5 errores que le están dando lecturas incorrectas de la presión arterial
Enfermeros y médicos discuten a menudo sobre las diferencias entre las lecturas de la línea arterial y del manguito de presión arterial no invasiva (NIBP). Las directrices revisadas para el manejo de la presión arterial alta aumentaron los umbrales para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión, lo que provocó más debate y controversia.
Para hacer el mejor uso de los equipos de monitorización de la presión arterial, es útil tener una idea de cómo funcionan los equipos y las probables fuentes de error que pueden afectar a las lecturas. Descargue una hoja con estos consejos para llevarla consigo y consultarla rápidamente.
Los errores más comunes en la lectura de la presión arterial son:
- Usar un manguito de tamaño incorrecto
- Colocación incorrecta del paciente
- Colocación incorrecta del manguito
- Prejuicio de lectura normal
- No tener en cuenta las unidades electrónicas correctamente
Esto es lo que muchos hacemos mal, y cómo tomar una lectura de la presión arterial:
Estás utilizando un manguito de tamaño incorrecto
El error más común al utilizar un equipo de medición indirecta de la presión arterial es utilizar un manguito de tamaño incorrecto. Un manguito de presión arterial demasiado grande dará lecturas falsamente bajas, mientras que un manguito demasiado pequeño proporcionará lecturas falsamente altas.
La Asociación Americana del Corazón publica directrices para la medición de la presión arterial… recomendando que la longitud y la anchura de la vejiga (la parte inflable del manguito) deben ser el 80 por ciento y el 40 por ciento, respectivamente, de la circunferencia del brazo. La mayoría de los profesionales consideran que medir la vejiga y la circunferencia del brazo requiere demasiado tiempo, por lo que no lo hacen.
La forma más práctica de medir rápida y adecuadamente un manguito de PA es elegir un manguito que cubra dos tercios de la distancia entre el codo y el hombro de su paciente. Llevar al menos tres tamaños de manguito (adulto grande, adulto normal y pediátrico) servirá para la mayoría de la población adulta. Se necesitan varios tamaños más pequeños si trata con frecuencia a pacientes pediátricos.
Los sonidos de Korotkoff son los ruidos que se escuchan a través de un estetoscopio durante el desinflado del manguito. Se producen en 5 fases:
- I – primeros sonidos detectables, correspondientes a la aparición de un pulso palpable
- II – los sonidos se vuelven más suaves, más largos y pueden desaparecer ocasionalmente de forma transitoria
- III – cambio de los sonidos a una calidad de golpeo (más fuerte)
- IV – la intensidad del tono cambia y los sonidos se amortiguan
- V – los sonidos desaparecen
En sus directrices de 1967, la AHA recomendó que los médicos registraran la PA sistólica al inicio de la fase I y la PA diastólica al inicio de la fase IV de los sonidos de Korotkoff. En sus directrices de 1981, la recomendación de la PA diastólica cambió al inicio de la fase V.
Ha colocado incorrectamente el cuerpo de su paciente
El segundo error más común en la medición de la PA es la posición incorrecta de las extremidades. Para evaluar con precisión el flujo sanguíneo en una extremidad, hay que eliminar las influencias de la gravedad.
El nivel de referencia estándar para la medición de la presión arterial por cualquier técnica -directa o indirecta- es a nivel del corazón. Cuando se utiliza un manguito, el brazo (o la pierna) donde se aplica el manguito debe estar a la altura del corazón. La medición de la PA en una extremidad situada por encima del nivel del corazón proporcionará una PA falsamente baja, mientras que se obtendrán lecturas falsamente altas siempre que una extremidad se sitúe por debajo del nivel del corazón. Los errores pueden ser significativos, normalmente 2 mmHg por cada centímetro que la extremidad esté por encima o por debajo del nivel del corazón.
Una posición erguida y sentada proporciona la presión arterial más precisa, siempre que el brazo en el que se toma la presión permanezca al lado del paciente. Los pacientes tumbados de lado, o en otras posiciones, pueden plantear problemas para la medición precisa de la presión. Para evaluar correctamente la PA en un paciente tumbado de lado, mantenga la extremidad del manguito de la PA a la altura de la mitad del corazón mientras se toma la presión. En los pacientes sentados, asegúrese de dejar el brazo en el costado del paciente.
Los transductores de presión arterial están sujetos a inexactitudes similares cuando el transductor no se coloca a la altura de la mitad del corazón. Esta ubicación, denominada eje flebostático, se encuentra en la intersección del cuarto espacio intercostal y el nivel medio del tórax (a medio camino entre las superficies anterior y posterior del tórax.
