d.h. jeder Knoten, der die Durchmesser-Kriterien erfüllte, wurde als positives Ergebnis gewertet).

Drei retrospektive Studien verglichen, wie verschiedene Ansätze zur Knotenklassifizierung die Genauigkeit der LDCT verändern würden.21,27,28 Die erste Studie zeigte, dass die Verwendung von Lung-RADS in der NLST die Spezifität erhöht, während die Sensitivität abnimmt.21 Die anderen beiden Studien fanden heraus, dass die Verwendung von I-ELCAP-Kriterien (Erhöhung des Schwellenwerts für die Knotengröße auf einen durchschnittlichen Durchmesser von 5 mm, 6 mm oder größer) den positiven prädiktiven Wert erhöht.27,28

Nutzen der Früherkennung und Behandlung

Die USPSTF untersuchte 7 RCTs, die das Lungenkrebs-Screening mit LDCT evaluierten.24,25 Die NLST9 und die NELSON-Studie11 waren die einzigen Studien, die einen Nutzen für die Lungenkrebssterblichkeit nachweisen konnten.

Die NLST, die bisher größte RCT (n?=?53.454), nahm Teilnehmer auf, die zum Zeitpunkt der Randomisierung zwischen 55 und 74 Jahre alt waren, eine Tabakkonsumhistorie von mindestens 30 Packungsjahren aufwiesen und aktuelle Raucher waren oder innerhalb der letzten 15 Jahre aufgehört hatten. Der Mittelwert der Packungsjahre bei den NLST-Teilnehmern lag bei 56 Packungsjahren.9 An der NELSON-Studie (n?=?15.792) nahmen Teilnehmer im Alter von 50 bis 74 Jahren teil, die seit mehr als 25 Jahren mindestens 15 Zigaretten pro Tag (drei Viertel einer Packung pro Tag) oder seit mehr als 30 Jahren mindestens 10 Zigaretten pro Tag (eine halbe Packung pro Tag) rauchten und aktuelle Raucher waren oder innerhalb der letzten 10 Jahre aufgehört hatten. Der Median der Packungsjahre bei den Teilnehmern der NELSON-Studie lag bei 38 Packungsjahren.11

Die NLST berichtete über eine relative Risikoreduktion der Lungenkrebsmortalität von 20 % (95 % CI, 6,8-26,7 %)9; eine nachfolgende Analyse der NLST-Daten mit zusätzlicher Nachbeobachtung und Endpunktverifizierung berichtete über eine relative Risikoreduktion von 16 % (95 % CI, 5-25 %).10 Nach einer Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren wurden in der NELSON-Studie 181 Lungenkrebstodesfälle bei den Teilnehmern der Screening-Gruppe und 242 in der Kontrollgruppe berichtet (Inzidenzratenverhältnis , 0,75 ).11,24 Die NLST fand ebenfalls eine Reduktion der Gesamtmortalität mit LDCT-Screening im Vergleich zur Thorax-Radiographie (IRR, 0,93 ). Die Ergebnisse der anderen Studien waren ungenau, ohne statistisch signifikante Unterschiede zwischen dem Screening mit LDCT und der Thorax-Radiographie oder keinem Screening.24

Die Beweise für das Screening-Intervall stammen aus der NLST und der NELSON-Studie sowie den CISNET-Modellierungsstudien. Die NLST-Studie untersuchte jährlich für 3 Jahre.9 Die NELSON-Studie untersuchte in Intervallen von 1 Jahr, dann 2 Jahren, dann 2,5 Jahren.11 Die CISNET-Modellierungsstudien legen nahe, dass ein jährliches Screening mit LDCT einen größeren Nutzen in Bezug auf die Senkung der Lungenkrebsmortalität und die gewonnenen Lebensjahre bietet als ein zweijähriges Screening.14

