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La medicina moderna en los Estados Unidos incluye una compleja relación entre los proveedores de atención médica y los pagadores de seguros. La tecnología desempeña un papel fundamental en el intercambio electrónico de datos (EDI) entre los pagadores y los proveedores, pero la gran variedad de sistemas de software utilizados puede dificultar una conexión sin fisuras.

La Ley de Portabilidad y Contabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA) aborda la importancia de la privacidad del paciente en lo que respecta a la protección de la información sanitaria, así como la necesidad de realizar intercambios electrónicos de datos (EDI) seguros. Debido a estos factores, es necesario que los proveedores de asistencia sanitaria consideren cuidadosamente sus prácticas de facturación.

Parte de ese proceso de facturación implica la opción de presentar las reclamaciones a un centro de compensación de asistencia sanitaria en lugar de hacerlo directamente a las compañías de seguros. Desglosemos el significado de cámara de compensación en la facturación médica y hospitalaria.

¿Qué es una cámara de compensación sanitaria?

Una cámara de compensación de reclamaciones médicas es un sistema de terceros que interpreta los datos de las reclamaciones entre los sistemas de los proveedores y los pagadores de seguros. Según el Departamento de Salud & Servicios Humanos, una cámara de compensación de atención médica es una «entidad pública o privada, incluyendo un servicio de facturación, una compañía de repricing, o un sistema de información de salud de la comunidad, que procesa datos o transacciones no estándar recibidas de una entidad en transacciones o elementos de datos estándar, o viceversa».

Típicamente, una cámara de compensación de reclamaciones de atención médica «depurará» o comprobará una reclamación en busca de errores antes de enviarla. Una vez que se recibe una respuesta, la cámara de compensación de presentación de reclamaciones electrónicas transmite una denegación o una aceptación de vuelta al proveedor de asistencia sanitaria.

Las cámaras de compensación de seguros de salud nacionales permiten a los proveedores subcontratar con confianza una función vital del proceso de facturación cuya dificultad es uno de los problemas actuales en la administración de la asistencia sanitaria.

Cuestiones en el procesamiento de las reclamaciones de asistencia sanitaria

La facturación de los servicios y suministros de hospitales y proveedores puede ser un proceso desafiante en este complejo entorno. El sistema de codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades Décima Revisión Clínica (CIE-10-CM) incluye más de 68.000 códigos de diagnóstico para identificar los procedimientos y tratamientos que se utilizan en las reclamaciones de asistencia sanitaria. Con frecuencia, se requiere el uso de servicios de codificación médica para la codificación precisa de las reclamaciones de atención médica.

En 2016, había 5.977 compañías de seguros en Estados Unidos con «507,7 mil millones de dólares, o el 2,7 por ciento, del producto interno bruto», (III.org, 2018). Esos miles de compañías de seguros fueron superados por el número de proveedores de atención médica como hospitales, médicos, enfermeras, dentistas, quiroprácticos, farmacéuticos y proveedores médicos duraderos en todo el país. El asunto se complica aún más si se tiene en cuenta que muchos proveedores y pagadores de seguros utilizan programas informáticos o sistemas de comunicación de información sanitaria protegida (PHI) incompatibles. Además, los distintos estados tienen normativas que no coinciden en lo que respecta a la presentación de seguros y reclamaciones.

Los problemas en la presentación de reclamaciones pueden deberse a errores humanos, códigos de diagnóstico que no coinciden, cálculos incorrectos, denegaciones de cobertura o información no válida de la dirección EDI y del pagador, por nombrar algunos. También pueden surgir problemas por la falta de correspondencia entre el software utilizado y el establecimiento de una conexión segura entre las entidades sanitarias. La corrección de las reclamaciones y la gestión de los rechazos en la facturación médica se suman al flujo de trabajo y pueden retrasar o anular los pagos.

Los recientes cambios en las leyes sanitarias de Estados Unidos y el consiguiente efecto en las compañías de seguros han provocado un estrechamiento de los flujos de efectivo para muchos proveedores. El aumento de los costes sanitarios ha afectado en gran medida a la rentabilidad de los proveedores.

Por otro lado, la filosofía de las compañías de seguros podría considerar la importancia de fomentar la responsabilidad del paciente en la gestión de la atención sanitaria, repercutiendo una mayor parte del coste médico como copago o deducible. Esto tiene el posible efecto negativo de alejar a los pacientes de procedimientos o medicamentos costosos pero necesarios. En cambio, el paciente podría seguir el tratamiento y endeudarse o posiblemente no pagar al proveedor por medio de la quiebra personal. Esto podría dejar al proveedor pagando el costo de la atención, lo que afecta a los ingresos.

¿Por qué utilizar un centro de compensación de facturación médica?

La presentación de reclamaciones eficientes implica muchos pasos, empezando por el hospital que prepara una reclamación de servicios. Para maximizar los ingresos, es necesario optimizar el proceso de reclamaciones y el ciclo continuo de ingresos. Esto implica analizar las reclamaciones y el proceso de facturación en busca de posibles mejoras.

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La comprobación de errores o «scrubbing» de reclamaciones es una de las principales funciones de una cámara de compensación de reclamaciones electrónica. Esto permite a un proveedor comprobar rápidamente si una reclamación pasa los requisitos básicos para ser aceptada por una compañía de seguros. La depuración de errores específicos de las aseguradoras reduce el tiempo necesario para procesar con éxito una reclamación de días o semanas a segundos o minutos.

Los proveedores, especialmente los más pequeños, no tienen el personal o los recursos especializados para igualar esta eficiencia de depuración de terceros para cada tipo de seguro. Las cámaras de compensación de facturación médica electrónica más grandes han establecido relaciones con múltiples pagadores de seguros asegurando la compatibilidad del software y aprendiendo sus sistemas durante largos períodos de tiempo. Esto puede ayudar a las empresas de compensación médica a explicar los rechazos a los proveedores y ofrecer orientación para cumplir con las expectativas de las reclamaciones de las compañías de seguros.

Los centros de compensación médica pueden procesar transacciones únicas o múltiples y permitir actualizaciones rápidas de las reclamaciones en los tableros de control de los clientes. También existe la ventaja añadida de que sólo se necesita un portal para gestionar la información de las reclamaciones en lugar de una cuenta independiente para cada compañía de seguros para la facturación directa. La determinación de la cobertura sanitaria y la presentación de reclamaciones más rápidas y fiables permiten a los proveedores acortar los ciclos de pago y, como subproducto, realizar previsiones financieras más precisas. El uso de una cámara de compensación sanitaria electrónica también reduce el número de reclamaciones en papel necesarias, con el consiguiente efecto positivo para el medio ambiente.

Precisiones finales sobre las cámaras de compensación y los seguros de salud
Aunque el sector sanitario es complejo y tiene muchos problemas, un sistema de salud u hospital puede mejorar la eficiencia y la velocidad de la facturación médica electrónica utilizando una cámara de compensación sanitaria. Estas entidades cubiertas por la HIPAA pueden procesar múltiples reclamaciones a una variedad de compañías de seguros para superar la incompatibilidad del software.

Las principales ventajas que ofrecen los centros de compensación de facturación de seguros son la rapidez de pago, la depuración de errores y la asistencia, la reducción de los costes administrativos y, por último, una única fuente de gestión de los envíos y el estado de las reclamaciones. Cuanto más rápido se facture correctamente a Medicare, Medicaid o un pagador comercial, más rápido pagarán. Cuanto más rápido se proporcione a un paciente una factura precisa por una cantidad no cubierta por el seguro, más rápido se podrá cobrar el dinero y utilizarlo para mejorar la salud de otro paciente.

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