Dermatitis autoinmune por progesterona
Al editor:
La dermatitis autoinmune por progesterona (DAP) es una enfermedad dermatológica rara que puede ser difícil de diagnosticar. Las lesiones cutáneas asociadas no sólo son variables en cuanto a su presentación física, sino también en cuanto al momento en que aparecen. Este trastorno cutáneo se debe a una reacción interna a los elevados niveles de progesterona durante la fase lútea del ciclo menstrual. La dermatitis autoinmune por progesterona puede ser difícil de detectar; aunque el ciclo menstrual típico es de 28 días, muchas mujeres tienen fases hormonales más largas o más cortas, lo que da lugar a una irregularidad cíclica que puede hacer que las lesiones parezcan de naturaleza esporádica cuando en realidad no lo son.1
Una mujer de 34 años con antecedentes de endometriosis, psoriasis y melanoma maligno acudió a nuestra clínica de dermatología 2 días después de una breve hospitalización durante la cual se le diagnosticó una reacción de hipersensibilidad. Dos días antes de su ingreso hospitalario, la paciente desarrolló una erupción en la parte baja de la espalda con mialgia asociada. La erupción empeoró progresivamente, extendiéndose lateralmente a los flancos, lo que la llevó a buscar atención médica. Los análisis de sangre incluyeron un recuento completo de células sanguíneas con diferencial, un panel metabólico completo, una prueba de anticuerpos antinucleares y una tasa de sedimentación de eritrocitos, que estaban dentro del rango de referencia. Se realizó una biopsia en sacabocados de 4 mm del flanco lateral izquierdo, que fue compatible con una dermatosis neutrofílica. Los síntomas de la paciente disminuyeron y fue dada de alta al día siguiente con instrucciones de seguimiento con un dermatólogo.
El examen físico en nuestra clínica reveló múltiples placas eritematosas mínimamente induradas con descamación superficial a lo largo de la parte inferior de la espalda y la parte superior de la nalga izquierda (Figura 1). No había otras lesiones cutáneas, y la palpación de los ganglios linfáticos cervicales, axilares e inguinales no presentaba ninguna anomalía. Se repitió una biopsia en sacabocados de 6 mm y se envió a hacer análisis de sangre en ayunas.
Figura 1. Numerosas placas eritematosas con mínima induración y descamación superficial que afectan al flanco izquierdo (A), la parte inferior de la espalda y la parte superior de las nalgas (B) en una paciente con dermatitis autoinmune por progesterona.
La prueba de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa estaba dentro del rango de referencia, y se inició la terapia con dapsona oral 50 mg una vez al día, así como fexofenadina 180 mg una vez al día. La paciente respondió inicialmente bien al tratamiento oral, pero experimentó una reaparición de la erupción cutánea a intervalos infrecuentes durante los meses siguientes, requiriendo dosis crecientes de dapsona para controlar los síntomas. Después de un interrogatorio adicional en una visita posterior unos meses más tarde, se descubrió que la erupción se producía cerca del inicio del ciclo menstrual irregular de la paciente.
Aproximadamente un año después de su presentación inicial, la paciente volvió para recibir inyecciones hormonales intradérmicas para comprobar si había hipersensibilidad inducida por hormonas. Se administró una inyección de 0,1 mL de una solución de progesterona de 50 mg/mL en el antebrazo derecho, así como 0,1 mL de una solución de estradiol de 5 mg/mL y 0,1 mL de solución salina en el antebrazo izquierdo como control. Una hora después de las inyecciones, se observó una fuerte reacción positiva consistente en una placa indurada de 15 mm con un habón circundante en el lugar de la inyección de progesterona. Las zonas de control de estradiol y solución salina no presentaban ninguna reacción dérmica (Figura 2). Se estableció el diagnóstico de DPA y la paciente fue remitida a su ginecólogo para su tratamiento.
Figura 2. No hubo eritema ni induración en los sitios de control de estradiol (E) y solución salina (S) 1 hora después de la inyección (A). El lugar de la progesterona (P) mostró un habón eritematoso de 15 mm con una induración notable en el mismo punto de tiempo (B).
Debido a la naturaleza agresiva de su endometriosis, el agonista de la hormona liberadora de gonadotropina acetato de leuprolida fue el tratamiento de primera línea prescrito por su ginecólogo; Sin embargo, tras 8 meses de tratamiento con acetato de leuprolida, seguía experimentando mialgias con su ciclo menstrual y optó por una histerectomía con salpingo-ooforectomía bilateral. A las pocas semanas de la cirugía, la mialgia cesó y la paciente quedó completamente asintomática.
La dermatitis autoinmune por progesterona se describió por primera vez en 1921.2 En las mujeres afectadas, el organismo reacciona al aumento de la hormona progesterona durante la fase lútea del ciclo menstrual. Los síntomas comienzan aproximadamente 3 ó 4 días antes de la menstruación y se resuelven 2 ó 3 días después del inicio del flujo. Estas reacciones de hipersensibilidad a la progesterona pueden presentarse dentro de un espectro de morfologías y gravedad. Las lesiones pueden tener un aspecto eczematoso, urticarial, como reacción angioedematosa, como reacción de tipo eritema multiforme con lesiones targetoides, o de otras formas inespecíficas.1,3 Algunas pacientes experimentan una reacción muy leve, casi asintomática, mientras que otras tienen una reacción profunda que progresa hasta la anafilaxia. Originalmente se pensaba que la exposición exógena a la progesterona provocaba una reacción cruzada o hipersensibilidad a la hormona; sin embargo, se han notificado casos en mujeres de tan sólo 12 años de edad sin exposición previa.3,4 Las reacciones también pueden variar durante el embarazo. Se han notificado casos de aborto espontáneo en algunas hembras afectadas, pero los síntomas pueden disiparse en otras, posiblemente debido a un lento aumento de la progesterona que provoca una reacción de desensibilización.3,5
Según Bandino et al,6 existen 3 criterios para el diagnóstico de la DPA: (1) lesiones cutáneas relacionadas con el ciclo menstrual, (2) respuesta positiva a la prueba intradérmica con progesterona, y (3) mejoría sintomática después de inhibir las secreciones de progesterona mediante la supresión de la ovulación.Las áreas comprobadas con la prueba intradérmica deben ser evaluadas 24 y 48 horas después para detectar posibles reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato o retardado. La biopsia no suele ser útil en este diagnóstico porque los resultados suelen ser inespecíficos.
El tratamiento de la DPA está dirigido a suprimir el aumento hormonal interno. Al suprimir la hormona progesterona, se alivian los síntomas. Las molestias de la reacción cutánea no suelen responder a los esteroides ni a los antihistamínicos. Los anticonceptivos orales son la primera línea en la mayoría de los casos porque suprimen la ovulación. Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina y el tamoxifeno también han tenido éxito. Para las pacientes con una enfermedad grave que es recalcitrante a la terapia estándar o las que son posmenopáusicas, la ooforectemia es una opción curativa.2,4,5,7
La dermatitis autoinmune por progesterona es una rara condición dermatológica cíclica en la que el cuerpo responde a un aumento de la hormona progesterona del propio paciente. El trastorno es difícil de diagnosticar porque puede presentarse con diferentes morfologías y la biopsia es inespecífica. También puede ser cada vez más difícil de diagnosticar en mujeres que no tienen un ciclo menstrual típico de 28 días. En nuestra paciente, su ciclo menstrual irregular puede haber causado un retraso en el diagnóstico. Aunque la afección es rara, la DPA debe incluirse en el diagnóstico diferencial en mujeres con una erupción cutánea recurrente, cíclica o recalcitrante.