Cirugía de fusión espinal

La fusión espinal lumbar es un tipo de cirugía de la espalda en la que se inserta un injerto óseo en la columna para que los huesos de un segmento doloroso de la columna se fusionen. La fusión tiene como objetivo detener el movimiento en un segmento vertebral, lo que debería disminuir el dolor causado por la articulación. Después de la cirugía, pasarán varios meses (normalmente de 3 a 6, pero a veces hasta 18 meses) antes de que la fusión se ponga en marcha. Esta cirugía ha sido mejorada en los últimos 10 a 15 años, permitiendo mejores tasas de éxito, y estancias hospitalarias y tiempo de recuperación más cortos.

Indicciones y contraindicaciones de la fusión espinal

La gran mayoría de las personas con dolor lumbar no necesitarán una cirugía de fusión y podrán controlar el dolor principalmente con fisioterapia y acondicionamiento.
Sin embargo, se puede recomendar una cirugía de fusión a pacientes con:

Dolor lumbar causado por una enfermedad degenerativa del disco que limita la capacidad de funcionamiento del paciente (después de que los tratamientos no quirúrgicos, como la fisioterapia y la medicación, hayan fracasado)
Istmático, espondilolistesis degenerativa o postlaminectomía
Una columna vertebral débil o inestable (causada por infecciones o tumores), fracturas o deformidad (como la escoliosis)

La fusión es una cirugía mayor. En consecuencia, es muy importante descartar otras posibles causas del dolor de espalda de un paciente (por ejemplo, artrosis facetaria o de cadera, o síndrome piriforme) antes de someterse a la cirugía de fusión. Por lo general, la fusión no debe considerarse hasta que el dolor de la parte inferior de la espalda haya persistido durante más de seis meses y un esfuerzo concertado de tratamiento no quirúrgico no haya aliviado el dolor. La decisión de someterse a una cirugía de fusión es casi siempre la elección del paciente, ya que se trata de una cirugía electiva diseñada para ayudar a aliviar parte del dolor del paciente y mejorar su tolerancia a la actividad. Es extremadamente raro tener consecuencias neurológicas como resultado de retrasar o evitar una cirugía de fusión.

Tasas de éxito de la fusión

Las tasas de éxito de la cirugía de fusión varían entre el 70% y el 95%, y hay varios factores que afectarán a la tasa de éxito de la cirugía, incluyendo:

Fusión de columna para condiciones que surgen de la inestabilidad bruta (e.Por ejemplo, la espondilolistesis ístmica o degenerativa) tiende a tener más éxito que la cirugía realizada sólo por el dolor (por ejemplo, la enfermedad degenerativa del disco).
Los individuos con un solo disco muy degenerado (especialmente L5-S1) pero con una columna vertebral normal tienden a tener mejor suerte que los que se someten a fusiones de varios niveles. La cirugía de fusión se considera generalmente para uno o posiblemente dos niveles, y las fusiones multinivel deben evitarse excepto en casos de deformidad grave.
Los individuos que tienen una degeneración discal importante suelen encontrar más alivio del dolor con una fusión que los que sólo tienen una degeneración menor en la resonancia magnética (por ejemplo, todavía tienen un disco alto).

El factor de éxito más importante en la cirugía de fusión es confirmar que el dolor de espalda de un paciente está realmente causado por la enfermedad degenerativa del disco, en lugar de por alguna otra condición. Esto se consigue mediante una combinación de una cuidadosa revisión del historial del paciente, un examen físico y pruebas de diagnóstico (como radiografías y resonancias magnéticas), y/o posiblemente un discograma.

Otros factores o actividades de salud pueden socavar las posibilidades de obtener una fusión con éxito, y deben tratarse o controlarse antes de la cirugía si es posible. Entre ellos se encuentran el tabaquismo, la obesidad, la desnutrición, la osteoporosis, el uso crónico de esteroides, la diabetes mellitus u otras enfermedades crónicas.

