Daño nervioso después de la cirugía : ¿Cuáles son sus opciones?

Uno de los mayores problemas que vemos después de la cirugía es la cicatrización alrededor de los nervios (5). Piensa en un nervio como una manguera de jardín. Si constriñes una zona, sale menos agua por el extremo. Esto es lo que ocurre cuando se forma tejido cicatricial alrededor de un nervio después de la cirugía. El tejido cicatrizal constriñe el nervio, lo que reduce el transporte de sustancias químicas críticas que el nervio necesita para mantenerse sano.

Un nervio también puede resultar dañado al matar algunas o todas sus fibras. La imagen de abajo muestra que un nervio está formado por muchas neuronas (células nerviosas) que se agrupan en fascículos y luego haces de éstos forman el nervio más grande (6). Además, el nervio está rodeado por una vaina de grasa que actúa como un aislante que cubre un cable (mielina) y cuando ésta se daña también puede haber un problema con la función del nervio.

En resumen, el daño del nervio se divide en neurapraxia (daño en la cubierta del cable o vaina de mielina), axontomesis (daño en el propio cable o en las neuronas) y neurontomesis (el nervio se rompe o se corta por la mitad).

Este artículo tratará:

• Qué es y cómo se produce.
• Cómo se puede comprobar.
• Cuánto tiempo se tarda en reparar.
• Opciones de tratamiento del dolor que pueden ayudar.
• Historias de recuperación de dos pacientes.

¿Qué ocurre cuando se dañan los nervios?

Uno de los mayores problemas que vemos después de la cirugía es la cicatrización alrededor de los nervios (5). Piense en un nervio como una manguera de jardín. Si se contrae una zona, sale menos agua por el extremo. Esto es lo que ocurre cuando se forma tejido cicatricial alrededor de un nervio después de la cirugía. El tejido cicatrizal constriñe el nervio, lo que reduce el transporte de sustancias químicas críticas que el nervio necesita para mantenerse sano.

Un nervio también puede resultar dañado al matar algunas o todas sus fibras. La imagen de la izquierda muestra que un nervio está formado por muchas neuronas (células nerviosas) que se agrupan en fascículos y que, a su vez, los haces de éstos conforman el nervio mayor (6). Además, el nervio está rodeado por una vaina de grasa que actúa como un aislante que cubre un cable (mielina) y cuando ésta se daña también puede haber un problema con la función del nervio.

En resumen, el daño nervioso se divide en neurapraxia (daño en la cubierta del cable o vaina de mielina), axontomesis (daño en el propio cable o en las neuronas) y neurontomesis (el nervio se rompe o se corta por la mitad).

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¿Qué tan común es el daño nervioso después de la cirugía?

Entre 1 de cada 200 y 1 de cada 50 pacientes tendrá un daño nervioso permanente después de la cirugía. Las lesiones nerviosas temporales son mucho más comunes, especialmente en las cirugías de la columna vertebral. Consulte a continuación los efectos secundarios relacionados con los nervios de varios procedimientos comunes:

• Reemplazo de cadera-0,2-0.6% (1)
• Cirugía de espalda baja-fusión (lesión nerviosa transitoria que dura menos de 3 meses)-50-62% (2,3)
• Cirugía de reemplazo de hombro-21% daño nervioso temporal, 2% tuvo daño nervioso permanente (4)

¿Cómo se siente el daño nervioso después de la cirugía? Cuáles son los signos de daño nervioso?

Los mayores síntomas de daño nervioso después de la cirugía suelen ser entumecimiento, hormigueo, ardor o debilidad o atrofia muscular. Muchas veces los problemas nerviosos después de la cirugía son temporales, por ejemplo, muchos pacientes tienen problemas nerviosos después de la cirugía que sólo duran de unas semanas a meses (2,3). Si duran más de unos pocos meses, entonces se colocan en la categoría de daño nervioso permanente y probablemente tendrán que ser tratados.

¿Qué prueba muestra el daño nervioso?

Hay un par de pruebas a considerar si usted o su médico sospechan de daño nervioso después de la cirugía:

• EMG/Estudio de Conducción Nerviosa-Esta es una prueba eléctrica de la función del nervio. Un problema es que es muy específico, pero tiene una baja sensibilidad. Lo que significa que por lo general sólo detectará el daño del nervio que es más grave (7).
• Ultrasonido del nervio: esta prueba puede determinar si el tamaño del nervio muestra hinchazón y/o constricción. Funciona casi tan bien como un estudio de conducción nerviosa y es menos invasivo (8).
• Neurografía por RMN: se trata de una resonancia magnética muy especializada que está afinada para mostrar los nervios (9).

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¿Cuánto tiempo tardan los nervios en repararse después de la cirugía?

