¿Cuándo son mis óvulos demasiado viejos?
Estos óvulos aparecen en el ovario en desarrollo muy temprano en la gestación, por lo que es necesario añadir casi un año a la edad cronológica de la persona, para obtener la edad real de los óvulos restantes. El pico de fertilidad de la mujer se alcanza alrededor de los 25 años y se mantiene más o menos hasta los 35 años aproximadamente, cuando empieza a disminuir. A los cuarenta años, el ritmo de descenso se acelera y a los 42 años la mujer ha perdido casi el 70% de su potencial de fertilidad. De hecho, los estudios han demostrado que a los 42 años, alrededor del 93% de los óvulos restantes son anormales (aneuploides). Esta tendencia se mantiene hasta la menopausia, que se produce en torno a los 51 años (rango: 40-55 años) en EE.UU.
En el momento de la pubertad, una mujer tiene unos 500.000 óvulos y los pierde a un ritmo de aproximadamente 1.000 al mes. Entre uno y 50 de los 1.000 óvulos comenzarán a madurar durante los 5-7 días siguientes en espacios llenos de líquido llamados folículos. En este momento, uno (y a veces dos) de los folículos se convierte en dominante y todos los demás comienzan a absorber. Sólo el(los) folículo(s) dominante(s) ovula(n) aproximadamente una semana después. Todos los óvulos restantes de los 1.000 iniciales degeneran y son absorbidos. En realidad, la analogía que a veces utilizo para describir implica un grupo de tigres en una jaula. Supongamos que hay cinco tigres en una jaula. Si lanzo comida en la jaula que sólo es suficiente para alimentar a tres de los tigres, dos no comerán y, por tanto, se debilitarán. Al día siguiente, lanzo comida suficiente para alimentar sólo a dos tigres. Los tigres empiezan a luchar entre sí por la comida y, como los que no comieron ayer son débiles, no prevalecerán en la batalla de hoy por los recursos limitados. Por lo tanto, degenerarán. Este proceso continúa hasta la aparición del único folículo dominante, el «superviviente», que es ovulado.
El desarrollo de los óvulos está controlado por la glándula pituitaria, que libera, entre otras, una hormona llamada hormona estimulante del folículo (FSH). La FSH indica al ovario que haga crecer un grupo de folículos. Dentro de cada folículo hay un óvulo. El folículo produce estrógeno, que indica al cerebro que el sistema está funcionando. Al principio de la vida reproductiva de la mujer, el ovario responde fácilmente a la estimulación del cerebro para producir un óvulo maduro. Sin embargo, con el tiempo, el ovario agota sus mejores óvulos. Como en un barril de manzanas, en algún momento sólo quedan los malos en el fondo. Estos óvulos restantes no responden tan fácilmente a la señal de FSH del cerebro. El cerebro produce entonces más FSH para intentar convencer al ovario de que produzca un óvulo. Medimos la FSH (junto con el estradiol (E2) y la inhibina B (ver más abajo) en el segundo o tercer día del ciclo menstrual como indicación de la reserva ovárica. Dado que la E2 puede suprimir falsamente la FSH, la interpretación de la FSH requiere que la concentración de E2 sea inferior a 60 – 70pg/ml el mismo día. La prueba de Inhibina B es bastante compleja y sólo hay un puñado de laboratorios en los Estados Unidos que pueden realizarla de forma fiable.
Un nivel de FSH superior a 9 mIU/ml en asociación con una concentración de E2 de <70pg/ml y un nivel de Inhibina B inferior a 35 pg/ml, en el día 3 del ciclo, apuntan a un grado de resistencia ovárica que se asocia con una respuesta reducida a los fármacos de fertilidad. Esto obliga a individualizar y modificar el protocolo de estimulación y a modificar adecuadamente la dosis y el tipo de fármacos de fertilidad utilizados. A menudo se necesitarán fármacos para la fertilidad, ya que dejar que el ciclo natural evolucione no es probable que dé lugar al desarrollo de un folículo maduro, capaz de iniciar un embarazo. Cuanto más alta sea la FSH y más bajos los niveles de Inhibina B en el día 3, más resistentes serán los ovarios. En estas situaciones, es probable que los óvulos estén disminuidos en número, además de ser anormales (aneuploides) en porcentajes más altos. Además, en aquellas pacientes que se someten a una FIV, es probable que haya un menor número de folículos disponibles en el momento de la extracción de óvulos.
