Artritis reactiva postestreptocócica: Retos diagnósticos – The Permanente Journal – Kaiser Permanente

Colleen Chun, MD1; Daniel J Kingsbury, MD2

Perm J 2019;23:10.7812/TPP/18.304

https://doi.org/10.7812/TPP/18.304

E-pub: 18/10/2019

ABSTRACT

La artritis reactiva postestreptocócica (ARP) se asocia con una infección previa por estreptococos β-hemolíticos del grupo A y tiene una incidencia anual notificada de 1 a 2 casos por cada 100.000 personas, aproximadamente el doble que la fiebre reumática aguda (FRA) en los Estados Unidos. Los niños que presentan artritis reactiva no son infrecuentes en una consulta pediátrica general de gran actividad en EE.UU., mientras que los niños que presentan FRA son muy raros. Distinguir la ARP de la FRA puede ser un reto porque los síntomas y signos son similares, pero las enfermedades difieren en el tratamiento a largo plazo, la evaluación de seguimiento y el pronóstico. Revisamos los criterios diagnósticos de la PSRA, las características pertinentes de la guía diagnóstica de la ARF de 2015 de la American Heart Association, y las principales características que diferencian la PSRA de la ARF.

INTRODUCCIÓN

La artritis reactiva postestreptocócica (ARP) se asocia a una infección previa por estreptococos del grupo A (EBH) y tiene una incidencia anual de 1 a 2 casos por cada 100.000 personas,1 aproximadamente el doble que la fiebre reumática aguda (FRA) en Estados Unidos.2 En comparación, la incidencia de artritis reactiva por infecciones entéricas bacterianas es de 0,6 a 3,1 casos por cada 100.000 personas en Minnesota y Oregón,3 5,4 casos por cada 100.000 niños menores de 16 años en Finlandia,4 y 9 casos por cada 100.000 niños en Noruega.5 Los niños que presentan artritis reactiva no son infrecuentes en una consulta de pediatría general de gran actividad en EE.UU., mientras que los niños que presentan FRA son muy raros. Distinguir la ARP de la FRA puede ser un reto porque los síntomas y los signos son similares, pero las enfermedades difieren en el tratamiento a largo plazo, la evaluación de seguimiento y el pronóstico. Revisamos los criterios diagnósticos del PSRA, las características pertinentes de la guía diagnóstica de la ARF de 2015 de la Asociación Americana del Corazón, y las principales características que diferencian el PSRA de la ARF.

GUÍAS DE DIAGNÓSTICO

Los criterios diagnósticos del PSRA incluyen la artritis aguda persistente, aditiva y no migratoria en 1 o más articulaciones, la evidencia de una infección previa por GABHS, y la ausencia de otros criterios importantes para la ARF.6 Al considerar el diagnóstico de FRA, es importante revisar las diferencias relacionadas con la incidencia en los criterios de diagnóstico de FRA publicados en 2015 por la American Heart Association.7 Además de los criterios de Jones revisados, esta actualización añadió nueva información sobre los hallazgos ecocardiográficos Doppler de la carditis y las diferencias relacionadas con la incidencia en los criterios de diagnóstico adoptados a partir de la guía de diagnóstico de FRA australiana.8 Esta última recomendación especifica que los criterios de Jones para los individuos con alto riesgo de FRA difieren un poco de los de los individuos con bajo riesgo. Se considera que los individuos tienen un riesgo bajo si viven en una comunidad con una incidencia anual de FRA de menos de 2 casos por cada 100.000 niños en edad escolar o una prevalencia de cardiopatía reumática (RHD) en todas las edades de 1 caso o menos por cada 1.000 personas al año. Se considera que las personas tienen un riesgo elevado de FRA si viven en una comunidad con una incidencia anual de FRA de más de 30 casos por 100.000 entre los niños de 5 a 14 años o una prevalencia de EAR en todas las edades de más de 2 por 1000 personas al año. Los criterios para las personas con riesgo moderado están menos definidos. Para los pacientes de comunidades con un riesgo superior al bajo, la poliartralgia y la monoartritis aséptica se consideran criterios principales de Jones, y la monoartralgia es un criterio menor. Estos criterios contrastan con los criterios de diagnóstico utilizados en EE.UU., donde la incidencia de FRA es baja y la poliartralgia sigue siendo un criterio menor (Figura 1).

