Carta al editor
El prurito braquiorradial (PRB) tiene síntomas característicos descritos por los pacientes como picor con características especiales como hormigueo, ardor y escozor. Las localizaciones características son la cara dorsal de los antebrazos y la cara lateral de los brazos. Hay pocos hallazgos físicos y los cambios histológicos son escasos. La enfermedad de la columna cervical y la exposición excesiva al sol se han identificado como posibles causas de la BRP (1-5).
Los síntomas estacionales con inicio a finales del verano y los meses de invierno sin síntomas que se observan en los climas templados sugieren una neuropatía cutánea inducida por la exposición solar acumulada. Wallengren (6) ha demostrado que la densidad de las fibras nerviosas sensibles en la piel es mayor durante los periodos con síntomas en comparación con los periodos sin síntomas.
La artrosis, el traumatismo de hombro, la hernia de disco cervical y el estrechamiento de los forámenes de la columna cervical, especialmente entre C5-C6, se han observado repetidamente en grupos de pacientes sin que se mencione la variación estacional de los síntomas de la PRB (7-11). En un caso, se observaron síntomas unilaterales en un paciente con estrechamiento de los forámenes de la columna cervical en el mismo lado (12). En algunos pacientes, la artrosis de la columna cervical, así como la exposición al sol, parece precipitar la BRP (13).
Seguimos a una cohorte de pacientes con BRP a los que se les había indicado que redujeran la exposición al sol y el uso de camas solares con cuestionarios telefónicos anuales para determinar la evolución de la dermatosis.
MATERIAL Y MÉTODOS
En una consulta privada con 3 dermatólogos a tiempo completo, 95 pacientes consecutivos (12 hombres y 83 mujeres) fueron diagnosticados de BRP durante un periodo de 11 años, desde enero de 1997 hasta finales de 2007. Veintiuno de los pacientes habían sido incluidos en un informe anterior (1). Criterios de inclusión: el diagnóstico de BRP se realizó por motivos clínicos y se basó en la descripción por parte de los pacientes de picor, hormigueo y/o sensación de quemazón en la piel de las caras laterales de la parte superior de los brazos (en la cara dorsal de los antebrazos y/o en los hombros).
Se excluyeron otras causas de prurito mediante el examen clínico. Se excluyeron del estudio los pacientes con dermatosis pruriginosas, incluida la dermatitis de contacto, y el prurito similar al inducido por las picaduras de insectos.
En el examen inicial, se dieron instrucciones a todos los pacientes para que limitaran la exposición al sol de la piel lesional durante los meses de verano y durante los viajes a climas soleados. Se les pidió que evitaran las camas solares y se les dieron instrucciones generales sobre la protección contra el sol. En concreto, se recomendó que la ropa fuera la mejor protección solar. Si eso no era posible, se recomendó un protector solar como Anthelios XL 50+ para su uso diario durante los meses de verano.
Cuando fue posible, se obtuvieron los resultados del examen radiográfico de la columna cervical.
Se pidió permiso a los pacientes para realizar una entrevista telefónica anual para preguntar sobre los síntomas actuales, la localización y duración de los síntomas y la gravedad en comparación con los años anteriores.
En cada seguimiento, se preguntó a los pacientes si los síntomas se habían presentado o no durante el año anterior. Si los síntomas se habían presentado, se les preguntó sobre el mes de inicio y el mes en que los síntomas remitieron, la naturaleza de los síntomas (picor, ardor, hormigueo, escozor, sensación de insectos que se arrastran por la piel), y su localización (unilateral o bilateral), por ejemplo, en la cara lateral de la parte superior del brazo, en la cara dorsal del antebrazo, en los hombros o en otro lugar. Se les preguntó si los síntomas no habían cambiado en comparación con los años anteriores, si habían disminuido en gravedad o habían remitido, o si habían empeorado. Se les preguntó si habían utilizado o no protección solar, qué tipo de protección solar habían utilizado y sobre posibles viajes a climas soleados, así como el uso de camas solares. Se obtuvo información sobre cualquier tratamiento utilizado y si el tratamiento había mejorado la afección.
Las entrevistas, realizadas por una enfermera titulada, se llevaron a cabo durante febrero y marzo para indagar sobre los síntomas durante la temporada de verano anterior.
Se utilizaron métodos estadísticos no paramétricos para comparar los resultados.
Resultados
Los pacientes (n = 95) tenían una edad comprendida entre 31 y 84 años (mediana de 55 años). Antes del diagnóstico habían tenido síntomas entre unos meses y más de 30 años (mediana de 6 años).
Doce pacientes tenían síntomas sólo en el lado derecho y 4 sólo en el lado izquierdo. Los 79 pacientes restantes tenían síntomas más o menos simétricos en la cara dorsal de los antebrazos, y/o en las caras laterales de la parte superior de los brazos. Ocho pacientes tenían síntomas adicionales en el tórax y 5 en la cara anterior de la parte inferior de las piernas.
En 19 pacientes no hubo variación estacional de los síntomas, o los pacientes declararon que tenían síntomas de forma intermitente durante todo el año. Setenta y cuatro pacientes tenían síntomas claramente estacionales con inicio para 6 en julio, 15 en agosto, 27 en septiembre, 9 en octubre y el resto en noviembre a febrero. Para 2 pacientes no se disponía de información sobre la posible variación estacional.
Para la mayoría de los pacientes con variación estacional los síntomas remitieron durante el otoño y el invierno. Para 9 los síntomas se desvanecieron en agosto-septiembre, para 12 en octubre-noviembre, para 21 en diciembre, y para el resto los síntomas habían remitido en mayo.
