Endoskopische transmurale Drainage von Pankreas-Pseudozysten: Technische Herausforderungen im ressourcenarmen Umfeld
Abstract
Obwohl die chirurgische Drainage von Pankreaspseudozysten durch weniger invasive Optionen abgelöst wurde, schränken die Anforderungen an Spezialausrüstung, technisches Fachwissen und Verbrauchsmaterialien die verfügbaren Optionen im ressourcenarmen Umfeld ein. Wir beschreiben die Herausforderungen bei der endoskopischen transmuralen Drainage in einer ressourcenarmen Umgebung und die Methoden, die zur Überwindung dieser Hindernisse eingesetzt wurden. Obwohl wir in einer Umgebung mit geringen Ressourcen operieren, kann die endoskopische Drainage von Pankreaspseudozysten mit minimalen Änderungen an der vorhandenen Hardware in unser Armamentarium aufgenommen werden. Eine sorgfältige Patientenauswahl durch ein engagiertes multidisziplinäres Team sollte beachtet werden, um gute Ergebnisse zu erzielen.
1. Einleitung
Eine Unterbrechung der Pankreasgänge kann zu einer akuten Flüssigkeitsansammlung führen, die durch die chronische Entzündungsreaktion zu einer fibrösen Kapsel heranreift. Die resultierende Pankreaspseudozyste kann durch Blutungen, Darmverschluss, Infektionen oder Ruptur kompliziert werden.
Wenn sich Komplikationen entwickeln, erfordern Pseudozysten eine Form der Drainage. Der traditionelle offene chirurgische Zugang ist inzwischen durch weniger invasive Optionen wie die perkutane Drainage oder die endoskopische Drainage abgelöst worden. Den Vorteilen dieser weniger invasiven Optionen stehen der Bedarf an technischem Know-how, spezieller Ausrüstung und höhere Kosten gegenüber. Daher sind diese Optionen in ressourcenarmen Umgebungen in Entwicklungsländern nicht universell verfügbar.
Wir berichten über die Herausforderungen, die in ressourcenarmen Umgebungen bei der Durchführung der endoskopischen Zystogastrostomie bei Pankreaspseudozysten auftreten. Nach unserem Wissen ist dies der erste Bericht über die endoskopische Zystogastrostomie aus der anglophonen Karibik.
2. Fallbericht
Ein 14-jähriger Junge stellte sich in der Notaufnahme vor, nachdem er acht Wochen zuvor während eines Fußballspiels in das Epigastrium getreten worden war. Er berichtete über zunehmendes Erbrechen, das mit einer vergrößerten, zarten epigastrischen Masse einherging. Er konnte nur kleine Mengen an Flüssigkeit oral vertragen.
Bei der Vorstellung war er leicht dehydriert, afebril und anikterisch. Es bestand eine Oberbauchdistention in Verbindung mit einer festen epigastrischen Masse. Die Masse war bei tiefer Palpation empfindlich, aber es gab kein Guarding oder Rebound-Zärtlichkeit. Die Darmgeräusche waren normal und ein Succussionsspritzer war nicht vorhanden. Die respiratorischen und kardiovaskulären Untersuchungen waren normal.
Leberfunktionstests und Serum-Amylase waren normal. Der abdominale Ultraschall zeigte eine cm große zystische Masse, die den gesamten Kleinsack zwischen Magen und Pankreas einnahm. Mehrphasige computertomographische Aufnahmen bestätigten das Vorhandensein einer gut organisierten Pankreaspseudozyste, die den Magen nach vorne verdrängte und in einer dickwandigen reifen Kapsel enthalten war (Abbildung 1). Die endoskopische retrograde Pankreatographie zeigte keine Hinweise auf proximale Strikturen und konnte die Verbindung zwischen dem Gangsystem und der Pseudozyste nicht nachweisen.
Axialer Schnitt eines CT-Scans eines Patienten mit einer großen Pankreas-Pseudozyste (PP), der deren Anlagerung an die hintere Wand des Magenkörpers (S) zeigt.
