¿Deben las embarazadas tomar medicamentos contra la ansiedad? Algunas no tienen elección.

El médico dijo que se llamaba Lipton, «como el té». Hizo la pantomima de beber, con el meñique hacia arriba, mientras yo me recostaba en la cama del hospital. Era un sábado por la mañana. Estaba embarazada de seis semanas. Tenía los ojos completamente vidriosos y vacilaba entre sentirme fascinada por mi entumecimiento y preguntarme cuánto tiempo más viviría.

Dos semanas antes, había descubierto que estaba embarazada por cuarta vez. Mis tres embarazos anteriores habían acabado en aborto, todos ellos en un periodo de nueve meses especialmente brutal. Al principio, me sentía emocionada, aunque tímida. Luego llegaron las náuseas, un malestar imperioso que me recordaba a mi primer embarazo, que me había relegado a la cama durante semanas antes de terminar a los tres meses. Aterrorizada por la similitud, una semana antes había vuelto a tomar mi medicación para la ansiedad, 20 miligramos de Celexa, que había parecido ayudarme con mi trastorno de ansiedad generalizada en el pasado. Pero dos días más tarde, mi pánico estaba en su punto más alto, con un terror físico, visceral, que me hacía palpitar el corazón. Tomé un Benadryl pero no pegué ojo. Mi respiración se hizo más superficial. Veía manchas en el rabillo de los ojos. Tras otra noche sin dormir, mi marido y mi madre me llevaron a la sala de urgencias más cercana. Las enfermeras me dieron mantas calientes de lo que parecía ser un refrigerador plateado de gran tamaño, y me estremecí bajo ellas mientras la asistente del Dr.
Lipton me insertaba una vía intravenosa y empujaba lentamente dos miligramos de Ativan en mi torrente sanguíneo. El alivio fue casi instantáneo. Un ataque de pánico de un día de duración remitió y me sentí mejor que en semanas. Esa noche, salí de casa por primera vez en días. Vi una película. Me dormí segura de que lo peor había pasado.

Me desperté a la 1:30 de la madrugada con un terror que me hacía palpitar el corazón. Mi respiración era superficial y veía estrellas plateadas en la oscuridad. En realidad, el pánico no había desaparecido. Simplemente se había enmascarado, durante un tiempo, por los efectos ansiolíticos del Ativan. Si era posible sentirse aún más bajo que la noche anterior, en eso estaba. Me pregunté si valdría la pena despertarme por la mañana. Pero me obligué a tomar una pastilla de la pequeña receta que me habían dado, dejando que se disolviera entre mis dientes inferiores y mi mejilla. Luego volví a dormirme durante otras cinco horas. Así comenzó mi relación de un mes con el Ativan, por la que me sentí totalmente agradecida, e increíblemente avergonzada.

A las mujeres que también padecen ansiedad o depresión se les pide que tomen una terrible decisión durante el embarazo: tomar una píldora que te ayuda pero que podría perjudicar a tu hijo, o sufrir sin medicación pero mantener la «pureza» de tu bebé intacta. El embarazo en Estados Unidos es esencialmente una búsqueda interminable de la pureza del feto. Desde mi posición de paciente, a menudo tenía la sensación de que los médicos practicaban la «medicina materno-fetal» sólo de nombre: la principal preocupación es el feto, a menudo a expensas de la madre, que queda reducida a un mero recipiente para el bebé.

Así es como se ha tratado a las mujeres durante el embarazo durante la mayor parte de la historia de la humanidad, dice Catherine Medici-Thiemann, profesora de estudios sobre la mujer y el género en la Universidad de Nebraska. La gente solía creer, por ejemplo, que si una mujer embarazada veía un conejo, su bebé nacería con un labio leporino, lo que ahora conocemos como paladar hendido. Basarse en el miedo y la superstición, en lugar de en los hechos, «continúa esa tendencia de hacer recaer la responsabilidad de la perfección del bebé en la madre», dice Medici-Thiemann. La sociedad -y, a menudo, el estamento médico- ya ahuyenta a las mujeres embarazadas de la cafeína, el alcohol y la charcutería, todo ello por razones que tienen más que ver con el interés de mantener el vientre materno libre de amenazas imaginarias que con los hechos. Dado el tenor de la conversación, ¿es de extrañar que tantas mujeres se avergüencen de hablar sobre sus decisiones de tomar medicamentos durante el embarazo?