Aunque la incidencia de FRA es baja en los países desarrollados de Europa y América del Norte, las tasas de FRA y RHD en los aborígenes australianos (153-380 casos por cada 100.000 entre 5 y 14 años), los maoríes, los isleños del Pacífico en Nueva Zelanda y las naciones insulares del Pacífico son algunas de las más altas del mundo. La prevalencia de la RHD también es alta en el subcontinente indio, el África subsahariana, América Latina, Oriente Medio y el norte de África.8

Características musculoesqueléticas

El examen detallado y seriado de las articulaciones del paciente y la historia de los síntomas articulares son esenciales para distinguir la PSRA de la ARF. Los síntomas articulares del PSRA incluyen una artritis aguda persistente, aditiva y no migratoria que dura una media de 2 meses (rango de 1 semana a 8 meses) a pesar del tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).9 En cambio, la artritis del FRA es típicamente aguda y migratoria, mejora rápidamente a los 2 días de iniciar el tratamiento con AINE,6 y tiene un curso autolimitado.10 Aunque reduce el riesgo futuro de infección estreptocócica, la profilaxis antibiótica no afecta a la evolución de la artritis.9 También se ha descrito una tenosinovitis en el 35% de los pacientes con ARP11 y puede presentarse con nódulos tendinosos sensibles, que no deben confundirse con los nódulos subcutáneos de la ARF. Estos últimos, por el contrario, son típicamente indoloros, se localizan en las articulaciones más grandes y a menudo se asocian con la RHD.12

CARDITIS

Se ha informado de la existencia de carditis en el 5,8% de los casos de PSRA entre los niños9 y puede ocurrir sin un soplo cardíaco.13 Se ha informado de la aparición de carditis relacionada con el PSRA entre 1 y 18 meses después de que aparezca la artritis.14 Por el contrario, entre el 50% y el 70% de los casos de ARF tienen carditis en su presentación inicial,15 y es raro que la ARD se manifieste más de 1 semana después de la aparición de la artritis.2

Hay pocas series de casos publicadas con estudios de seguimiento ecocardiográfico tardío de pacientes con ARP, y menos estudios incluyen si los pacientes informaron de síntomas cardíacos de aturdimiento, dolor torácico, síncope, disnea de esfuerzo, palpitaciones, mareos o fatiga. En un informe sobre 52 niños italianos con APS, todos tenían resultados ecocardiográficos normales sin evidencia clínica de valvulopatía en el momento del diagnóstico, un año y entre 6 y 10 años después. Todos los pacientes habían recibido profilaxis secundaria.16 Entre 146 niños con APS en Israel sin síntomas o soplos cardíacos en la exploración, 69 niños tuvieron un seguimiento ecocardiográfico entre 1 y 6,9 años después del diagnóstico. Treinta y ocho de los 69 pacientes (55%) fueron tratados con profilaxis antibiótica, de los cuales 7 tenían insuficiencia mitral de mínima a leve y 1 tenía insuficiencia tricuspídea leve. Entre los 31 pacientes restantes (45%) que no recibieron profilaxis antibiótica, 10 tenían insuficiencia mitral de mínima a leve, 1 tenía insuficiencia tricuspídea leve y 1 tenía insuficiencia aórtica leve. No se comunicaron los niveles de reactantes de fase aguda en el momento del diagnóstico ni con la carditis de inicio tardío. Ningún paciente presentaba engrosamiento de las valvas o restricción del movimiento.17 Estos hallazgos no cumplían los criterios de la Federación Mundial del Corazón de 2012 para el diagnóstico ecocardiográfico de carditis por IRA.18 Entre los 40 niños con IRAP en Jordania, ninguno presentaba carditis en el momento del diagnóstico; sin embargo, 4 pacientes que no cumplían la profilaxis antibiótica desarrollaron carditis durante los 2 primeros años de seguimiento acompañada de artritis, elevación de los reactantes de fase aguda y elevación de los títulos de anticuerpos antiestreptolisina-O. Tres de los 4 pacientes tenían insuficiencia mitral, y el cuarto tenía insuficiencia mitral y aórtica. Uno de los 4 pacientes tenía una carditis silenciosa definida como evidencia ecocardiográfica de afectación valvular sin soplo, pericarditis o insuficiencia cardíaca.19

Un caso no publicado de un paciente en edad escolar con sospecha de PSRA tenía resultados ecocardiográficos normales y completó 10 días de tratamiento con penicilina. Los resultados del examen cardíaco fueron normales en las visitas de seguimiento de 12, 39 y 40 días después del diagnóstico. Sesenta y un días después del diagnóstico, la paciente presentó un nuevo soplo cardíaco, y los resultados de un ecocardiograma de seguimiento mostraron una insuficiencia mitral de leve a moderada con engrosamiento de las valvas, una leve insuficiencia aórtica y un leve agrandamiento del ventrículo izquierdo. La paciente no presentaba síntomas cardíacos y los reactantes de fase aguda eran normales. Se reinició la profilaxis secundaria con penicilina. Doce meses después del diagnóstico, el ecocardiograma mostró una insuficiencia aórtica y mitral leve con resolución completa del agrandamiento del ventrículo izquierdo.

Aunque muchos niños con FRA y carditis de inicio tardío carecían, según se informa, de síntomas cardíacos, la identificación de la proporción de niños con FRA y RHD sin síntomas cardíacos está limitada por la literatura. Los estudios de pacientes hospitalizados con EHR tienden a omitir a los que no presentan síntomas cardíacos. Múltiples estudios realizados en niños de la India y África diagnosticaron la RHD únicamente a partir de los hallazgos ecocardiográficos de los exámenes a gran escala de los niños que asistían a la escuela; sin embargo, no se buscaron uniformemente explicaciones alternativas para las anomalías valvulares, por lo que la verdadera sensibilidad y especificidad de las anomalías ecocardiográficas para diagnosticar la RHD sigue siendo desconocida.20 Por lo tanto, no es posible realizar una comparación directa con los niños diagnosticados de ARP que posteriormente son diagnosticados de carditis sin síntomas cardíacos.