El período de seguimiento varió desde unos pocos meses hasta 10 años. No pudimos contactar con 4 pacientes para el seguimiento, y 15 habían sido seguidos durante sólo uno o dos años en el momento de este estudio. Nueve hombres y 67 mujeres fueron seguidos durante 3 años o más. La mediana del período de seguimiento fue de 5 años después del diagnóstico y de 8 años después del inicio de los síntomas. Los resultados se muestran en la Tabla I. En el momento de la última entrevista, 50 pacientes estaban libres de síntomas, los síntomas de 16 habían mejorado, mientras que 10 no habían experimentado ningún cambio o habían empeorado los síntomas.
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Protección solar |
Total |
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Sí |
No |
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Síntomas estacionales (n = 63) |
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Cleared |
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Improved |
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Añosíntomas (n = 13) |
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Mejorado |
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Sin cambios o con empeoramiento |
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Cuarenta ycinco de 63 pacientes (71%) con síntomas estacionales no tenían síntomas en el último seguimiento, en comparación con 5 de 13 (38%) que tenían síntomas durante todo el año (p = 0.02, prueba χ2). Cuarenta de 53 pacientes (75%) con síntomas estacionales que utilizaban protección solar no presentaban síntomas en el seguimiento, en comparación con 4 de 12 (33%) con síntomas durante todo el año que utilizaban protección solar (p = 0,005).
Ninguno de los pacientes había recibido tratamiento en otro lugar que hubiera aliviado significativamente sus síntomas.
Se disponía de los resultados de la evaluación radiográfica de la columna cervical de 36 pacientes. Diez de 29 (34%) con síntomas estacionales tenían evidencia radiológica de estrechamiento de los forámenes intervertebrales, en comparación con 4 de 7 (57%) con síntomas durante todo el año (p = 0,39, prueba de Fisher).
Para los 14 pacientes con estrechamiento de los forámenes intervertebrales, el estrechamiento se producía típicamente en el nivel C5-C6. Además del estrechamiento de los forámenes, la mayoría de estos pacientes tenían artrosis y/o enfermedad de los discos intervertebrales con reducción de la altura de los discos.
DISCUSIÓN
En pacientes con síntomas estacionales es difícil considerar la BRP como una neuropatía relacionada únicamente con la patología de la columna cervical. Wallengren & Dahlbäck (13) llegó a la conclusión de que la aparición estacional y los periodos sin síntomas durante los meses de invierno indican que la exposición al sol es un factor importante en el desarrollo de la BRP. La simetría de los síntomas también parece contradecir la suposición de que la presión sobre los nervios de la zona cervical es la única causa de los síntomas (11, 14).
En el estudio actual, parecía haber dos grupos distintos de pacientes. El ochenta por ciento de todos los pacientes tenía síntomas estacionales. El inicio se produjo normalmente a finales del verano, y los síntomas persistieron hasta el final del año. Durante el periodo de seguimiento, se demostró que la protección solar ayudaba a reducir los síntomas, especialmente entre los pacientes cuyos síntomas mostraban una variación estacional. Esto también indica que puede haber diferentes etiologías de la BRP.
La enfermedad de la columna cervical, posiblemente con daño solar crónico como factor agravante, bien puede ser la causa de los síntomas entre el grupo de pacientes cuyos síntomas no tienen una clara variación estacional. En el estudio actual, las pruebas radiográficas mostraron que el 57% de los pacientes sin variación estacional de los síntomas tenían radiografías anormales que mostraban un estrechamiento de los agujeros intervertebrales, en comparación con el 34% de los pacientes con variación estacional de los síntomas. Es posible que sean necesarios sistemas de imagen más sofisticados que los rayos X tradicionales para captar evidencias discretas de compresión nerviosa.
Considerando las edades de los pacientes de este estudio, no sería sorprendente que los pacientes con BRP tuvieran osteoartritis u otros daños relacionados con la edad en la columna cervical.
El mecanismo del prurito inducido por el sol no está bien descrito. La naturaleza del prurito es diferente del prurito inducido por la histamina, con síntomas adicionales que incluyen hormigueo, ardor y escozor. En la descripción original de Waisman de la BRP (14), además del prurito, se mencionaba el ardor como síntoma con exacerbación en ambientes calurosos y mejora en ambientes más frescos y en interiores. Bernhard & Bordeaux (15) acuñó el término «signo de la bolsa de hielo» para describir el alivio que sienten la mayoría de los pacientes cuando se enfría la piel lesionada. Wallengren & Sundler (3) encontró una reducción de las fibras nerviosas epidérmicas y dérmicas en pacientes con BRP estacional durante la enfermedad activa en comparación con un grupo de control. La normalización se observó durante los meses de invierno sin síntomas. Especulan que el fotodaño hace que los nociceptores se disparen espontáneamente y que los impulsos nerviosos podrían ser amplificados por la compresión nerviosa secundaria a la enfermedad de la columna cervical.
Concluimos que la exposición al sol es un factor etiológico importante para la mayoría de los pacientes con BRP que viven en climas templados, pero que para un grupo de pacientes sin variación estacional de los síntomas la patología de la columna cervical puede ser la causa de los síntomas. La protección solar reduce los síntomas de la BRP, en particular en los pacientes con síntomas estacionales.
Reconocimiento
La enfermera diplomada Synnøve Jensen realizó las entrevistas telefónicas descritas en este estudio.