Eine endoskopische Zystogastrostomie wurde in der Endoskopiesuite unter bewusster Sedierung mit intravenösem Propofol versucht. Der Eingriff wurde in der linken seitlichen Dekubitusposition mit nichtinvasivem Monitoring durchgeführt. Intravenöses Ceftriaxon wurde als Prophylaxe bei der Induktion verabreicht. Ein Seitensicht-Duodenoskop (Olympus TJF-140, Olympus America, Central Valley, PA, USA) wurde in den Magen vorgeschoben. Mit der Insufflation wurde der Bereich der extrinsischen Magenkompression an der hinteren Wand identifiziert. Da kein endoskopischer Ultraschall (EUS) verfügbar war, wurde der Magen aspiriert, während das Endoskop in situ blieb. Dies ermöglichte eine gleichzeitige transabdominale Ultraschalluntersuchung (Abbildung 2), um zu bestätigen, dass sich die Endoskopspitze an einer geeigneten Stelle für die Punktion befand. Ein dreilumiges Nadelmesser-Sphinkterotom (Micro-knife XL, Boston Scientific Co., Marlborough, MA, USA) wurde durch den Arbeitskanal des Endoskops vorgeschoben und verwendet, um eine 1-2 cm lange Inzision in der Magenschleimhaut (Abbildung 3(a)) mit bipolarem Elektrokauter (force FX, Valleylab, Boulder, CO, USA) zu erzeugen. Das Eindringen in die Zyste wurde durch einen Schwall klarer Pankreasflüssigkeit bestätigt, die zurückfloss (Abbildung 3(b)). Ein 480 cm langer flexibler 0,035′′-Führungsdraht (Hydra Jagwire, Boston Scientific Co., Marlborough, USA) wurde durch die Inzision vorgeschoben. Der Nadelmesserkatheter wurde entfernt, wobei der Führungsdraht über die Inzision in der Pseudozystenhöhle verblieb. Ein Gallengang-Dilatationsballon mit kontrollierter radialer Expansion von 6-8 mm (CRE Wireguided Balloon Dilator, Boston Scientific Microvasive, Natick, MA, USA) wurde über den Führungsdraht geschoben (Abbildung 4(a)) und aufgeblasen, um den transmuralen Trakt auf 16 mm zu dilatieren (Abbildung 4(b)). Der Dilatationsballon wurde dreimal für jeweils 20 Sekunden aufgeblasen, um eine ausreichende Dilatation der Inzision zu gewährleisten. Der Dilatationsballon wurde entfernt, während der Führungsdraht an seinem Platz blieb. Ein Doppel-Pigtail-Kunststoffstent 10 F × 5 cm (C-flex Biliary; Boston Scientific, Spencer, IN, USA) wurde dann über den Führungsdraht vorgeschoben und mit dem proximalen Ende im Magenlumen und dem distalen Ende in der Pseudozystenhöhle eingesetzt. Die Ultraschalluntersuchung wurde wiederholt, um die Platzierung des Drains in der Höhle zu bestätigen, und die Platzierung des Magens wurde endoskopisch und anschließend mit einfachen Röntgenaufnahmen bestätigt (Abbildung 5). Etwa 3700 ml trübe Pankreasflüssigkeit wurden aus der Zyste entfernt, was zu einer sofortigen abdominalen Dekompression führte (Abbildung 6).
Gastroskop in den Magen vorgeschoben, um den Bereich der Ausstülpung an der hinteren Magenwand zu identifizieren. Gleichzeitig wird ein transabdominaler Ultraschall durchgeführt, um den Endoskopiker zum idealen Bereich für die Punktion zu führen.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Ein Nadelmesser-Papillotom punktiert die am stärksten hervortretende Stelle der Magenschleimhaut; (b) Eintritt in die Zyste, bestätigt durch einen Schwall klarer Flüssigkeit, die zurückfließt.
(a)
(b)
(a)
(b)
Ein Ballondilatator wurde über einen Führungsdraht geschoben (a), um den transmuralen Trakt auf 16 mm zu dilatieren (b).
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
Position des Endes des Pigtail-Stents im Magenlumen. Die Position wurde in der Endoskopie (a) und in den Planradiographien (b) bestätigt.