Un cirujano considerará diferentes técnicas y enfoques tanto anteriores (desde la parte delantera) como posteriores (desde la parte trasera) para realizar la fusión.

La fusión de la canaleta posterolateral -la técnica de fusión más común- implica:

Hacer una incisión de 3 a 6 pulgadas en la línea media de la parte baja de la espalda
Obtener el injerto óseo de la pelvis (la cresta ilíaca)
Elevar los grandes músculos de la espalda que se unen a las apófisis transversas (pequeñas extensiones de la vértebra) para crear un lecho en el que se apoye el injerto óseo
Colocar el injerto óseo cosechado en la parte posterolateral de la columna vertebral, donde tiene el suministro de sangre constante necesario para que la fusión crezca
Moviendo los músculos sobre el injerto óseo para crear tensión y mantener el injerto óseo en su lugar.

Otras técnicas de fusión utilizadas habitualmente son:

Fusión intercorporal lumbar posterior (PLIF): abordada a través de la espalda, la cirugía implica la eliminación de una parte de las articulaciones facetarias, luego la eliminación del disco entre dos vértebras y la inserción de hueso en el espacio entre las dos vértebras (donde estaba el disco)
Fusión intercorporal lumbar anterior (ALIF): similar a una PLIF, pero se aborda a través de la parte delantera
Fusión espinal anterior/posterior: se realiza desde la parte delantera y trasera y combina los procedimientos de fusión ALIF y de canalón posterolateral
Fusión intercorporal transforaminal (TLIF)-es esencialmente una PLIF ampliada en la que se extirpa toda una articulación facetaria (en lugar de una parte de las articulaciones facetarias de cada lado de la columna) para acceder al espacio discal

El tipo de fusión dependerá en gran medida del diagnóstico del paciente y de la preferencia del cirujano. Independientemente de la técnica que se utilice, el objetivo es crear una fusión sólida en el segmento de movimiento afectado, definido como el espacio discal en la parte delantera de la columna y las articulaciones facetarias emparejadas en la parte trasera. Es necesario fusionar dos segmentos vertebrales para detener el movimiento en un segmento; por lo tanto, una fusión L4-L5 (segmento lumbar 4 y segmento lumbar 5) es en realidad una fusión espinal de un nivel.

Además, hay varios tipos de opciones de injerto óseo, incluido el injerto óseo tomado de la cadera del paciente (hueso de autoinjerto) durante la cirugía de fusión, o de hueso de cadáver (hueso de aloinjerto). La posibilidad de utilizar sustitutos sintéticos de injerto óseo (como las proteínas morfogénicas óseas), que ayudan al cuerpo a crear hueso, también puede ser una opción.

Riesgos potenciales y complicaciones

Los principales riesgos potenciales de la fusión lumbar incluyen:

Dolor continuado después de la cirugía
No se obtendrá una fusión sólida (no unión) y puede ser necesaria otra cirugía para volver a fusionar la columna
Dolor crónico en el lugar de la extracción del injerto óseo
Daños en los nervios (menos de 1 en 10,000 posibilidades)
Infección o hemorragia (poco frecuente)
Complicaciones anestésicas (poco frecuente)
Fuga de líquido cefalorraquídeo (poco frecuente)
Fallo de la instrumentación (poco frecuente)

Cuidados postoperatorios

Después de una cirugía de fusión de columna, la fusión puede tardar de tres a seis meses en establecerse con éxito y alcanzar su madurez inicial. Durante estos primeros meses, los pacientes deben seguir las instrucciones de cuidados postoperatorios del cirujano y evitar actividades como el ejercicio de alto impacto que puedan poner en riesgo el injerto óseo. Las restricciones permanentes sólo son necesarias en unos pocos casos, y dado que el hueso es un tejido vivo, después de que se haya establecido el injerto óseo se fortalecerá con cierto nivel de estrés (actividad). En general, no debería ser necesario un corsé para la espalda después de la cirugía, a menos que no se haya logrado una fijación adecuada en el momento de la cirugía.