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La cirugía de cataratas con implantación de LIO se ha convertido en el procedimiento oftalmológico más común y exitoso del mundo. Al crecer, mi primer contacto con la oftalmología fue ver a mi abuelo realizar una extracción de cataratas intracapsular (ICCE) utilizando un bisturí de cataratas von Graefe. Un oftalmólogo británico le formó en cirugía de cataratas cuando la India estaba bajo dominio británico. Jugar con gafas afáquicas bajo su atenta mirada fue el comienzo de mi deseo de convertirme en oftalmólogo.

Primer caso

Después de la facultad de medicina, tuve la suerte de conseguir una residencia de oftalmología en el principal instituto de formación de la India, en Chandigarh. Fue aquí, en 1995, donde realicé mi primera intervención de cirugía de cataratas utilizando una técnica de extracción extracapsular de cataratas (ECCE), seguida de la implantación de una LIO monofocal rígida de PMMA con una óptica de 6,0 mm y un orificio de marcación. Aunque esto fue hace menos de 2 décadas, parece que ha pasado más de una época desde entonces.

Por aquel entonces había visto y asistido a muchas cirugías y, como todos los asistentes en formación, estaba deseando tener mi primera oportunidad; todo parecía tan sencillo cuando lo hacían los consultores. Cuando llegó mi momento, el paciente era un hombre de 55 años con una catarata blanca madura en el ojo izquierdo. Ahora parece extraño, pero, en aquellos días, la mayoría de los residentes de oftalmología comenzaban su formación con cataratas blancas maduras, ya que la mayoría de los pacientes que se presentaban para ser operados en los institutos de enseñanza presentaban cataratas avanzadas. En aquella época, los campos de ICCE se estaban eliminando progresivamente en la India, pero persistía la idea de que las cataratas blancas maduras estaban maduras y, por tanto, eran fáciles de arrancar del ojo. La mayoría de los residentes estaban contentos, ya que no importaba lo que ocurriera durante la cirugía, la visión postoperatoria del paciente sería seguramente mejor que la percepción de la luz.

El día de mi primera cirugía, me operé con mucha ansiedad y también con mucha emoción. Tras la preparación y el paño, coloqué una sutura de brida en el recto superior, realicé una peritomía conjuntival y cautericé las hemorragias. Utilizando un mango rompedor de cuchillas, creé una incisión limbal de 6,0 a 7,0 mm, y utilicé metilcelulosa al 2% (como dispositivo viscoquirúrgico oftálmico) para formar la cámara anterior. Dado que no se disponía de colorantes azul tripán y verde indocianina para teñir la cápsula anterior, se utilizó una capsulotomía anterior envolvente o con abrelatas para estas cataratas blancas. Extraje el núcleo aplicando una ligera presión en el limbo inferior y deprimiendo el labio escleral posterior con un vectis irrigador. A continuación, realicé una aspiración cortical (del material cortical insignificante) con una cánula de Simcoe.

Agarrando la LIO de PMMA con pinzas de sujeción de lentes, implanté la LIO en el saco capsular a través de la capsulotomía envolvente. Nos enseñaron a marcar el háptico de arrastre en el saco con fórceps McPherson, que fue la parte más complicada, y después de lograr la colocación retiré el resto de la cápsula con fórceps Utrata. Después de un buen lavado de la cámara anterior, coloqué seis suturas interrumpidas de nylon 10-0.

El cambio de la catarata blanca al brillo claro y rojo del nuevo sistema óptico del ojo fue dramático y emocionante. Llevé a cabo la cirugía bajo bloqueo peribulbar, y aun así el paciente se mostró poco cooperativo al final- comprensible, teniendo en cuenta que había tardado poco más de 1 hora en completar el procedimiento.

En el primer día postoperatorio, después de retirar el vendaje obligatorio que se colocó sobre el ojo, la UCVA del paciente era de 6/36, mejorando a 6/12 con estenopeica. El paciente y yo estábamos encantados, ya que el resultado era casi mejor de lo que ambos esperábamos.