Sofortige abdominale Dekompression (a), nachdem 3700 ml trübe Pankreasflüssigkeit aus der Zyste abgeleitet wurden (b).
Die Erholungsphase verlief ereignislos und der Patient war nun in der Lage, eine normale Diät zu tolerieren. Der Patient blieb 6 Monate nach der Stententfernung (1 Jahr nach der Drainage) klinisch gesund und das Abdomen blieb flach (Abbildung 7). Eine erneute Ultraschalluntersuchung 12 Wochen nach der Stententfernung zeigte keinen Hinweis auf ein Rezidiv und der Patient wurde aus der Nachsorge entlassen.
Abdomen bleibt ein Jahr nach Drainage flach.
3. Diskussion
Die offene chirurgische Drainage wurde erstmals 1882 beschrieben, hat aber in den letzten zwei Jahrzehnten an Popularität verloren, da wir eine Verschiebung hin zu weniger invasiven Drainageverfahren beobachten. Die laparoskopische Drainage bringt eine geringere Morbidität und eine schnellere Genesung als die offene chirurgische Drainage mit sich, erfordert jedoch eine spezielle Ausrüstung und fortgeschrittene laparoskopische Fähigkeiten, die in vielen Entwicklungsländern nicht allgemein verfügbar sind. Bis heute gibt es keine Berichte über laparoskopische Pseudozystendrainage aus der anglophonen Karibik.
Die perkutane Drainage ist machbar, hat aber niedrige Langzeiterfolgsraten, die zwischen 42% und 50% liegen, wobei sich in 20% bis 40% der Fälle perkutane Fisteln entwickeln. Daher wird die perkutane externe Drainage nur bei Hochrisikopatienten eingesetzt: bei Patienten mit unreifen Zystenwänden, die für eine interne Drainage ungeeignet sind, und bei Patienten mit infizierten Zysten.
Die endoskopische Drainage wurde erstmals 1985 beschrieben und gewann schnell an Popularität, da sie die Notwendigkeit einer Vollnarkose mit relativ wenigen Komplikationen vermeidet. Wir führten eine Literatursuche in den Datenbanken PubMed, MEDLINE, SCOPUS, SciELO und Cochrane durch und suchten nach Berichten über die endoskopische Drainage von Pankreaspseudozysten, die in den letzten 5 Jahren von Juni 2008 bis Juni 2013 veröffentlicht wurden. Wir schlossen kleine Studien mit weniger als 15 Drainageverfahren aus. Es wurden zwölf Studien identifiziert, die über EUS-Drainagen bei insgesamt 532 Patienten mit guten klinischen Ergebnissen berichteten: technischer Erfolg in 514 (96,6 %) Fällen, klinischer Erfolg in 500 (94,0 %) Fällen, Komplikationen in 111 (20,9 %) Fällen und Rezidiv in 46 (8,7 %) Fällen.
Es gibt zwei Arten der endoskopischen Drainage: transpapillär und transmural. Die transpapilläre Drainage beinhaltet eine Ballondilatation und ein Stenting bei der endoskopischen retrograden Pankreatographie, die routinemäßig durchgeführt werden sollte, um eine Unterbrechung oder Stenose der Pankreasgänge zu erkennen. Eine erfolgreiche transpapilläre Drainage erfordert eine nachweisbare Kommunikation zwischen der Pseudozystenhöhle und dem Hauptgang, um eine vollständige Drainage zu ermöglichen. Unser Patient war kein Kandidat für eine transpapilläre Drainage, da keine nachweisbare Verbindung vorhanden war.
Die transmurale Drainage kann je nach Lage der Pseudozyste über die Duodenal- oder Magenwand erfolgen. Zu den Voraussetzungen für eine transmurale endoskopische Drainage gehören <1 cm Abstand zwischen Pseudozyste und Darmwand in der Bildgebung, ein deutlicher Eindruck der Darmwand bei der Endoskopie, Abwesenheit von Varizen, Abwesenheit von Pseudoaneurysmen und Ausschluss von malignen Läsionen vor der Behandlung.
