Deficiencia de vitamina D y anemia: un estudio transversal
Este estudio demuestra una mayor prevalencia y riesgo de anemia en individuos con deficiencia de D25 en comparación con aquellos con niveles normales de D25. El porcentaje de sujetos con anemia y de sujetos en tratamiento con AEE fue mayor en el grupo con deficiencia de D25 en comparación con aquellos con niveles normales de D25. Además, los sujetos con deficiencia de D25 también tenían un nivel medio de Hb más bajo en comparación con los que tenían niveles normales de D25. Un análisis de regresión logística multivariante que controlaba el sexo, la edad, la insuficiencia renal y el uso de AEE reveló una OR de 1,9 para la anemia en los sujetos con deficiencia de D25 frente a los que tenían niveles normales de D25.
Los sujetos con deficiencia de D25 tenían mayores saturaciones de hierro en suero, ferritinas y menores niveles de TIBC en comparación con los que tenían niveles normales de D25. Por lo tanto, la deficiencia de hierro basada en los estudios de laboratorio no podría explicar la mayor proporción de anemia en los sujetos con niveles bajos de D25. Aunque la adecuación del hierro puede no ser un factor de anemia, los niveles más altos de ferritina y la albúmina sérica más baja sugieren que la malnutrición y la inflamación pueden haber sido más prevalentes en los individuos con deficiencia de D25, lo que introduce un factor de confusión para la asociación evaluada en este estudio.
Aunque nuestro estudio encontró una correlación entre la deficiencia de D25 y la anemia, no se puede establecer una relación causal. Es posible que haya habido factores de confusión adicionales que hayan desempeñado un papel en la reducción tanto de la eritropoyesis como de las reservas de D25. Por ejemplo, los pacientes con anemia pueden tener más enfermedades y debilidad que les impidan una adecuada exposición al sol. Los niveles de D25 y Hb concurrentes se extrajeron con 6 meses de diferencia en este estudio, pero los niveles de D25 podrían haber cambiado en 6 meses de tiempo y podrían no reflejar los verdaderos niveles concurrentes. La etiología de la anemia no era evidente para cada individuo, pero se excluyeron las causas obvias comunes, como la deficiencia de hierro, B12 y folato, junto con los individuos con causas secundarias documentadas de anemia, como los trastornos de la sangre y la médula y la anemia debida a hemorragias. Otro posible factor de confusión es el sesgo de selección inherente a la naturaleza observacional del estudio.
Los individuos a los que se les extrajeron los niveles de vitamina D pueden haber estado desproporcionadamente representados por pacientes que fueron atendidos por un determinado departamento de especialidad y, por tanto, no reflejan la población general de pacientes. La alta prevalencia de la anemia refleja este sesgo. La anemia en sí misma puede haber predispuesto a los pacientes a la deficiencia de D25, ya que los pacientes anémicos debido a la fatiga pueden haber sido menos propensos a salir al exterior y obtener una exposición solar adecuada. Por último, no separamos la anemia por género, ya que las mujeres suelen tener niveles de Hb más bajos que los hombres. Sin embargo, la anemia se definió para este estudio como un nivel <11 g/dL que se consideraría clínicamente significativo para ambos géneros.
En este estudio se incluyó un alto porcentaje de pacientes con ERC (65%), pero también se incluyó una parte significativa sin ERC. La enfermedad renal crónica puede reducir el número total de niveles de 1,25-hidroxivatio D porque el riñón es la mayor fuente de 1-alfa-hidroxilasa en el organismo. La 1-alfa-hidroxilasa convierte la D25 en 1,25-hidroxivitamina D activa, que en última instancia regula la salud ósea y mineral. Sin embargo, las reservas sistémicas totales y los niveles de D25 no se ven ni deberían verse directamente afectados por una función renal deprimida.