Es gibt mehrere Hinweise darauf, dass ein Lungenkrebs-Screening bei Personen mit weniger Packungsjahren Rauchen (d. h. weniger als das 30-Packungsjahre-Kriterium der USPSTF-Empfehlung von 2013) und in einem früheren Alter den Nutzen des Screenings erhöhen kann. Wie bereits erwähnt, wurden in die NELSON-Studie Personen im Alter von 50 bis 74 Jahren aufgenommen (etwa ein Viertel der Teilnehmer war jünger als 55 Jahre), die weniger Packungsjahre geraucht hatten (eine halbe Packung pro Tag seit mehr als 30 Jahren oder eine dreiviertel Packung pro Tag seit mehr als 25 Jahren).11 Diese Studie liefert empirische Belege für den Nutzen des Lungenkrebsscreenings mit LDCT bei Personen im Alter von 50 bis 55 Jahren und mit weniger Packungsjahren Rauchen.

Die CISNET-Modellstudien lieferten auch Daten, die dazu beitrugen, das Packungsjahr-Kriterium für die Eignung zum Lungenkrebsscreening und das Alter für den Beginn und das Ende des Screenings festzulegen. Die USPSTF konzentrierte sich auf Screening-Programme in der Geburtskohorte 1960 (repräsentativer für die heutigen Rauchgewohnheiten im Vergleich zu früheren Kohorten), die eine mindestens so große Reduktion der Lungenkrebssterblichkeit erbrachten wie das USPSTF-Screening-Programm von 2013 (A-55-80-30-15). Bei Screening-Programmen, die dieses Maß an Sterblichkeitsvorteil bieten und außerdem sowohl die vermiedenen Lungenkrebstodesfälle als auch die gewonnenen Lebensjahre für ein bestimmtes Maß an LDCT-Screening maximieren oder nahe an die Maximierung herankommen, haben in mindestens 3 der 4 CISNET-Modelle (d. h. „konsens-effiziente“ Programme) die meisten (52 %) ein Mindestpackungsjahr-Kriterium von 20 Packungsjahren für die Teilnahme. Fast alle haben ein Startalter von 50 oder 55 Jahren, und alle haben ein Endalter von 80 Jahren.14,15

Im Vergleich zum USPSTF-Screening-Programm von 2013 (A-55-80-30-15) legen CISNET-Modellierungsanalysen nahe, dass ein jährliches Screening von Personen im Alter von 50 bis 80 Jahren, die mindestens 20 Pack-Jahre geraucht haben und derzeit rauchen oder innerhalb der letzten 15 Jahre aufgehört haben (A-50-80-20-15), mit einer Senkung der Lungenkrebsmortalität um 13.0 % vs. 9,8 %, mit der Vermeidung von 503 vs. 381 Lungenkrebstodesfällen und mit 6918 gewonnenen Lebensjahren vs. 4882 gewonnenen Lebensjahren pro 100.000 Personen in der Bevölkerung im Alter von 45 bis 90 Jahren über die gesamte Lebensdauer des Screenings.14 Somit wäre dieses Screening-Programm im Vergleich zur bisherigen Empfehlung mit einer bedeutenden Verringerung der Lungenkrebstodesfälle und einem Anstieg der gewonnenen Lebensjahre verbunden und wird durch neue Studiendaten und die CISNET-Modellierungsstudien unterstützt.

