Diagnóstico y manejo inicial de los cálculos renales
Confirmación del diagnóstico
El diagnóstico de los cálculos del tracto urinario comienza con una historia centrada. Los elementos clave son los antecedentes o la historia familiar de cálculos, la duración y la evolución de los síntomas, y los signos o síntomas de sepsis. La exploración física suele ser más valiosa para descartar enfermedades no urológicas.
El análisis urinario debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de cálculos. Aparte de la típica microhematuria, los hallazgos importantes a tener en cuenta son el pH de la orina y la presencia de cristales, que pueden ayudar a identificar la composición del cálculo. Los pacientes con cálculos de ácido úrico suelen presentar una orina ácida, y los que tienen formación de cálculos como consecuencia de una infección tienen una orina alcalina. La identificación de las bacterias es importante a la hora de planificar el tratamiento, y debe realizarse un cultivo de orina de forma rutinaria. La piuria limitada es una respuesta bastante común a la irritación causada por un cálculo y, en ausencia de bacteriuria, no suele ser indicativa de una infección del tracto urinario coexistente.
Debido a las diversas presentaciones del cólico renal y a su amplio diagnóstico diferencial, es útil un enfoque diagnóstico organizado (Figura 1). Los cálculos sintomáticos se presentan esencialmente como dolor abdominal. El cólico renal puede sospecharse a partir de la anamnesis y la exploración física, pero el diagnóstico por imagen es esencial para confirmar o descartar la presencia de cálculos urinarios. Se dispone de varias modalidades de imagen, y cada una tiene ventajas y limitaciones (Tabla 2).
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Sospecha de cólico renal
Enfoque diagnóstico de la sospecha de cólico renal. (TC = tomografía computarizada)
Figura 1
Enfoque diagnóstico de la sospecha de cólico renal. (TC = tomografía computarizada)
Modalidades de imagen en el diagnóstico de cálculos ureterales
| Modalidad de imagen | Sensibilidad (%) | Especificidad (%) | Ventajas | Limitaciones |
|---|---|---|---|---|
|
Ultrasonografía |
Accesible |
Poca visualización de los cálculos ureterales |
||
|
Buena para diagnosticar la hidronefrosis y los cálculos renales No requiere radiación ionizante radiación ionizante |
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|
Radiografía simple |
45 a 59 |
71 a 77 |
Accesible y económico |
Piedras en sección media del uréter, flebolitos, cálculos radiolúcidos, calcificaciones extraurinarias y afecciones no renitourinarias |
Pielografía intravenosa |
64 a 87 |
92 a 94 |
Accesible Proporciona información sobre la anatomía y el funcionamiento de ambos riñones |
Variable-calidad de las imágenes Requiere la preparación del intestino y el uso de medios de contraste Escasa visualización de las afecciones no genitourinarias Se requieren imágenes retrasadas en la obstrucción de altogrado de obstrucción |
|
Tomografía computarizada helicoidal sin contraste |
95 a 100 |
94 a 96 |
Prueba radiológica más sensible y específica (i.e., facilita un rápido diagnóstico definitivo) Signos indirectos del grado de obstrucción Proporciona información sobre afecciones no renales |
Menos accesible y relativamente caro No mide directamente la función renal |
Modalidades de imagen en el diagnóstico de Cálculos ureterales
| Modalidad de imagen | Sensibilidad (%) | Especificidad (%) | Ventajas | Limitaciones |
|---|---|---|---|---|
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Ultrasonografía |
Accesible |
Poca visualización de los cálculos ureterales |
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Buena para diagnosticar hidronefrosis y cálculos renales cálculos renales No requiere radiación ionizante |
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Radiografía simple |
45 a 59 |
71 a 77 |
Accesible y económica |
Piedras en sección media del uréter, flebolitos, cálculos radiolúcidos, calcificaciones extraurinarias y afecciones no renitourinarias |
Pielografía intravenosa |
64 a 87 |
92 a 94 |
Accesible Proporciona información sobre la anatomía y el funcionamiento de ambos riñones |
Variable-calidad de las imágenes Requiere la preparación del intestino y el uso de medios de contraste Escasa visualización de las afecciones no genitourinarias Se requieren imágenes retrasadas en la obstrucción de altogrado de obstrucción |
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Tomografía computarizada helicoidal sin contraste |
95 a 100 |
94 a 96 |
Prueba radiológica más sensible y específica (i.e., facilita un rápido diagnóstico definitivo) Signos indirectos del grado de obstrucción Proporciona información sobre afecciones no genitourinarias |
Menos accesible y relativamente caro No mide directamente la función renal |
ULTRASONOGRAFÍA ABDOMINAL
La ultrasonografía abdominal tiene un uso limitado en el diagnóstico y manejo de la urolitiasis. Aunque la ultrasonografía es fácil de conseguir, se realiza rápidamente y es sensible a los cálculos renales, es prácticamente ciega a los cálculos ureterales (sensibilidad: 19 por ciento), que tienen muchas más probabilidades de ser sintomáticos que los cálculos renales.5 Sin embargo, si se visualiza un cálculo ureteral mediante ecografía, el hallazgo es fiable (especificidad: 97 por ciento).