EXPERIENCIA CON ECCE DE PEQUEÑA INCISIÓN

Mi primera experiencia con ECCE de pequeña incisión fue también con una catarata blanca madura. El paciente presentaba una visión preoperatoria de los movimientos de la mano cerca de la cara. Después de realizar una peritomía conjuntival, creé cuidadosamente una incisión en la bolsa escleral, seguida de una capsulorrexis anterior con la ayuda de un colorante azul tripán. Utilicé la hidrodisección para prolapsar el núcleo fuera de la bolsa; lo retiré a través de una pequeña incisión autosellante utilizando una técnica de anzuelo; realicé una limpieza cortical con una cánula de Simcoe; e implanté una LIO rígida de PMMA en la bolsa capsular. En el postoperatorio, la UCVA de la paciente era de 6/12, y mejoraba a 6/6 con pinhole. Se puede ver un vídeo del procedimiento en eyetube.net/?v=sidop.

Cirugía durante la residencia

Durante la época de mi formación como residente, de 1995 a 1998, era habitual que los pacientes fueran ingresados 1 o 2 días antes de la cirugía y que pasaran la noche después de la misma. Los cuidados postoperatorios incluían antibióticos y gotas de esteroides que se administraban de 4 a 6 veces al día y se disminuían durante un período de 6 a 8 semanas. Sólo en este momento se prescribían a los pacientes las gafas definitivas.

No era infrecuente ver una refracción postoperatoria que requería una corrección de astigmatismo contraria a la regla de 1,00 a 3,00 D. También eran frecuentes los picos de presión intraocular (PIO), ya que los residentes dudaban en pasar por debajo de la LIO para retirar el OVD. La retirada de la sutura no se realizaba de forma rutinaria durante 2 o 3 meses, a menos que un paciente experimentara molestias relacionadas con la sutura, como sensación de cuerpo extraño o hubiera una sutura suelta o un nudo expuesto.

Como la UCVA esperada oscilaba entre 6/24 y 6/18 y la recuperación postoperatoria era larga, se aconsejó a la mayoría de los pacientes que se sometieran a la cirugía sólo cuando su visión disminuyera significativamente debido a la catarata. Operar una catarata de 20/30 por deslumbramiento o una catarata subcapsular posterior leve por molestias visuales era menos común durante la década de 1990 en la India, y se consideraba un sacrilegio en las instituciones docentes.

Durante mi residencia, se hizo hincapié en minimizar el astigmatismo inducido quirúrgicamente. Aprendí a enterrar los nudos con cuidado, a hacer suturas equidistantes de longitud igual y adecuada, a asegurar el posicionamiento adecuado de la LIO en el saco capsular y a comprobar que la cámara anterior estaba bien formada al final de la cirugía.

EXPERIENCIA EN ESTADOS UNIDOS Y AUSTRALIA

Después de la residencia, tuve una experiencia limitada con la facoemulsificación. No se introdujo en la India hasta la década de 1990, y la mayoría de los cirujanos de ese país todavía estaban dominando la técnica, incluido mi mentor, Jagat Ram, MD. Busqué becas en el extranjero para adquirir conocimientos con esta nueva generación de cirugía de cataratas.

Durante las becas en el Storm Eye Institute de Charleston, Carolina del Sur, y en el John A. Moran Eye Center de Salt Lake City, Utah, practiqué la facoemulsificación en ojos postmortem utilizando la técnica de vídeo posterior de Miyake-Apple. También participé en la investigación utilizando esa técnica de vídeo bajo la dirección del difunto David J. Apple, MD.1-6 Realicé varios estudios experimentales y aprendí sobre varios biomateriales y diseños de LIOs recientemente disponibles y también analicé la patología de LIOs explantadas. Además de varias publicaciones revisadas por pares,1-6 mi trabajo también fue reconocido durante la conferencia de la Sociedad Americana de Cataratas y Cirugía Refractiva (ASCRS) (Figura 1). Posteriormente, perfeccioné mis habilidades quirúrgicas en la facoemulsificación y realicé complejos procedimientos de faco bajo la dirección de Anthony Maloof, MD, y John Milverton, MD, en el Sydney Eye Hospital, University of Sydney, Australia.