El riesgo de carditis entre los adultos diagnosticados de ARP difiere del de los niños. Dos estudios prospectivos de los Países Bajos sobre adultos con PSRA evaluaron a los individuos en busca de carditis. El estudio de 1999 de 23 adultos tratados con profilaxis antibiótica durante 2 años y seguidos durante 4 años no encontró evidencia de carditis.21 El estudio de 2009 incluyó a 75 adultos que no fueron tratados con profilaxis antibiótica después del diagnóstico de PSRA. Después de una mediana de 8,9 años de seguimiento, 60 de los 75 individuos se sometieron a estudios ecocardiográficos de seguimiento, que no revelaron una mayor incidencia de anomalías valvulares en comparación con los controles.22 Entre las posibles explicaciones de la marcada diferencia de carditis entre los adultos se encuentran las siguientes 1) una diferencia relacionada con la edad en la incidencia de carditis entre los pacientes con PSRA, 2) el diagnóstico alternativo de artritis reactiva atribuible a otra bacteria o virus en un individuo con niveles persistentemente elevados de anticuerpos estreptocócicos no relacionados, o 3) el diagnóstico alternativo de una artritis subaguda-crónica seronegativa diferente.

TRATAMIENTO

Los pacientes con PSRA deben ser objeto de un seguimiento estrecho durante al menos 1 año con exámenes físicos completos. El tratamiento con AINE debe continuar hasta que la artritis se haya resuelto y los reactantes de fase aguda se normalicen. Debe prescribirse un tratamiento antibiótico para erradicar los estreptococos de la garganta, seguido de una profilaxis antibiótica secundaria. Se recomienda la profilaxis secundaria durante 1 año para los pacientes con ARPP con resultados iniciales normales de la ecocardiografía debido al posible retraso en la aparición de la carditis. Si la carditis se desarrolla, el paciente se clasifica normalmente como con FRA y debe continuar con la profilaxis antibiótica secundaria de acuerdo con la guía actual de la GABHS.23 Sin embargo, a diferencia de la FRA, la eficacia de la profilaxis antibiótica secundaria para prevenir la aparición o la recurrencia de la carditis por ARP no está bien estudiada.1,24

CONCLUSIONES

La ARP debe formar parte del diagnóstico diferencial de los niños y adultos que presentan artritis aguda en una o más articulaciones. Sobre la base de las diferencias en la presentación de la enfermedad, el curso clínico y la respuesta al tratamiento con AINE, la PSRA y la ARF parecen ser entidades separadas. Además, se han correlacionado diferentes marcadores genéticos con cada enfermedad: HLA-DRB1*01 con el PSRA y HLA-DRB1*16 con el FRA.9 Dado que el diagnóstico del PSRA se basa en hallazgos clínicos secuenciales que pueden no haberse producido antes de la primera visita al consultorio del paciente, existe el riesgo de que se pierda el diagnóstico sin un seguimiento cuidadoso.

Siguen existiendo muchas preguntas sin respuesta sobre la utilidad de la profilaxis antibiótica con el PSRA. La ausencia de carditis como complicación de aparición tardía entre los adultos sin profilaxis antibiótica22 plantea la cuestión de la eficacia de la profilaxis para prevenir la carditis de aparición tardía. Los estudios en niños no son concluyentes, y existe la preocupación adicional de evitar un tratamiento antibiótico innecesario. Hasta que haya más estudios prospectivos que delimiten mejor el tratamiento óptimo y el pronóstico de la ARP, las recomendaciones de tratamiento seguirán siendo similares a las de la FRA. Se necesitan más estudios sobre el ARP que incluyan ecocardiogramas de seguimiento y mediciones de los reactantes de fase aguda a intervalos estandarizados, cribado seriado de los síntomas cardíacos y evaluación de las causas virales concurrentes con la carditis de nueva aparición. Tales estudios ayudarían a determinar la frecuencia óptima de la vigilancia ecocardiográfica para los pacientes con PSRA.

Declaración de divulgación

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que revelar.

Agradecimientos

Laura King, ELS, realizó una edición primaria de la copia.

Cómo citar este artículo

Chun C, Kingsbury DJ. Artritis reactiva postestreptocócica: Retos diagnósticos. Perm J 2019:23:18.304. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/18.304

Afiliaciones de los autores

1 Enfermedades Infecciosas Pediátricas, Departamento de Pediatría, Northwest Permanente, Portland, OR

2 Reumatología Pediátrica, Departamento de Pediatría, Randall Children’s Hospital at Legacy Emanuel, Portland, OR

Autor correspondiente

Colleen Chun, MD ()

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Palabras clave: fiebre reumática aguda, carditis postestreptocócica, artritis reactiva postestreptocócica, infección estreptocócica β-hemolítica previa, artritis reactiva

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