Das Screening auf Lungenkrebs bei Personen in einem früheren Alter und mit weniger Packungsjahren Rauchen (d. h. 20 Packungsjahre) kann auch dazu beitragen, rassische Ungleichheiten bei der Eignung für das Screening teilweise zu beseitigen. Daten deuten darauf hin, dass schwarze Personen, die rauchen, ein höheres Lungenkrebsrisiko haben als weiße Personen, und dieser Risikounterschied ist bei geringerer Rauchintensität deutlicher.7 Eine aktuelle Analyse der Teilnehmer der Southern Community Cohort Study ergab, dass 17 % der schwarzen Personen, die rauchen, nach den USPSTF-Eignungskriterien von 2013 für eine Lungenkrebsvorsorgeuntersuchung in Frage kommen, verglichen mit 31 % der weißen Personen, die rauchen. In der gleichen Studie kam bei Personen, bei denen Lungenkrebs diagnostiziert wurde, ein signifikant geringerer Prozentsatz schwarzer Raucher (32 %) für eine Vorsorgeuntersuchung in Frage als bei weißen Personen (56 %).29 Die Daten deuten auch darauf hin, dass Latinx-/Hispanoamerikaner, die rauchen, weniger Packungsjahre anhäufen als weiße Raucher.30,31 Eine Strategie des jährlichen Screenings von Personen im Alter von 50 bis 80 Jahren, die mindestens 20 Packungsjahre geraucht haben und derzeit rauchen oder innerhalb der letzten 15 Jahre aufgehört haben (A-50-80-20-15), würde den relativen Prozentsatz der Personen, die für ein Screening in Frage kommen, im Vergleich zu den USPSTF-Kriterien von 2013 (A-55-80-30-15) um insgesamt 87 % erhöhen – 78 % bei nicht-hispanischen weißen Erwachsenen, 107 % bei nicht-hispanischen schwarzen Erwachsenen und 112 % bei hispanischen Erwachsenen.14 In ähnlicher Weise würde eine Strategie des Screenings von Personen im Alter von 50 bis 80 Jahren, die mindestens 20 Pack-Jahre geraucht haben und derzeit rauchen oder innerhalb der letzten 15 Jahre aufgehört haben (A-50-80-20-15), den relativen Prozentsatz der Personen, die für ein Screening in Frage kommen, bei Männern um 80 % und bei Frauen um 96 % erhöhen,14 da sie weniger Pack-Jahre anhäufen als Männer.32

Simulationsstudien deuten darauf hin, dass Risikovorhersagemodelle zur Bestimmung der Eignung für das Lungenkrebsscreening mit einer Verringerung der Lungenkrebstodesfälle und der Anzahl der Teilnehmer, die zum Screening benötigt werden, um 1 Lungenkrebstod zu verhindern, verbunden sein könnten. Die von der USPSTF in Auftrag gegebenen CISNET-Modellierungsstudien verglichen daher den Nutzen und Schaden von Screening-Programmen, die auf Risikovorhersagemodellen basieren, mit einem risikofaktorbasierten Screening (d. h. unter Verwendung von Alter und Rauchervorgeschichte). Bei den verwendeten Risikovorhersagemodellen handelte es sich um modifizierte Versionen des PLCOm2012-Modells,33 des Lung Cancer Death Risk Assessment Tool (LCDRAT)-Modells34 und des Bach-Modells35 , die sich auf Alter, Geschlecht (für die Modelle, die das Geschlecht als Variable enthalten, wie die LCDRAT- und Bach-Modelle), Rauchintensität und Rauchdauer beschränkten (und andere potenzielle Variablen wie Rasse, Bildung, Body-Mass-Index, persönliche Krebsvorgeschichte oder familiäre Lungenkrebsvorgeschichte auf ihren Referenzwert setzten). Da das Alter ein wichtiger Risikofaktor für Lungenkrebs ist, verlagerten diese Risikovorhersagemodelle das Screening auf Personen in höherem Alter und erhöhten die Anzahl der abgewendeten Todesfälle durch Lungenkrebs, aber das Screening findet in höherem Alter statt, wenn weniger Jahre gewonnen werden können. So waren einige auf Risikovorhersagemodellen basierende Screening-Programme mit leicht erhöhten gewonnenen Lebensjahren assoziiert, während einige nicht oder sogar mit leicht verringerten gewonnenen Lebensjahren assoziiert waren. Risikoprädiktionsmodelle waren auch mit einer erhöhten Anzahl von überdiagnostizierten Lungenkrebserkrankungen assoziiert, die bei älteren Personen häufiger auftreten.14