Como ya se ha dicho, la mayoría de los episodios de daño nervioso después de la cirugía duran entre unas semanas y unos meses. Si duran más tiempo, el ritmo de recreación del nervio es de un centímetro al mes o más rápido. Por lo tanto, si el nervio es capaz de volver a crecer, una lesión nerviosa en la espalda podría tardar años en regenerar todo el nervio desde la espalda hasta el pie (10). Sin embargo, muchas veces la cicatrización en o alrededor del nervio impide el rebrote (11).

¿Qué ayuda con el dolor del nervio después de la cirugía?

• Ortobiológicos (por ejemplo, plasma rico en plaquetas – PRP)
• La terapia física puede ayudar.
• Los medicamentos que se utilizan habitualmente para tratar el daño nervioso después de la cirugía incluyen:
  • Neurontin (Gabapentin) (12)
  • Lyrica (Pregabalin) (13)
  • Elavil (Amitriptyline) (14)
  • Topomax (Topiramato) (15)
  • Ultram (Tramadol) (15)

Hidrodisección nerviosa guiada por ultrasonidos.Hidrodisección nerviosa guiada con Ortobiología

¿Cómo se puede romper el tejido cicatricial alrededor de los nervios? Obviamente, dado que el tejido cicatrizal fue causado por la cirugía, usar la cirugía para deshacerse de él puede ser un problema. Sin embargo, hay una nueva forma de ayudar a los nervios a sanar y deshacerse del tejido cicatricial que se llama Hidrodisección Nerviosa Guiada por Ultrasonido con Ortobiología. En este procedimiento, se visualiza un nervio con ultrasonidos, que se utiliza para guiar una pequeña aguja que inyecta líquido alrededor del nervio para romper el tejido cicatricial. En este procedimiento, que se basa en nuestro trabajo publicado sobre el tratamiento de los nervios espinales con plaquetas, inyectamos los factores de crecimiento derivados de las plaquetas del propio paciente que pueden ayudar a la reparación del nervio a través de citoquinas como NGF, PDGF e IG-1 (17,18). Para ver cómo funciona esto en el nervio mediano del túnel carpiano, vea mi vídeo a continuación:

¿Funciona esto? Cubro dos casos a continuación.
La historia de Tanya
Tanya se sometió a un procedimiento de cirugía plástica en su área glútea y terminó con una infección severa que causó cicatrices alrededor del nervio ciático. Esto básicamente le dio una pierna muerta, así que cuando la conocí llevaba un aparato ortopédico especial para caminar, tenía un entumecimiento significativo y un dolor severo en la pierna. Apenas podía subir o bajar las escaleras. Realicé la hidrodisección nerviosa guiada por ultrasonidos con el procedimiento Orthobiologics un total de 4 veces a lo largo de un año. Traté toda la longitud del nervio, comenzando en la parte baja de la espalda mediante fluoroscopia y luego utilizando inyecciones guiadas por ultrasonidos para tratar el nervio ciático hasta las ramas tibial y peronea en la pierna y el pie. ¿Cómo se encuentra hoy? Ya no lleva el corsé, ha recuperado la sensibilidad y tiene un dolor limitado. Hace saltos de caja de 30 pulgadas en cross fit y está planeando competir en una competición de culturismo.
La historia de Ivy
Ivy tuvo un mal pinchazo intravenoso en su mano durante el cual se lesionó la rama cutánea del nervio cubital. Lamentablemente, desarrolló el Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) tipo 2 con un dolor tan intenso que no podía dejar que nadie le tocara la mano la mayoría de los días. Esto hacía que fuera muy difícil trabajar con niños como enfermera, ya que a menudo le agarraban esa mano hipersensible. Realicé el procedimiento de Hidrodisección Nerviosa Guiada por Ultrasonido con Ortobiología un total de cuatro veces a lo largo de un año, inyectando alrededor de los nervios de la mano, el nervio cubital en la muñeca y el codo, y los nervios del cuello. Su fuerza de agarre pasó de ser lamentable a ser normal. Hoy en día apenas tiene dolor la mayoría de los días y puede ver a los niños sin problemas. Esto es especialmente notable, ya que hay pocas opciones de tratamiento para los pacientes una vez que el CRPS severo se establece.
¿El resultado? El daño nervioso después de la cirugía que no desaparece después de unos meses puede ser devastador. Sin embargo, las nuevas técnicas no quirúrgicas de reparación de nervios pueden ayudar.
(1) Fleischman AN, Rothman RH, Parvizi J. Femoral Nerve Palsy Following Total Hip Arthroplasty: Incidencia y curso de la recuperación. J Arthroplasty. 2018 Abr;33(4):1194-1199. doi: 10.1016/j.arth.2017.10.050.
(2) Liang JQ, Chen C, Zhao H. Cirugía de revisión después de la discectomía transforaminal endoscópica percutánea en comparación con la cirugía abierta primaria para la enfermedad degenerativa lumbar sintomática. Orthop Surg. 2019;11(4):620-627. doi: 10.1111/os.12507
(3) Mueller K, McGowan J, Kane S, Voyadzis JM. Evaluación del tiempo de retracción como predictor de la disfunción motora postoperatoria después de la fusión intercorporal transpsoas mínimamente invasiva en L4-L5. J Clin Neurosci. 2019 Mar;61:124-129. doi: 10.1016/j.jocn.2018.10.108.
(4) Lädermann A1, Lübbeke A, Mélis B, Stern R, Christofilopoulos P, Bacle G, Walch G. Prevalencia de lesiones neurológicas después de la artroplastia total de hombro. J Bone Joint Surg Am. 2011 Jul 20;93(14):1288-93. doi: 10.2106/JBJS.J.00369.
(5) Pierluigi Tos, Alessandro Crosio, Pierfrancesco Pugliese, Roberto Adani, Francesca Toia, Stefano Artiaco. Neuropatía cicatricial dolorosa: principios de diagnóstico y tratamiento. Plast Aesthet Res 2015;2:156-64. https://doi.org/10.4103/2347-9264.160878
(6) King R. Anatomía microscópica: estructura normal. Handb Clin Neurol. 2013;115:7-27. doi: 10.1016/B978-0-444-52902-2.00002-3.
(7) Khambati FA, Shetty VP, Ghate SD, Capadia GD. Sensibilidad y especificidad de la palpación nerviosa, la prueba de monofilamento y la prueba muscular voluntaria en la detección de anomalías nerviosas periféricas, utilizando los estudios de conducción nerviosa como estándar de oro; un estudio en 357 pacientes. Lepr Rev. 2009 Mar;80(1):34-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19472851
(8) Emril DR, Zakaria I, Amrya M. Agreement Between High-Resolution Ultrasound and Electro-Physiological Examinations for Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome in the Indonesian Population. Front Neurol. 2019;10:888. Publicado el 26 de agosto de 2019. doi: 10.3389/fneur.2019.00888
(9) Schwarz D, Kele H, Kronlage M, Godel T, Hilgenfeld T, Bendszus M, Bäumer P. Valor diagnóstico de la neurografía por resonancia magnética en la radiculopatía cervical: Plexus Patterns and Peripheral Nerve Lesions. Invest Radiol. 2018 Mar;53(3):158-166. doi: 10.1097/RLI.0000000000000422.
(10) Recknor JB, Mallapragada SK (2006). «Regeneración de nervios: Tissue Engineering Strategies». En Bronzino JD (ed.). The biomedical engineering handbook (third ed.). Boca Ratón, Florida: CRC Taylor & Francis. ISBN 978-0-8493-2123-8.
(11) Zhang H, Uchimura K, Kadomatsu K (noviembre de 2006). «Sulfato de queratán cerebral y formación de cicatrices gliales». Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York. 1086 (1): 81-90. doi: 10.1196/annals.1377.014.
(12) Griggs RB, Bardo MT, Taylor BK. La gabapentina alivia el dolor afectivo tras una lesión nerviosa traumática. Neuroreport. 2015;26(9):522-527. doi: 10.1097/WNR.0000000000000382
(13) Khan J, Noboru N, Imamura Y, Eliav E. Effect of Pregabalin and Diclofenac on tactile allodynia, mechanical hyperalgesia and pro inflammatory cytokine levels (IL-6, IL-1β) induced by chronic constriction injury of the infraorbital nerve in rats. Cytokine. 2018 Abr;104:124-129. doi: 10.1016/j.cyto.2017.10.003.
(14) Matsuoka H, Suto T, Saito S, Obata H. La amitriptilina, pero no la pregabalina, revierte la atenuación de la analgesia inducida por estímulos nocivos después de una lesión nerviosa en ratas. Anesth Analg. 2016 Aug;123(2):504-10. doi: 10.1213/ANE.000000001301.
(15) Codd EE, Martínez RP, Molino L, Rogers KE, Stone DJ, Tallarida RJ. Tramadol y varios anticonvulsivos sinergizan en la atenuación de la alodinia inducida por lesiones nerviosas. Pain. 2008 Feb;134(3):254-62. Epub 2007 May 25. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17532139
(16) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. El uso de la inyección epidural lumbar de lisado de plaquetas para el tratamiento del dolor radicular. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Publicado el 25 de noviembre de 2017. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5
(17) Sowa Y, Kishida T, Tomita K, Adachi T, Numajiri T, Mazda O. Participación de PDGF-BB e IGF-1 en la activación de las células de Schwann humanas por el plasma rico en plaquetas. Plast Reconstr Surg. 2019 Aug 27. doi: 10.1097/PRS.000000006266.
(18) Sánchez M, Anitua E2, Delgado D, Sánchez P, Prado R, Orive G, Padilla S. El plasma rico en plaquetas, fuente de factores de crecimiento autólogos y andamio biomimético para la regeneración de nervios periféricos. Expert Opin Biol Ther. 2017 Feb;17(2):197-212. doi: 10.1080/14712598.2017.1259409.
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