Una FSH de >15mIU/ml es indicativa de una resistencia ovárica severa. Un nivel elevado de FSH no significa necesariamente que la mujer esté a punto de entrar en la menopausia (aunque puede hacerlo), sino que sugiere que ha entrado en el climaterio, que es el período de 4 a 8 años que precede a la aparición de la menopausia, cuando el potencial reproductivo de la mujer comienza a disminuir precipitadamente. La mayoría de las mujeres con niveles elevados de FSH siguen teniendo periodos regulares e incluso pueden ovular, aunque con menos frecuencia y a menudo de forma disfuncional por sí mismas, hasta la menopausia. Las mujeres con niveles de FSH notablemente elevados (superiores a 15mIU/ml), no suelen responder adecuadamente a la estimulación con medicamentos para la fertilidad y es mejor tratarlas con óvulos de donante. Esto está aún más indicado cuando se detectan niveles elevados de FSH en una mujer de más de 40 años cuya calidad ovocitaria es probable que se reduzca.
A menudo me preguntan las pacientes si el nivel de FSH fluctúa mes a mes y si esto significa algo con respecto al pronóstico. Lo que es vital para entender es que un paciente es realmente «tan bueno como su peor / más alto nivel de FSH». Así que, en realidad, aunque el nivel de FSH pueda bajar con intervenciones como las hierbas, esto no siempre predice lo que se puede anticipar de su tratamiento. Por eso es importante intervenir con la FIV más pronto que tarde.
Es importante darse cuenta de que aunque los niveles de FSH/Inhibina B son indicadores relativamente fiables de la vitalidad ovárica y de la sensibilidad a las hormonas de la fertilidad; es en gran medida la edad de la mujer la que determina su calidad ovocitaria inherente. En pocas palabras: Mientras que una mujer de 30 años con una FSH elevada es probable que tenga resistencia ovárica a los fármacos para la fertilidad, la calidad de los óvulos que produzca debería ser buena en general (es decir, reflejar su edad cronológica). Por otro lado, mientras que una mujer de 40 años con niveles normales de FSH/Inhibina B es probable que produzca múltiples óvulos, la calidad de los mismos es probable que esté influenciada negativamente por su edad.
Las mujeres fértiles a principios de los 40 años tienen una tasa de natalidad esperada de alrededor del 2-3% por mes y del 15-25% por año. Esto es unas 4-5 veces menor que para las mujeres fértiles comparables de mediados de la treintena. Es un hecho que ni la administración de fármacos para la fertilidad, ni la cirugía pélvica reproductiva mejorarán significativamente esta estadística. Sólo la FIV, al facilitar la llegada de múltiples embriones al útero, puede mejorar la tasa de natalidad en estas mujeres. La FIV es, por lo tanto, el tratamiento de elección para las mujeres infértiles de cuarenta y tantos años, que simplemente no tienen tiempo para perder en alternativas relativamente poco eficaces.
Si todo lo demás falla, siempre existe la donación de óvulos, que promete unas tasas de éxito extraordinarias independientemente de la edad de la mujer o del nivel de FSH. Las tasas de embarazo de la donación de óvulos (independientemente de la edad de la mujer) son de aproximadamente el 55% (tras la transferencia de todos los embriones/blastocistos derivados de un único procedimiento de extracción de óvulos). Sin embargo, es importante que las pacientes no se sientan «engañadas» por no poder intentar al menos un ciclo con sus propios óvulos, utilizando una estimulación agresiva, con o sin preparación de estrógenos. Sigue correspondiendo al médico dar una evaluación honesta de la situación y no dar falsas esperanzas a las pacientes.