El Ativan no es un medicamento que la mayoría de las personas no embarazadas tomarían sin precaución.
La versión de marca de un fármaco llamado lorazepam, es una benzodiazepina, lo que significa que funciona inhibiendo la respuesta de lucha o huida en el cerebro (por eso es especialmente eficaz durante un ataque de pánico). Puede crear hábito y puede dañar la memoria a largo plazo. Pero la gente la toma, y lo hace porque la otra opción -no tomarla- es mucho peor. El mismo cálculo se aplica durante el embarazo. No hay nadie que quiera estar tan aquejada de pánico durante este periodo que uno de sus únicos salvavidas sea un medicamento poco conocido que se sabe que tiene algunos efectos secundarios intensos. Y, sin embargo, hay algunas personas embarazadas que sufren tan gravemente el pánico que el uso regular de la menor dosis posible de benzodiazepina es vital -quizá incluso necesario-.

Ha habido intentos de comprender los efectos de las benzos en el embarazo, pero son confusos. No se puede montar un experimento ético controlado tradicional, porque no se querría dar el fármaco a nadie si no es necesario, y tampoco se querría dejar de dar el fármaco a las mujeres que lo necesitan. Pero entonces nos quedan los estudios observacionales, que no dan respuestas concretas. Un estudio de 1992 encontró 80 embarazos en los que el feto estuvo expuesto a las benzodiacepinas, pero concluyó que era imposible aislar el efecto de las benzodiacepinas, debido al «frecuente abuso de alcohol y sustancias, y otros trastornos» observados en las mujeres. Un primer estudio que sugería una posible relación entre el consumo de benzodiacepinas durante el embarazo y los paladares hendidos observó, en realidad, una diferencia de sólo 1 niño de cada 10.000 entre los que habían estado expuestos a las benzodiacepinas en el útero y los que no lo habían estado: apenas una nota de importancia estadística. Estudios posteriores han descubierto que las benzodiacepinas no tienen un efecto sobre los fetos expuestos en el útero, pero también han descubierto una correlación entre el uso de benzodiacepinas y el paladar hendido.

Muchas mujeres que toman benzodiazepinas durante su embarazo también toman inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, o ISRS, para tratar su ansiedad o depresión. Por lo general, se considera que esto es seguro: los estudios han demostrado que las mujeres que toman ISRS durante el embarazo tienen un riesgo similar de sufrir un aborto espontáneo que las que dejan de tomarlos entre tres meses y un año antes del embarazo. «Creo que, en general, para una gran clase de ISRS, no parece que haya riesgos significativos que podamos ver en los datos», dice Emily Oster, profesora de economía en Brown y autora de Expecting Better: Why the Conventional Pregnancy Wisdom Is Wrong-and What You Actually Need to Know. Sin embargo, cuando se trata del uso de benzodiacepinas durante el embarazo, no hay suficientes datos para ofrecer certeza. ¿Cómo aconsejaría Oster a un futuro padre que tomara esta decisión? «Lo primero que haría es tratar de averiguar la magnitud de estos efectos», dice. Las benzodiacepinas son un fármaco de clase D, según la clasificación de la Administración de Alimentos y Medicamentos para el uso de fármacos durante el embarazo. Pero eso no nos dice necesariamente mucho. «Un fármaco puede ser de clase D porque estamos muy seguros de que tiene un efecto muy pequeño o porque estamos muy seguros de que tiene un efecto de tamaño razonable, así que hay una gran variedad», dice Oster. La incidencia relativamente baja de cualquier tipo de efecto secundario (recordemos que la incidencia de paladar hendido era de 1 entre 10.000) era una buena señal, me dice Oster. Y además de aconsejar a las personas que piensen en todos los posibles efectos de la medicación que toman durante el embarazo, Oster también anima a las embarazadas a considerar seriamente su propia salud mental: «La gente no toma Ativan sólo para divertirse; no es que lo hagas por diversión», dice. (Yo no lo hacía, aunque algunas personas lo hacen.)

El resultado de todo esto es que no hay una indicación clara de si tomar Ativan durante el embarazo supone algún riesgo adicional para tu hijo. Aun así, no es probable que encuentres un médico que lo prescriba alegremente a una mujer embarazada. Mi psiquiatra me advirtió que estuviera preparada para que los farmacéuticos se negaran a surtir mi receta una vez que vieran mi estado, así que me acostumbré a ir a CVS con camisas fluidas y chaquetas que cubrían mi creciente vientre. Algunos médicos se niegan a recetar incluso ISRS a sus pacientes embarazadas. Otros piden precaución o remiten a las pacientes a psiquiatras especializados en el tratamiento de embarazadas. Esta falta de coherencia en el sistema médico significa que las mujeres que lo necesitan pueden recibir una atención totalmente diferente sin ninguna razón estándar. Esto confunde a las pacientes necesitadas, que, como cualquier otro paciente confundido, suelen acabar en internet buscando respuestas.