Viele Endoskopiker führen heute transmurale Drainagen unter EUS-Anleitung durch, um Blutgefäße zu vermeiden und die optimale Punktionsstelle zu wählen. Da EUS in dieser ressourcenarmen Umgebung nicht verfügbar war, verwendeten wir transabdominellen Ultraschall zur Führung der Punktionsstelle. Indem wir die Luftschnittstelle aus dem insufflierten Magen entfernten, während wir das Endoskop in situ ließen, konnten wir das Endoskop im transabdominalen Ultraschall sichtbar machen und seine Beziehung zum Pseudozystenhohlraum bestimmen, um Gefäße zu vermeiden und die geeignete Punktionsstelle auszuwählen.
Es besteht immer noch kein Konsens über die Notwendigkeit einer routinemäßigen EUS bei transmuralen Drainageverfahren. Bei unserer Literaturrecherche sind wir auf zwei prospektive randomisierte Studien gestoßen, die EUS- und nicht-EUS-geführte Drainagen von Pankreaspseudozysten bei insgesamt 90 Patienten verglichen. Insgesamt wurden 45 Patienten, die eine EUS-geführte Drainage erhielten, mit 44 Patienten verglichen, die eine konventionelle Drainage ohne EUS erhielten. Der technische Erfolg war bei EUS-geführten Untersuchungen besser (95,6%) als bei der konventionellen Drainage ohne EUS (59,1%). Außerdem wurden die 18 Patienten, bei denen die konventionelle Drainage fehlgeschlagen war, in beiden Studien in den EUS-Arm gekreuzt, wobei der Erfolg in diesen Fällen 100 % betrug . Park et al. berichteten, dass EUS-geführte und konventionelle Drainageverfahren statistisch ähnliche Komplikationsraten aufwiesen (7% versus 10%). Wir sind gespannt auf die Ergebnisse des derzeit laufenden Cochrane-Reviews, in dem die Effektivität der intramuralen endoskopischen Drainage mit und ohne EUS analysiert werden soll.
Obgleich es Belege für die EUS gibt, wird immer noch darüber diskutiert, ob sie routinemäßig zur transmuralen Drainage eingesetzt werden sollte. Yusuf und Baron führten eine Umfrage unter 266 praktizierenden Gastroenterologen der American Society of Gastrointestinal Endoscopy durch. Sie berichteten, dass 35 % der Endoskopiker, die regelmäßig transmurale Drainagen durchführen, EUS nicht routinemäßig, sondern nur selektiv einsetzen. Es scheint jedoch ein Konsens darüber zu bestehen, dass EUS in schwierigen Fällen eingesetzt werden sollte, wenn ein kleines Fenster für den Zugang vorhanden ist, keine endoskopische Ausbuchtung vorhanden ist, die Zyste ungewöhnlich liegt oder frühere nicht-EUS-geführte Versuche fehlgeschlagen sind.
In der neueren Literatur wird die Verwendung eines einstufigen Ansatzes zur transmuralen Drainage beschrieben, bei dem mehrere Drainagen unter Verwendung spezieller Echoendoskope mit Arbeitskanälen mit großem Durchmesser platziert werden. In Ländern mit begrenzten Ressourcen ist diese Art von Spezialausrüstung jedoch normalerweise nicht verfügbar. Wir hatten in dieser ressourcenarmen Umgebung keinen Zugang zu EUS oder speziellen Echoendoskopen. In der Tat wurden viele der verwendeten Verbrauchsmaterialien als Spenden von Wohltätigkeitsorganisationen erhalten. Die Verwendung des transabdominalen Ultraschalls auf diese Weise kann eine kostengünstige Alternative zu EUS und Echoendoskopen für die transmurale endoskopische Drainage in einer ressourcenarmen Umgebung sein. Obwohl ein Drainageverfahren erfolgreich sein kann, wenn es von einem erfahrenen, engagierten, multidisziplinären Team durchgeführt wird, erkennen wir an, dass eine sorgfältige Patientenauswahl in einem ressourcenarmen Umfeld erfolgen sollte.