En la población con deficiencia de D25, el 20% tenía una función renal normal (Tabla 2). Esto es coherente con los datos de observación de la población sin ERC, en la que la deficiencia de D25 no es infrecuente e incluso es altamente prevalente en ciertos subconjuntos de la población general. Por ejemplo, los ancianos, las mujeres posmenopáusicas y las personas que viven en climas más fríos presentan tasas de deficiencia de D25 superiores al 50% de la población. Las observaciones en la población general han demostrado tasas de prevalencia en torno al 15-25% . Los individuos con propensión a la disminución de la síntesis cutánea de D25 o a la disminución de la absorción intestinal están en riesgo de deficiencia de D25.
Las comorbilidades como la enfermedad inflamatoria intestinal y otras condiciones asociadas a la malnutrición pueden afectar a la absorción intestinal de D25. Así, se identificaron pacientes con diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn dentro de los niveles de D25. La albúmina se evaluó como un sustituto del estado nutricional, y la diferencia significativa presente entre el grupo con D25 normal y el grupo con D25 deficiente sugiere aún más la confusión de la malnutrición en nuestro estudio. La presencia general de lupus eritematoso sistémico, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn fue rara en nuestra población de estudio y entre los individuos con deficiencia de D25 y los normales.
Este estudio evaluó la anemia clínicamente significativa basada en los niveles de D25 en pacientes con y sin ERC. Estudios anteriores han examinado la deficiencia de vitamina D y el uso de AEE en pacientes con enfermedad renal terminal (ERT). Saab et al. observaron una reducción de las dosis de epoetina alfa tras el tratamiento de la deficiencia de D25 con ergocalciferol en pacientes dependientes de hemodiálisis, pero la anemia no fue un resultado primario del estudio . Aucella et al. demostraron que la administración de 1,25-hidroxivitamina D aumentaba la proliferación eritroide de las unidades formadoras de ráfagas en pacientes con enfermedad renal terminal, lo que era sinérgico con la epoetina alfa. Nuestro estudio es uno de los primeros en investigar la asociación de la D25 y la anemia que incluyó a sujetos sin ERC y/o que no recibían AEE.
La vitamina D parece estar asociada con la anemia; aunque el mecanismo es desconocido. Una posibilidad es que la vitamina D modula el nivel de producción de citoquinas sistémicas reduciendo así el medio inflamatorio que conduce a la anemia de la enfermedad crónica. Los estudios in vivo e in vitro han demostrado que el calcitriol (1,25 hidroxivitamina D) reduce la producción de citoquinas. Curiosamente, en nuestro estudio, encontramos que los pacientes con niveles normales de D25 tenían niveles de ferritina más bajos que los pacientes con deficiencia de D25. Esto puede sugerir un estado reducido de inflamación sistémica en aquellos con D25 normal o una eritropoyesis ineficaz en los pacientes con deficiencia de D25.
Otro posible mecanismo es que la vitamina D estimule directamente los precursores eritroides. Se han descubierto receptores de vitamina D en numerosos tejidos diana no renales, incluida la médula ósea . La normalización de los niveles tisulares de D25 puede proporcionar un sustrato adecuado para la producción tisular local de 1,25 hidroxivitamina D en los tejidos hematopoyéticos a través de la actividad tisular extrarrenal de la enzima 1-alfa-hidroxilasa. Se ha demostrado que los hematones (la capa buffy de la médula ósea que contiene precursores eritroides, fibroblastos, células endoteliales, células cargadas de lípidos y macrófagos) contienen concentraciones significativamente más altas de D25 y de 1,25-hidroxivitamina D que el plasma de la médula ósea . Las altas concentraciones locales de 1,25 hidroxivitamina D en los tejidos hematopoyéticos pueden entonces activar directamente las células precursoras eritroides de forma paracrina.
Basado en nuestros hallazgos de una asociación entre la deficiencia de D25 y la anemia, es necesario llevar a cabo más investigaciones para evaluar si existe un efecto causal directo de la deficiencia de D25 sobre la anemia. Si la vitamina D mejora la eritropoyesis, entonces la corrección de un estado de deficiencia de D25 puede conducir a la mejora de la anemia en pacientes con y sin ERC.