Esto seguramente activará la ansiedad incluso en las personas que no sufren del tipo clínico. Los foros en línea están llenos de información errónea y opiniones con poca base factual, pero nos atraen porque es útil obtener información instantánea cuando te preguntas si esa punzada que has sentido es normal. Visité un foro de BabyCenter al menos una docena de veces durante mi embarazo, donde encontré a otra mujer que tomaba Ativan y estaba preocupada por la salud de su feto. «Mi bebé tiene casi 9 meses y es absolutamente perfecto», escribió una de las participantes. «Estaba taaaan ansiosa durante mi embarazo por tener que tomar Ativan y Zoloft y estaba convencida de que le hacía daño a mi bebé. Incluso tenía tendencias suicidas, así de mal estaba. Mi hijo es la luz de mi vida y vivo para él». Pero por cada comentario así, seguro que hay varios que malinterpretan la complicada relación que algunos debemos tener con nuestros medicamentos.

Algunos de estos juicios provienen incluso de dentro del sistema médico, donde estaba seguro de que la gente lo sabría mejor. En contra de las narrativas que se centran únicamente en los problemas de salud mental del posparto, el embarazo puede realmente exacerbar algunos problemas de salud mental. Pero cuando fui a la consulta de mi médico al principio del embarazo, una enfermera me chasqueó la lengua cuando le dije que había vuelto a tomar mi ISRS debido al empeoramiento de la ansiedad. «Conozco a muchas personas, y digo muchas, cuya ansiedad mejoró durante el embarazo», me dijo. La miré fijamente, atónita. «¡Puede ocurrir!», exclamó. «Quizá tú también mejores». Mansamente, le dije que esperaba mejorar, pero que mientras tanto las cosas iban bastante mal. Se marchó para atender a otra paciente, y yo me fui sintiéndome increíblemente abatida, como si hubiera algo profundamente equivocado en mí -y sólo en mí- que me hacía estar más ansiosa durante una época en la que la mayoría de las mujeres estarían encantadas, aliviadas y radiantes de alegría. La decisión de tomar medicación durante mi embarazo fue una decisión que tomé con toda la urgencia de un ataque de pánico, y con todo el cuidado de una mujer que deseaba desesperadamente estar embarazada de un bebé sano.

Al final encontré un psiquiatra especializado en tratar a pacientes embarazadas. «He visto a pacientes tomar entre 1 y 3 miligramos de Ativan al día durante todo el embarazo», me dijo, «y ninguna de ellas tuvo paladar hendido, y ninguna acabó dañada por ello». Por supuesto, esta última afirmación puede ser difícil de verificar: no se han estudiado los efectos a largo plazo del consumo de benzodiacepinas durante el embarazo, y si un bebé tuviera algún problema varios años después, sería totalmente imposible saber si podríamos atribuirlo a que su madre hubiera tomado Ativan durante su embarazo. Con el tiempo, me di cuenta de que lo que quería durante todo el embarazo era algún tipo de garantía de que el resultado sería bueno. Aceptar un embarazo imperfecto -que, en cierto modo, casi todos lo son- fue uno de los procesos más duros de toda mi vida. No porque esperara un embarazo perfecto, sino porque me vi obligada a enfrentarme al hecho de que aquello que tanto deseaba, y que quería hacer tan bien, me había llevado más allá de lo que era capaz de hacer por mí misma. Necesitaba ayuda. Para mí, esa ayuda llegó en forma de una píldora que me ponía nerviosa.

«Estamos acostumbrados a tener mucho control», dice Oster. «Y es fundamentalmente incontrolable, y sigue siendo incontrolable una vez que ha llegado el bebé. Es un ejercicio de pérdida de control, y en cierto modo es un ejercicio de miedo a que pase algo malo o a que no lo estés haciendo bien. Y creo que parte de ello es intentar dar un paso atrás y ser racional». Si nos basamos en los hechos y no en el miedo, podemos empezar a tomar decisiones con conocimiento de causa. También podemos pedir al estamento médico que se sienta un poco más cómodo con la incertidumbre, informando a las mujeres de los riesgos y beneficios concretos en lugar de cerrar la conversación. Podemos formar a los ginecólogos y obstetras en salud mental materna. Podemos implementar una mejor atención posparto para las madres. Podemos examinar y discutir la salud mental perinatal en cada cita con el ginecólogo-obstetra durante el embarazo.

Cuando miro a mi hermoso y regordete hijo ahora, sé que una parte de mí se culpará a sí misma si alguna vez descubrimos que algo anda mal con él. También sé que tengo mucha compasión al mirar atrás a mi yo embarazada. En un momento de pánico y miedo agudos, hice lo mejor que pude para sobrevivir y contribuir a la salud y el crecimiento de mi hijo, lo mismo que pretendo ahora cada día.