Nótese que la línea axilar media a menudo no está a nivel de la mitad del tórax en pacientes con cifosis o EPOC, y por lo tanto no debe utilizarse como punto de referencia. La nivelación incorrecta es la principal fuente de error en la medición de la presión directa, ya que cada centímetro de desnivelación del transductor provoca un error de medición de 1,86 mmHg. Cuando se encuentra por encima del eje flebostático, los valores notificados serán inferiores a los reales; cuando se encuentra por debajo del eje flebostático, los valores notificados serán superiores a los reales.
Ha colocado el manguito de forma incorrecta
El estándar para la colocación del manguito de presión arterial es la parte superior del brazo utilizando un manguito sobre la piel desnuda con un estetoscopio colocado en el pliegue del codo sobre la arteria braquial.
El paciente debe estar sentado, con el brazo apoyado a la altura de la mitad del corazón, las piernas sin cruzar y sin hablar. Las mediciones pueden realizarse en otros lugares como la muñeca, los dedos, los pies y las pantorrillas, pero producirán lecturas variadas en función de la distancia al corazón.
La presión media, curiosamente, varía poco entre la aorta y las arterias periféricas, mientras que la presión sistólica aumenta y la diastólica disminuye en los vasos más distales.
Cruzar las piernas aumenta la presión arterial sistólica entre 2 y 8 mm Hg. Alrededor del 20 por ciento de la población presenta diferencias de más de 10 mmHg de presión entre el brazo derecho y el izquierdo. En los casos en los que se observan diferencias significativas, las decisiones de tratamiento deben basarse en la más alta de las dos presiones.
Sus lecturas muestran «prejuicios»
El prejuicio por las lecturas normales contribuye significativamente a las inexactitudes en la medición de la presión arterial. Sin duda, usted sospecharía si un compañero de EMT informara de presiones sanguíneas de 120/80 en tres pacientes seguidos. Como criaturas de hábito, los seres humanos esperan oír sonidos en determinados momentos y, cuando las interferencias extrañas dificultan la obtención de la presión arterial, existe una tendencia considerable a «oír» una presión arterial normal.
La hipotensión ortostática se define como una disminución de la presión arterial sistólica de 20 mm Hg o más, o una disminución de la presión arterial diastólica de 10 mm Hg o más medida después de tres minutos de permanecer en silencio.
Hay circunstancias en las que la medición de la PA simplemente no es posible. Durante muchos años, las directrices de reanimación traumatológica enseñaban que se podían hacer estimaciones aproximadas de la PA sistólica (PAS) mediante la evaluación de los pulsos. Se pensaba que la presencia de un pulso radial se correlacionaba con una PAS de al menos 80 mm Hg, un pulso femoral con una PAS de al menos 70 y un pulso carotídeo palpable con una PAS superior a 60. En los últimos años, los estudios de cirugía vascular y traumatología han demostrado que este método es poco predictivo de la presión arterial real.
El ruido es un factor que también puede interferir en la medición de la PA. Muchas unidades de SVA llevan unidades doppler que miden el flujo sanguíneo con ondas de ultrasonido. Las unidades Doppler amplifican el sonido y son útiles en entornos con mucho ruido.
La PA por palpación o la obtención del valor sistólico mediante la palpación de un pulso distal mientras se desinfla el manguito de presión arterial generalmente se encuentra dentro de 10 – 20 mmHg de una lectura auscultada. La forma de onda de un pulsioxímetro también puede utilizarse para medir el retorno del flujo sanguíneo mientras se desinfla un manguito de presión arterial, y es tan precisa como las presiones obtenidas por palpación.
En pacientes con dispositivos de asistencia circulatoria que producen un flujo no pulsátil, como los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI), el único medio indirecto de medir el flujo requiere el uso de un doppler.
El retorno de las señales de flujo sobre la arteria braquial durante el desinflado de un manguito de presión arterial en un paciente con DAVI significa la presión arterial media (PAM). Mientras que la PAM normal en adultos oscila entre 70 y 105 mmHg, los DAVI no funcionan de forma óptima frente a una poscarga mayor, por lo que suelen ser deseables presiones medias inferiores a 90.
La ropa, el acceso del paciente y el tamaño del manguito son obstáculos que suelen interferir con la medición convencional de la PA. Considere la posibilidad de utilizar lugares alternativos, como colocar el manguito de PA en la parte inferior del brazo de su paciente, por encima de la muñeca, mientras ausculta o palpa su arteria radial. Esto es especialmente útil en pacientes bariátricos cuando no se dispone de un manguito de tamaño adecuado para la parte superior del brazo. El muslo o la parte inferior de la pierna pueden utilizarse de forma similar (junto con un punto de pulso distal al manguito).
Todas estas ubicaciones se utilizan de forma rutinaria para monitorizar la PA en los entornos hospitalarios y, por lo general, proporcionan resultados que sólo difieren ligeramente de las mediciones tradicionales en la parte superior del brazo.