Durante mi estancia en los Estados Unidos, interactué con muchos pioneros de los diseños de LIO y de la cirugía de facoemulsificación, y fui incluido en el International Intraocular Implant Club (IIIC). Tuve el privilegio de escribir las biografías de Sir Harold Ridley;7 D. Peter Choye, MD;8 y Charles D. Kelman, MD.9

Práctica actual en la India

Después de 7 años en el extranjero, regresé a la India y, junto con mi esposa, abrí el Instituto Oftalmológico SuVi & Centro Láser Lasik en Kota, India. Además de practicar la oftalmología, compartí mi pasión por enseñar la facoemulsificación y la implantación de LIO participando en varias conferencias nacionales e internacionales y demostrando estas habilidades durante la sesión de cirugía en vivo (Figura 2). En nuestra consulta, asesoramos a los pacientes de cataratas y les ofrecemos la LIO más adecuada, eligiendo entre una amplia gama de opciones que incluye modelos de lentes tóricas, multifocales y acomodativas. La mayoría de nuestros pacientes optan por la facoemulsificación de pequeña incisión a través de una incisión de 2,2 a 2,8 mm con la implantación de una LIO de primera calidad. Nuestras perlas para la implantación de LIOs tóricas y multifocales pueden verse en eyetube.net/?v=seleg y eyetube.net/?v=fleji.

Tuvimos la oportunidad de realizar la primera implantación de LIOs multifocales tóricas Tecnis (Abbott Medical Optics Inc.) de la India. El paciente era un hombre de 55 años con cataratas y astigmatismo corneal en el ojo derecho y una AVC preoperatoria de 20/60. El procedimiento puede verse en eyetube.net/?v=getad.

Utilicé el sistema de facoemulsificación Whitestar Signature con ultrasonido transversal Ellips (Abbott Medical Optics Inc.) y la irrigación-aspiración bimanual para eliminar el material cortical. A continuación se implantó la LIO en el saco capsular utilizando el sistema Emerald Injector (Abbott Medical Optics Inc). Inmediatamente después de la cirugía, el paciente podía leer un periódico con su visión 20/20 y N6 sin ayuda. Estaba encantado con el resultado visual (Figura 3).

Actualmente, nuestro equipo probablemente dedica más tiempo a las investigaciones diagnósticas, incluyendo la topografía, la tomografía de coherencia óptica y el cálculo de la potencia de la LIO, así como al asesoramiento del paciente, que a la propia cirugía de cataratas; qué largo camino he recorrido desde aquel primer procedimiento de ECCE de 1 hora que realicé hace más de una década.

Regalo de vista

Hoy en día, los avances en los diseños de las LIOs nos han permitido dar resultados casi perfectos en situaciones que antes hubieran sido consideradas como desastres. En nuestra consulta, tenemos un especial interés en la cirugía de catarata pediátrica y en la implantación de LIOs,10 y hemos operado a varios pacientes con catarata traumática, algunos de ellos con cápsulas anteriores desgarradas. Las LIOs con superficies adherentes permiten la implantación en la bolsa, incluso en presencia de un saco capsular comprometido, y las LIOs multifocales proporcionan a nuestros pacientes una visión de lejos y de cerca sin gafas.

La mayor disponibilidad de diseños avanzados de LIOs, especialmente de nuestros fabricantes indios, nos permite dar resultados excelentes y sin compromisos a nuestros pacientes, e incluso podemos realizar la cirugía de forma gratuita para nuestros pacientes económicamente desfavorecidos. En eyetube.net/?v=mibop se puede ver un vídeo sobre la implantación de LIO multifocal en la catarata traumática pediátrica.

CONCLUSIÓN

Durante mis días de residencia en oftalmología casi no se hablaba de la selección de LIO, pero ahora la desconcertante gama de opciones de LIO deja a la mayoría de los pacientes confundidos. Es nuestro trabajo como cirujanos, así como el de nuestros colegas asesores, dedicar tiempo a guiar suavemente a nuestros pacientes para que elijan la LIO más adecuada. Sin embargo, debemos dejar la decisión final en manos del paciente.

La cirugía de cataratas ha experimentado un avance significativo durante las últimas décadas. Las recientes innovaciones en la tecnología de las LIOs han sido algunos de los avances más emocionantes en oftalmología hasta la fecha, y ahora tenemos la capacidad de ofrecer a los pacientes una visión postoperatoria mejorada no sólo eliminando su catarata, sino también reduciendo en gran medida su aberración esférica con LIOs asféricas, el astigmatismo con LIOs tóricas y multifocales tóricas, y la presbicia con LIOs multifocales y acomodativas. El nivel de satisfacción de los pacientes después de la cirugía de cataratas es el más alto de todos los tiempos.

