Compresión radicular lumbar en el receso lateral: Comparación de imágenes por RM, mielografía convencional y mielografía por TC con confirmación quirúrgica
Discusión
Ciric et al (13) y Mikhael et al (23) popularizaron la estenosis del receso lateral. Lee et al (24) definieron además la anatomía de la estenosis del canal lateral y el receso lateral. El receso lateral es la región del canal lumbar que está limitada lateralmente por el pedículo, posteriormente por la faceta articular superior y el ligamentum flavum, y anteriormente por el cuerpo vertebral, el margen de la placa terminal y el margen del disco. Esta región corresponde a la región supraaxilar definida por Wilmink (22). Las mediciones de los márgenes óseos del receso lateral sugieren un estrechamiento con posible compresión radicular cuando la dimensión anteroposterior es inferior a 4 mm (13, 23).
La estenosis del receso lateral se desarrolla de dos formas básicas, como se muestra en la figura 1. Si inicialmente está presente un receso lateral congénito en forma de trébol, el receso se hace más pequeño y la compresión radicular se produce a medida que el margen del disco se agranda (debido al espolón de la placa terminal o al abultamiento del disco) o la faceta articular superior se hipertrofia.
En el canal de forma triangular, los cambios progresivos de la faceta, la placa terminal y el margen del disco actúan conjuntamente para alterar la forma de la región del receso lateral (Fig. 1). Si se produce una hipertrofia facetaria temprana, se produce una forma de trébol del canal espinal, que se asemeja a la disposición congénita del trébol (Fig 1, columna 2). La raíz nerviosa posicionada lateralmente se comprime por el crecimiento de las facetas o el cambio del margen del disco. Esto crea una disposición degenerativa en forma de trébol.
Si se producen simultáneamente cambios en las facetas, en la placa terminal y en el margen del disco (Fig. 1, columna 3), se produce una forma de ángulo agudo en el margen lateral del canal y la raíz nerviosa se desplaza, se pellizca y se comprime dentro de esta región. Esto crea una compresión de la raíz en la región del receso lateral con una disposición en forma de pellizco.
La descripción anterior establece dos tipos de pinzamiento del receso lateral que se pueden identificar. En el canal de trébol congénito o adquirido, la raíz nerviosa se encuentra en posición lateral y se comprime de forma anteroposterior dentro del nicho de receso lateral. Esto crea una compresión similar a una huella de pulgar identificada por la mielografía convencional y un estrechamiento anteroposterior del nicho de receso lateral como se muestra en las imágenes axiales. Esto es similar a la descripción tradicional de la estenosis del receso lateral descrita por primera vez por Ciric et al (13) y Mikhael et al (23). Para simplificar, nos referimos a esto como compresión del receso lateral en forma de trébol.
En el canal que mantiene una forma más triangular pero desarrolla cambios degenerativos simultáneos en la faceta, la placa terminal y el margen del disco, el receso lateral desarrolla un ángulo agudo. La raíz nerviosa puede estar comprimida y desviada medialmente entre la placa terminal o el margen discal y la faceta o el ligamento flavum en el ángulo agudo del canal. Nos referimos a esto como compresión del receso lateral angular. Esto es similar al aplanamiento del ángulo ventrolateral en la región supraaxilar descrito por Wilmink (22). Puede producirse un solapamiento entre estos dos tipos de compresión.
La causa de la radiculopatía es compleja y controvertida. El informe clásico presentado por Mixter y Barr (25) inició el enfoque generalizado en la protrusión discal y la compresión radicular como una causa importante. La estenosis espinal como un síndrome distinto fue popularizada por Verbiest (26). La radiculopatía asociada a un canal espinal estenótico o al receso lateral está bien reconocida (13, 27, 28). Se sabe que la enfermedad facetaria degenerativa causa dolor irradiado en ausencia de protrusión discal o compresión radicular y se alivia frecuentemente con la inyección articular (29, 30).
La importancia de la compresión radicular en asociación con la protrusión discal o la enfermedad degenerativa ha quedado menos clara. La compresión radicular en ausencia de síntomas ha sido descrita por muchos autores (7-11). Esto incluye la compresión debida a la protrusión discal, así como a la enfermedad degenerativa. Recientemente, la inflamación epidural y radicular causada por componentes del núcleo pulposo ha ganado gran popularidad como causa primaria de radiculopatía en la enfermedad degenerativa de la columna vertebral (1-6).