No está teniendo en cuenta las unidades electrónicas correctamente
Las unidades electrónicas de presión arterial, también llamadas máquinas de presión arterial no invasiva (NIBP), detectan los cambios de presión del aire en el manguito causados por la sangre que fluye a través de la extremidad del manguito de PA. Los sensores estiman la presión arterial media (PAM) y la frecuencia del pulso del paciente. El software de la máquina utiliza estos dos valores para calcular la PA sistólica y diastólica.
Para asegurar la precisión de las unidades electrónicas, es importante verificar el pulso mostrado con el pulso real del paciente. Las diferencias de más del 10 por ciento alterarán gravemente los cálculos de la unidad y producirán valores sistólicos y diastólicos incorrectos en la pantalla.
Dado que la PAM es la única presión que mide realmente una PNI, y dado que la PAM varía poco en todo el cuerpo, tiene sentido utilizar este número para tomar decisiones de tratamiento.
Una PAM normal en un adulto oscila entre 70 y 105 mmHg. Al ser el órgano más sensible a la presión, los riñones suelen necesitar una PAM superior a 60 para mantenerse vivos, y sufren daños irreversibles más allá de 20 minutos por debajo de esa cifra en la mayoría de los adultos. Dado que los requisitos individuales varían, la mayoría de los médicos consideran que una PAM de 70 es un límite inferior razonable para sus pacientes adultos.
El aumento del uso de dispositivos de PNI, junto con el reconocimiento de que sus valores sistólicos y diastólicos mostrados se calculan mientras que sólo se mide realmente la media, han llevado a los médicos a prestar mucha más atención a las PAM que en el pasado. Muchos conjuntos de órdenes de hospitales progresistas y protocolos de SVB y SVA prehospitalarios han comenzado a tratar las PAM en lugar de las presiones sanguíneas sistólicas.
Por último, y especialmente en el entorno de transporte de cuidados críticos, los proveedores se encontrarán con pacientes con variaciones significativas entre los valores de presión arterial medidos por la PNI (indirecta) y la línea arterial (directa).
En el pasado, dependiendo de la condición del paciente, los proveedores han optado por utilizar un dispositivo de medición en lugar de otro, a menudo sin una justificación clara, además de la creencia de que el dispositivo seleccionado proporcionaba información más precisa sobre la presión arterial.
En 2013, un grupo de investigadores de la UCI publicó un análisis de 27.022 mediciones simultáneas de la línea a y la PNI obtenidas en 852 pacientes . Al comparar las lecturas de la línea a y la PNI, los investigadores pudieron determinar que, en estados hipotensos, la PNI sobrestimaba significativamente la presión arterial sistólica en comparación con la línea arterial, y esta diferencia aumentaba a medida que los pacientes se volvían más hipotensos.
Al mismo tiempo, las presiones arteriales medias (PAM) se correlacionaron sistemáticamente entre los dispositivos de línea arterial y NIBP, independientemente de la presión. Los autores sugirieron que la PAM es el valor más preciso para establecer la tendencia y el tratamiento, independientemente de si la PA se mide con una línea arterial o con una PNI. Además, apoyando los parámetros que se creían previamente para la lesión renal aguda (LRA) y la mortalidad, los autores observaron que una PAM por debajo de 60 mmHg se asociaba sistemáticamente tanto con la LRA como con el aumento de la mortalidad.
Desde 1930, la medición de la presión arterial ha sido una herramienta ampliamente aceptada para la evaluación cardiovascular. Incluso en las condiciones a menudo adversas que se encuentran en el entorno prehospitalario o de transporte, los proveedores pueden medir con precisión la presión arterial si comprenden los principios del flujo sanguíneo y las fuentes comunes que introducen errores en el proceso de medición.
Consejos para la evaluación de la presión arterial
Siga aprendiendo sobre la evaluación de la presión arterial leyendo cómo mitigar la PNI y auscultar las incautaciones observando la forma de onda de la pletismografía en su oxímetro de pulso y anotando la presión arterial media.
Lea a continuación: Aprenda a leer la PAM.
1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. (Disponible en: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497)
2. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. AHA Scientific Statement: Recomendaciones para la medición de la presión arterial en humanos y animales de experimentación, parte 1: medición de la presión arterial en humanos. Hypertension. 2005; 45: 142-161. (Disponible en: https://hyper.ahajournals.org/content/45/1/142.full)
3. Deakin CD, Low JL. Exactitud de las directrices de soporte vital avanzado para traumatismos para predecir la presión arterial sistólica mediante pulsos carotídeos, femorales y radiales: estudio observacional. BMJ. 2000; 321(7262): 673-674. (Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC27481/)
4. Lehman LH, Saeed M, Talmor D, Mark R, Malhotra A. Methods of blood pressure measurement in the ICU. Crit Care Med. 2013;41:34-40.
Este artículo, publicado originalmente el 9 de abril de 2014, ha sido actualizado.