En mi carrera, he experimentado demasiados avances para enumerarlos todos aquí, pero algunos destacan en mi mente como excepcionales. El primero fue la progresión de la gran incisión del túnel escleral a la pequeña incisión de la córnea transparente. La segunda fue la introducción de la tecnología de LIO plegable, que ha supuesto un enorme beneficio para los pacientes en forma de una recuperación postoperatoria más corta. El tercero fue el concepto de eliminar el astigmatismo corneal preexistente como objetivo postoperatorio, que dio origen al concepto de cirugía refractiva de cataratas. El cuarto fueron los sistemas de inyección de LIO, que, desde las pinzas plegables hasta los inyectores y las LIO precargadas, han dado lugar a un campo totalmente nuevo de descubrimientos, experimentación y triunfo. El quinto, los estudios sobre la Lente Ajustable a la Luz (Calhoun Vision), pueden proporcionar a los cirujanos una herramienta para evitar la explantación de la LIO como resultado de la sorpresa refractiva durante el periodo postoperatorio. Por último, la cirugía de cataratas asistida por láser representa otro posible cambio de paradigma en la cirugía de cataratas.

Todos estos avances ayudarán a los cirujanos a experimentar el objetivo de 20/happy.

Suresh K. Pandey, MBBS, MS, es el director del Instituto Oftalmológico SuVi & Centro de Láser Lasik, Kota, India, y profesor asistente visitante en el Centro Oftalmológico John A. Moran, Universidad de Utah, y en el Hospital Oftalmológico de Sidney, Instituto Save Sight, Universidad de Sidney, Australia. El Dr. Pandey declara que no tiene ningún interés financiero en los productos o empresas mencionados. Se puede contactar con él en el teléfono: +91 93514 12449; correo electrónico: [email protected].

1. Pandey SK, Werner L, Escobar-Gomez M, Visessook N, Peng Q, Apple DJ. Creación de cataratas de distinta dureza para practicar la extracción extracapsular de cataratas y la facoemulsificación. J Cataract Refract Surg. 2000;26(3):322-329.
2. Pandey SK, Werner L, Escobar-Gomez M, Roig-Melo EA, Apple DJ. Cirugía de cataratas con tinción. Parte 1: tinción de la cápsula anterior para la capsulorrexis en la catarata avanzada/blanca. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1052-1059.
3. Werner L, Pandey SK, Escobar-Gomez M, Hoddinott DS, Apple DJ. Cirugía de cataratas con tinte. Parte 2: aprendizaje de los pasos críticos de la facoemulsificación. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1060-1065.
4. Pandey SK, Werner L, Escobar-Gomez M, Werner LP, Apple DJ. Cirugía de cataratas con tinción. Parte 3: tinción de la cápsula posterior para aprender la capsulorrexis curvilínea posterior continua. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1066-1071.
5. Pandey SK, Snyder M, Werner L, Apple D, Trivedi RH, Macky T. Interlenticular opacification: clinical and pathologic lessons for management and prevention. Vídeo presentado en: la reunión anual de la ASCRS; mayo de 2001; San Diego.
6. Pandey SK, Werner L, Apple DJ, M. Kaskaloglu, Izak AM, Cionni RJ. Intraocular Lens Opacification, Opacification, Opacificación. Presentado en la reunión anual de la AAO; octubre de 2002; Orlando, Florida.
7. Pandey SK, Apple DJ. Sir Nicholas Harold Ridley: El inventor del implante y un pionero en la búsqueda de la erradicación de la ceguera mundial. En: Advances in Ophthalmology, Garg A, Pandey SK, Chang DF, (Eds). Jaypee Brothers, Nueva Delhi, India; 2002;311-316.
8. Pandey SK, Apple DJ. Professor Peter Choyce: Un pionero de las lentes intraoculares y la cirugía corneal/refractiva. Clin Experiment Ophthalmol. 2005;33(3):288-293.
9. Pandey SK, Milverton EJ, Maloof AJ. A tribute to Charles David Kelman MD: Ophthalmologist, inventor and pioneer of phacoemulsification surgery.Clin Experiment Ophthalmol. 2004;32(5):529-533.
10. Wilson MA, Trivedi RH, Pandey SK (Eds). Pediatric Cataract Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.