Es ist möglich, dass die Verwendung eines komplexeren Risikoprädiktionsmodells zur Bestimmung der Anspruchsberechtigung ein Hindernis für eine breitere Implementierung und Inanspruchnahme des Lungenkrebs-Screenings darstellen könnte, einer Dienstleistung, die derzeit eine geringe Inanspruchnahme aufweist. Derzeit gibt es keine Studien, die prospektiv die Verwendung von USPSTF-Kriterien, die das Alter, die Anzahl der Jahre seit dem Rauchstopp und die Anzahl der Jahre seit dem Rauchstopp berücksichtigen, mit Risikovorhersagemodellen als Kriterien für das Lungenkrebsscreening verglichen haben, so dass es unsicher ist, ob die Verwendung eines Risikovorhersagemodells die Erkennung von Lungenkrebs und die klinischen Ergebnisse verbessern würde. Die International Lung Screening Trial (ILST), eine prospektive Kohortenstudie, die die Genauigkeit des PLCOm2012-Modells mit den USPSTF-Kriterien von 2013 für die Erkennung von Lungenkrebs vergleicht, könnte einige Erkenntnisse zu diesem Thema liefern.36 Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Bestimmung der Eignung für ein Lungenkrebsscreening unter Verwendung komplexerer Risikovorhersagemodelle eine Implementierungsbarriere darstellen kann, und es gibt derzeit keine ausreichende Evidenz, um zu beurteilen, ob ein auf einem Risikovorhersagemodell basierendes Screening die Ergebnisse im Vergleich zur einfachen Verwendung der Risikofaktoren Alter und Rauchervorgeschichte verbessern würde.

Schäden von Screening und Behandlung

Schäden des Screenings können falsch-positive Ergebnisse sein, die zu unnötigen Tests und invasiven Eingriffen, Überdiagnosen, strahleninduziertem Krebs, Zufallsbefunden und erhöhtem Leidensdruck oder Angstzuständen führen.

Die NLST berichtete über falsch-positive Raten von 26,3 % zu Beginn, 27,2 % im Jahr 1 und 15,9 % im Jahr 2.9 Die NELSON-Studie berichtete über falsch-positive Raten von 19,8 % zu Beginn, 7,1 % im Jahr 1, 9,0 % bei Männern im Jahr 3 und 3,9 % bei Männern im Jahr 5.5 des Screenings.11,37 Eine Implementierungsstudie durch die Veterans Health Administration ergab eine falsch-positive Rate von 28,9 % der Veteranen, die für das Screening in Frage kamen (58 % derjenigen, die tatsächlich gescreent wurden), bei Studienbeginn.38 Beide Studien wurden vor der Verwendung des Lung-RADS-Protokolls für die Klassifizierung von Knoten durchgeführt, dessen Verwendung falsch-positive Ergebnisse reduzieren könnte, wenn auch auf Kosten einiger falsch-negativer Ergebnisse. Eine retrospektive Studie untersuchte, wie die Verwendung von Lung-RADS die Rate der falsch-positiven Ergebnisse im NLST verändert hätte und fand eine falsch-positive Rate unter den Baseline-Ergebnissen für Lung-RADS von 12,8 % (95 % CI, 12,4 %-13,2 %) im Vergleich zu 26,6 % (95 % CI, 26,1 %-27,1 %) für den NLST-Ansatz.21

Die weitere Aufarbeitung von falsch-positiven Ergebnissen kann zu erheblichen Schäden führen, wie z. B. zusätzliche Bildgebung, Biopsie oder chirurgische Eingriffe. Vierzehn Studien berichteten über die Auswertung von falsch-positiven Ergebnissen. Unter allen untersuchten Patienten lag der Prozentsatz derjenigen, bei denen eine Nadelbiopsie wegen falsch-positiver Ergebnisse durchgeführt wurde, zwischen 0,09 % und 0,56 %. Die Komplikationsraten bei Nadelbiopsien mit falsch-positiven Ergebnissen lagen zwischen 0,03% und 0,07% aller untersuchten Patienten. Chirurgische Eingriffe wegen falsch-positiver Ergebnisse wurden bei 0,5 % bis 1,3 % aller untersuchten Teilnehmer berichtet.24

