Calidad en la saludAnálisis de la causa raíz en la asistencia sanitaria

El análisis de la causa raíz es una herramienta para identificar estrategias de prevención. Es un proceso que forma parte del esfuerzo por construir una cultura de seguridad y superar la cultura de la culpa. Por tanto, puede decirse que el Análisis de Causas Raíces es interdisciplinario, con la participación de expertos de los servicios de primera línea, con la participación de los que están más familiarizados con la situación, profundizando continuamente preguntando por qué, por qué, por qué en cada nivel de causa y efecto; un proceso que identifica los cambios que deben hacerse en los sistemas y un proceso que es lo más imparcial posible. El objetivo de un Análisis de Causa Raíz es averiguar qué ha sucedido, por qué ha sucedido y qué hacer para evitar que vuelva a suceder. En el Análisis de Causa Raíz se descubren las causas básicas y coadyuvantes en un proceso similar al diagnóstico de una enfermedad, con el objetivo siempre de evitar que se repita. Para ser exhaustivo, un Análisis de Causa Raíz debe incluir la determinación de los factores humanos y de otro tipo, la determinación de los procesos y sistemas relacionados y el análisis de los sistemas de causa y efecto subyacentes a través de una serie de preguntas del tipo «por qué», como la identificación de los riesgos y sus posibles contribuciones y la determinación de las posibles mejoras en los procesos o sistemas. Para ser creíble, un análisis de causa raíz debe contar con la participación de la dirección de la organización y de las personas más implicadas en los procesos y sistemas. También debe ser consistente internamente e incluir la consideración de la literatura relevante.