La importancia de una raíz nerviosa comprimida o estirada no debe descartarse sumariamente. Varios estudios han demostrado que las raíces nerviosas irritadas sometidas a compresión mecánica o estiramiento pueden reproducir los síntomas de la radiculopatía (31, 32). Se ha demostrado que la compresión mecánica aguda produce edema radicular e inflamación (33-40). La extensión del edema radicular y el grado de disfunción radicular aumentan con la fuerza de compresión aplicada y la duración (35, 36). La fuerza de compresión necesaria para inducir estos cambios se situaba normalmente en el rango de 100 a 200 mm Hg. La velocidad de aplicación de la compresión también fue importante. La compresión administrada con una velocidad de inicio rápida, como de 0,05 a 0,1 segundos, indujo una mayor disfunción nerviosa y edema (35, 36).
Los factores biomecánicos pueden alterar drásticamente la columna vertebral. El movimiento de la raíz nerviosa que se produce con el movimiento de la pierna se ha demostrado en varios estudios asociados a la elevación de la pierna recta (41-45). Se ha demostrado que la carga de peso experimental cambia el tamaño del disco y del agujero neural (46). La flexión y la extensión pueden cambiar el tamaño del canal espinal, el receso lateral y el foramen neural, lo que provoca cambios en la cauda equina o la compresión radicular aislada (47, 48). Las mediciones de la presión del canal espinal en pacientes con estenosis espinal revelan presiones del canal en el rango de 100 mm Hg, similares a las presiones experimentales que inducen edema y disfunción radicular (49). No es difícil razonar que un cambio mecánico súbito en la columna vertebral podría provocar una compresión radicular aguda que diera lugar a una inflamación y un edema radicular. Una raíz crónicamente comprimida e irritada podría experimentar dificultades de recuperación.
Los factores clínicos también apoyan la relevancia de la compresión radicular como un parámetro importante. La estenosis espinal es un proceso compresivo que da lugar a molestias radiantes en las piernas o a claudicación neurógena (12). La descompresión quirúrgica alivia los síntomas de las piernas en estos pacientes. La estenosis de receso lateral se produce con frecuencia en ausencia de protrusión discal, pero se presenta clínicamente con una radiculopatía similar (13, 50). Los cirujanos de la columna vertebral buscan la confirmación del pinzamiento radicular como apoyo para buscar la descompresión quirúrgica. Aunque las imágenes por RM se consideran una técnica de cribado útil, los cirujanos de la columna vertebral recomiendan obtener mielogramas convencionales y mielogramas por TC para confirmar la compresión radicular e identificar todos los niveles afectados (12, 50).
La precisión de las imágenes transversales para predecir el pinzamiento radicular fue cuestionada por Wilmink (22). En su evaluación exhaustiva, se definieron las características de imagen de la compresión radicular y se realizó una comparación entre la TC simple y la mielografía convencional. Su estudio incluyó un amplio grupo de pacientes tanto con protrusión discal como con causas degenerativas de compresión radicular. Se utilizó la mielografía convencional como criterio estándar, y los resultados fueron comparados por varios observadores. La correlación interobservador para la mielografía convencional resultó ser buena pero no perfecta. La correlación entre la TC simple y la mielografía convencional para predecir la compresión radicular fue sorprendentemente pobre. La TC simple subestimó el pinzamiento radicular documentado por la mielografía convencional en un número significativo de raíces comprimidas. Esta observación fue consistente entre varios observadores e incluyó más de una oportunidad de observación. Wilmink observó problemas para predecir la compresión radicular tanto con la protrusión discal como con los cambios degenerativos de la columna vertebral, pero observó el mayor grado de discordancia con la enfermedad degenerativa en la región supraaxilar o el receso lateral.
Nuestros resultados son paralelos a los hallazgos presentados por Wilmink (22). A pesar de que estamos familiarizados con los datos presentados por Wilmink, encontramos una dificultad considerable para predecir la compresión radicular en el receso lateral al utilizar imágenes de RM. Las imágenes de RM no pudieron predecir la compresión radicular en el receso lateral en el 28% al 29% de los casos en los que se documentó el pinzamiento radicular en la inspección quirúrgica. Aunque todavía se producen resultados falsos negativos, la mielografía convencional fue significativamente más precisa para predecir la compresión del receso lateral, con una tasa de precisión del 93% al 95%.