In der NLST führten falsch-positive Ergebnisse bei 1,7 % der untersuchten Patienten zu invasiven Eingriffen (Nadelbiopsie, Thorakotomie, Thorakoskopie, Mediastinoskopie und Bronchoskopie). Komplikationen traten bei 0,1 % der untersuchten Patienten auf, und der Tod in den 60 Tagen nach dem invasivsten Verfahren, das zur Auswertung eines falsch-positiven Ergebnisses durchgeführt wurde, trat bei 0,007 % der untersuchten Patienten auf.9 Eine Studie schätzte, dass die Verwendung der Lungen-RADS-Kriterien 23,4 % der invasiven Verfahren aufgrund falsch-positiver Ergebnisse verhindert hätte.21

In den CISNET-Modellierungsstudien variierte die falsch-positive Rate je nach Screening-Zulassungskriterien. Bezogen auf die USPSTF-Kriterien von 2013 (A-55-80-30-15) würden die USPSTF-Kriterien von 2021 (A-50-80-20-15) zu 2,2 vs. 1,9 falsch-positiven Ergebnissen pro Person über die gesamte Lebensdauer des Screenings führen.14 Beachten Sie, dass Screening-Programme, die in einem jüngeren Alter beginnen oder eine niedrigere Packungsanzahl pro Jahr verwenden, eine größere Gesamtzahl von Personen untersuchen.

Die Bestimmung der Rate an Überdiagnosen in Screening-Studien ist eine Herausforderung, da die Dauer der Nachbeobachtung die Berechnung der überschüssigen, möglicherweise überdiagnostizierten Krebserkrankungen in den Screening- vs. Kontrollgruppen beeinflusst. Ursprünglich berichtete die NLST über 119 zusätzliche Lungenkarzinome (1060 Gesamtkarzinome mit LDCT vs. 941 mit Thorax-Radiographie) nach 3 Screening-Runden und 6,5 Jahren Follow-up (IRR, 1,12 ).9,24 Mit erweiterter Nachbeobachtung fand die NLST keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen für die Gesamtinzidenz von Lungenkrebs; allerdings hatte diese Studie einige methodische Einschränkungen, einschließlich der Verwendung einer anderen Erfassungsmethode während der Nachbeobachtung nach der Studie, fehlender Informationen über jedes Screening nach der Studie, das entweder in der LDCT- oder der Thorax-Radiographie-Gruppe stattgefunden haben könnte, und fehlender Daten.39 In der NELSON-Studie wurde in der LDCT-Gruppe nach den a priori geplanten 10 Jahren Nachbeobachtung ein Überschuss von 40 Lungenkrebserkrankungen (344 Krebserkrankungen in der LDCT-Gruppe vs. 304 in der Kontrollgruppe) berichtet; nach 11 Jahren Nachbeobachtung gab es einen Überschuss von 14 Krebserkrankungen mit LDCT.11

In den CISNET-Modellierungsstudien, die ein lebenslanges Follow-up berücksichtigen, würde das USPSTF-Screening-Programm von 2013 (A-55-80-30-15) dazu führen, dass 6,3 % der durch das Screening entdeckten Fälle von Lungenkrebs Überdiagnosen von Lungenkrebs gegenüber 6.0 % der Lungenkrebsfälle wären Überdiagnosen mit dem Screening-Programm von 2021 (A-50-80-20-15).14

In den 9 Publikationen, die über die mit LDCT assoziierte Strahlenexposition berichteten,24 reichte die mit einem LDCT-Scan assoziierte Strahlenexposition von 0,65 bis 2,36 mSv. Zum Vergleich: Die durchschnittliche jährliche Hintergrund-Strahlenexposition in den USA beträgt 2,4 mSv. Zwei der Studien schätzten die kumulative Strahlenexposition für Teilnehmer, die sich dem Screening mit LDCT unterzogen. Unter Verwendung der geschätzten Strahlenexposition aus dem Screening und den Nachuntersuchungen sowie Schätzungen des Risikos von strahleninduzierten Krebstodesfällen schätzte der Italian Lung Cancer Screening Trial (ITALUNG) ein Lebenszeitrisiko für tödlichen Krebs von 0,11 Fällen pro 1.000 Personen für LDCT nach den 4 Screening-Runden,40 und die Continuing Observation of Smoking Subjects Studie schätzte ein Lebenszeitrisiko von 2,6 bis 8,1 Hauptkrebserkrankungen pro 10.000 Personen nach 10 Runden jährlichen Screenings.41

Die CISNET-Modellierungsstudien ergaben, dass die Lebenszeitschätzungen für strahlenbedingte Lungenkrebstodesfälle je nach Berechtigungskriterien für das Screening variierten. Im Vergleich zur USPSTF-Empfehlung von 2013 (A-55-80-30-15) wäre die USPSTF-Empfehlung von 2021 (A-50-80-20-15) mit geschätzten 38,6 vs. 20,6 strahlenbedingten Lungenkrebstodesfällen pro 100?000 Personen in der Gesamtbevölkerung im Alter von 45 bis 90 Jahren verbunden, oder 1 Todesfall pro 13,0 vs. 18,5 durch Screening vermiedene Lungenkrebstodesfälle.14

Beim Vergleich von LDCT-Gruppen vs. Kontrollgruppen hinsichtlich der Ergebnisse der Raucherentwöhnung oder Abstinenz gibt es keine Hinweise darauf, dass das Screening zu niedrigeren Raten der Raucherentwöhnung oder anhaltender Abstinenz oder zu höheren Rückfallraten führt. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass Personen, die ein LDCT-Screening erhalten, im Vergleich zu Personen, die kein Screening erhalten, keine schlechtere gesundheitsbezogene Lebensqualität, Ängste oder Beschwerden über einen Zeitraum von 2 Jahren aufweisen. Screening-Teilnehmer, die wahr-positive oder unbestimmte Ergebnisse erhalten, können jedoch kurzfristig eine schlechtere gesundheitsbezogene Lebensqualität, Ängste oder Belastungen erfahren.24

Studien berichteten über ein breites Spektrum von Screening-bezogenen Zufallsbefunden, die als signifikant eingestuft wurden oder weitere Untersuchungen erforderten (4,4 % bis 40,7 %), zum Teil aufgrund uneinheitlicher Definitionen dessen, was ein Zufallsbefund ist und welche Befunde klinisch signifikant sind.24 Älteres Alter war mit einer größeren Wahrscheinlichkeit von Zufallsbefunden verbunden. Zu den häufigen Zufallsbefunden gehörten Koronararterienverkalkung, Aortenaneurysmen, Emphyseme sowie infektiöse und entzündliche Prozesse. Andere häufige Befunde waren Massen, Knötchen oder Zysten der Niere, Brust, Nebenniere, Leber, Schilddrüse, Bauchspeicheldrüse, Wirbelsäule und Lymphknoten. Krebs mit Beteiligung der Niere, der Schilddrüse oder der Leber wurde schließlich bei 0,39 % der NLST-Teilnehmer in der LDCT-Gruppe während des Screenings diagnostiziert.42

Zufällige Befunde führten zu nachgelagerten Auswertungen, einschließlich Konsultationen, zusätzlicher Bildgebung und invasiver Verfahren mit den damit verbundenen Kosten und Belastungen. Der Nutzen der zufälligen Entdeckung von Nicht-Lungenkrebserkrankungen und das Gleichgewicht von Nutzen und Schaden von zufälligen Befunden beim LDCT-Screening bleiben ungewiss.