Sorprendentemente, también encontramos grandes dificultades para identificar la compresión de la raíz en el receso lateral mediante el uso de la mielografía por TC. El pinzamiento radicular en el receso lateral no se identificó mediante mielografía por TC en 22 (38%) de los casos en los que se confirmó la compresión radicular durante la observación quirúrgica. No está claro el motivo de que la compresión radicular no se reconozca de forma óptima mediante la RM y la mielografía por TC. En la mayoría de estos casos en los que no se predijo la compresión de la raíz, los cambios degenerativos estaban presentes, pero la raíz se visualizaba en la bolsa del astrágalo, ya sea libre en el receso lateral o desplazada medialmente pero no abiertamente comprimida.
El paralelismo entre nuestros resultados y los hallazgos presentados por Wilmink (22) no son sorprendentes. Las tomografías axiales simples, los mielogramas de TC y las imágenes de RM ofrecen una presentación anatómica similar con limitaciones similares que muestran las características de la compresión radicular. La predicción de la compresión radicular en el receso lateral mediante TC simple, mielografía por TC o imágenes de RM se basa principalmente en el grado de formación de nichos en la esquina del conducto o en la forma angular de la esquina en forma de pellizco, ya que la raíz no suele visualizarse directamente. La compresión radicular es más obvia cuando se observa utilizando la mielografía convencional; la identificación se deriva del aspecto comprimido de la raíz o de la exclusión del colorante de un receso o nicho normal esperado.
Las imágenes de RM adquiridas por volumen o las secuencias de mielografía por TC, como la mielografía por RM o la TC espiral con reconstrucción multiplanar, podrían mejorar potencialmente la identificación de la compresión radicular en el receso lateral (51-54). La capacidad de estas técnicas para producir imágenes de calidad consistente junto con su contribución a la predicción de la compresión radicular requeriría una evaluación exhaustiva y sistemática.
Hay factores adicionales que pueden desempeñar un papel en las diferencias en la predicción de la compresión radicular mediante imágenes de RM, mielografía convencional y mielografía por TC. Varios autores han indicado los cambios en el tamaño y la forma del canal espinal con variaciones en la posición (46-48). La flexión puede abrir el canal, disminuyendo la estenosis, y la extensión puede empeorar la estenosis y la compresión radicular. Se sabe que la carga de peso aumenta las dimensiones de la protuberancia discal y reduce el tamaño de las esquinas debido al pandeo ligamentoso (46). Estas dos características pueden acentuar la representación mielográfica de la compresión radicular, especialmente en la posición extendida de pie. La flexión, como la causada por un abdomen protuberante, también podría reducir la identificación de la compresión radicular mediante mielografía (Fig 7).
Elegimos centrarnos en la compresión radicular degenerativa en el receso lateral por varias razones. La protrusión discal se define cuando existe un abultamiento focal del margen del disco (7). La presencia de esta deformidad discal focal mediante TC o RM es el indicador específico de una anomalía patológica discal y alerta al radiólogo de la posibilidad de una irritación radicular. Además, un clínico que lea un informe en el que se identifique una protrusión discal, naturalmente equiparará este hallazgo con una radiculopatía.
Las características de la enfermedad degenerativa crean un problema diferente en la interpretación de las imágenes. La enfermedad degenerativa lumbar tiende a ser difusa y a ocurrir en múltiples niveles. Las combinaciones de protuberancia discal o espolón de la placa terminal junto con la hipertrofia de facetas y ligamentos suelen coexistir y dejan una pista poco fiable de un posible pinzamiento radicular. La identificación de estos cambios degenerativos es inespecífica, y la predicción del pinzamiento radicular, teniendo en cuenta esta geometría, es imprevisible. La evaluación correcta de la compresión radicular puede ser fundamental para el tratamiento final de estos casos. La sospecha de pinzamiento del receso lateral mediante TC o RM ante una radiculopatía inexplicable debe dar lugar a estudios adicionales, como la mielografía, o a la derivación a un neurocirujano. El pinzamiento del receso lateral infravalorado en un paciente sometido a una laminectomía descompresiva podría dar lugar a una radiculopatía persistente y a un síndrome de espalda fallido. Ver los cambios degenerativos pero no identificar objetivamente el pinzamiento radicular puede crear un importante problema de gestión de casos. Un problema legítimo de pinzamiento radicular puede pasarse por alto en estas circunstancias.