Antwort auf öffentliche Kommentare

Eine Entwurfsversion dieser Empfehlungserklärung wurde vom 7. Juli bis zum 3. August 2020 auf der USPSTF-Website zur öffentlichen Kommentierung veröffentlicht. Die meisten Kommentare stimmten im Allgemeinen mit dem Empfehlungsentwurf überein, obwohl einige eine Erweiterung der Eignungskriterien für die Lungenkrebs-Vorsorgeuntersuchung forderten und andere erwähnten, dass neben dem Rauchen weitere Risikofaktoren für Lungenkrebs existieren oder dass Lungenkrebs bei Personen auftreten kann, die nie geraucht haben. Die USPSTF erkennt an, dass es neben dem Rauchen noch andere Risikofaktoren für Lungenkrebs gibt; die derzeitige Evidenz unterstützt jedoch nicht die Einbeziehung dieser Risikofaktoren als Kriterien für die Eignung zur Lungenkrebsvorsorge. Die USPSTF erkennt auch an, dass Lungenkrebs bei Personen auftreten kann, die nie geraucht haben, oder bei Personen, die derzeit rauchen oder früher geraucht haben und die Kriterien für die Teilnahme an der Früherkennung nicht erfüllen. Nichtsdestotrotz ist Rauchen der Hauptrisikofaktor für Lungenkrebs, alle Studien zum Lungenkrebs-Screening wurden mit Personen durchgeführt, die rauchen oder früher geraucht haben, und die Studien- und Modelldaten stützen die aktuelle USPSTF-Empfehlung, da sie ein vernünftiges Gleichgewicht zwischen Nutzen und Schaden bietet.

Einige Kommentare schlugen die Verwendung von komplexeren Risikovorhersagemodellen vor, um die Eignung für das Lungenkrebs-Screening zu bestimmen. Daraufhin stellte die USPSTF klar, dass die Verwendung dieser Risikovorhersagemodelle die Umsetzung erschweren könnte und dass es derzeit keine Studien zur Lungenkrebsvorsorge gibt, die die USPSTF-Eignungskriterien prospektiv mit Risikovorhersagemodellen vergleichen. Die USPSTF fügte auch einen Verweis auf die ILST hinzu, eine prospektive Kohortenstudie, die sich mit dieser Frage befasst.

Als Reaktion auf Kommentare fügte die USPSTF auch Informationen über die derzeit geringe Inanspruchnahme der Lungenkrebs-Vorsorgeuntersuchung und Daten über die Auswirkung der aktuellen Empfehlung auf die Eignung zur Vorsorgeuntersuchung bei Latinx/Hispanics hinzu. Zuletzt fügte die USPSTF im Abschnitt „Additional Tools and Resources“ Ressourcen und Website-Links hinzu und aktualisierte sie.

Wie passt die Evidenz zum biologischen Verständnis?

Lungenkrebs ist eine Vermehrung von bösartigen Zellen, die im Lungengewebe entstehen. Rauchen ist der stärkste Risikofaktor für Lungenkrebs. Älteres Alter ist ebenfalls mit einer zunehmenden Inzidenz von Lungenkrebs verbunden. Lungenkrebs wird anhand des Zelltyps sowie immunhistochemischer und molekularer Merkmale in 2 Hauptkategorien eingeteilt: NSCLC, das kollektiv Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom und großzelliges Karzinom umfasst, und kleinzelliger Lungenkrebs. Das Screening zielt auf die Früherkennung von NSCLC und nicht von kleinzelligem Lungenkrebs ab, da letzterer viel seltener vorkommt und sich typischerweise zu schnell ausbreitet, um durch das Screening in einem frühen, potenziell heilbaren Stadium zuverlässig erkannt zu werden.

Zurzeit präsentieren sich 79 % der Patienten mit Lungenkrebs, der sich auf regionale Lymphknoten ausgebreitet oder Fernmetastasen gebildet hat. Nur 17 % der Patienten haben eine lokal begrenzte Erkrankung. Patienten mit lokalisierter Erkrankung haben eine 5-Jahres-Überlebensrate von 59 %, verglichen mit 32 % bei denen mit regionaler Ausbreitung und 6 % bei denen mit Fernmetastasen.1 Durch die frühere Erkennung und Behandlung kann das Screening auf Lungenkrebs den Patienten eine größere Chance auf Heilung geben.