El examen ecográfico es muy sensible a la hidronefrosis, que puede ser una manifestación de la obstrucción ureteral, pero con frecuencia es limitado para definir el nivel o la naturaleza de la obstrucción. También es útil para evaluar los procesos del parénquima renal, que pueden simular un cólico renal. La ecografía abdominal es la modalidad de imagen preferida para la evaluación del dolor ginecológico, que es más común que la urolitiasis en las mujeres en edad fértil.
Radiografía de lámina de los riñones
La radiografía de lámina de los riñones, uréteres y vejiga (KUB) puede ser suficiente para documentar el tamaño y la localización de los cálculos urinarios radiopacos. Los cálculos que contienen calcio, como los de oxalato de calcio y fosfato de calcio, son los más fáciles de detectar mediante radiografía. Los cálculos menos radiopacos, como los cálculos de ácido úrico puro y los compuestos principalmente por cistina o fosfato de magnesio y amonio, pueden ser difíciles, si no imposibles, de detectar en las radiografías de película simple.
Desgraciadamente, incluso los cálculos radiopacos suelen quedar ocultos por las heces o los gases intestinales, y los cálculos ureterales que recubren la pelvis ósea o las apófisis transversas de las vértebras son especialmente difíciles de identificar. Además, las radiopacidades no urológicas, como los ganglios linfáticos mesentéricos calcificados, los cálculos biliares, las heces y los flebolitos (venas pélvicas calcificadas), pueden interpretarse erróneamente como cálculos.
Aunque históricamente se ha considerado que el 90 por ciento de los cálculos urinarios son radiopacos, la sensibilidad y la especificidad de la radiografía KUB por sí sola siguen siendo pobres (sensibilidad: 45 a 59 por ciento; especificidad: 71 a 77 por ciento).6 Las radiografías KUB son útiles en la evaluación inicial de los pacientes con enfermedad litiásica conocida y en el seguimiento del curso de los pacientes con cálculos radiopacos conocidos.
Pielografía intravenosa
La pielografía intravenosa se ha considerado la modalidad de imagen estándar para los cálculos del tracto urinario. La pielografía intravenosa proporciona información útil sobre el cálculo (tamaño, localización, radiodensidad) y su entorno (anatomía calicial, grado de obstrucción), así como de la unidad renal contralateral (función, anomalías). La pielografía intravenosa está ampliamente disponible y su interpretación está bien estandarizada. Con esta modalidad de imagen, los cálculos ureterales pueden distinguirse fácilmente de las radiopacidades no urológicas.
La precisión de la pielografía intravenosa puede maximizarse con una preparación intestinal adecuada, y los efectos renales adversos de los medios de contraste pueden minimizarse asegurando que el paciente esté bien hidratado. Lamentablemente, estos pasos preparatorios requieren tiempo y a menudo no pueden realizarse cuando el paciente se presenta en una situación de emergencia.
Comparada con la ultrasonografía abdominal y la radiografía KUB, la pielografía intravenosa tiene una mayor sensibilidad (64 a 87 por ciento) y especificidad (92 a 94 por ciento) para la detección de cálculos renales. Sin embargo, el pielograma intravenoso puede ser confuso en presencia de cálculos radiolúcidos no obstructivos, que no siempre pueden generar un «defecto de llenado».7,8 Además, en pacientes con obstrucción de alto grado, incluso la reimagen prolongada a las 12 o 24 horas puede no demostrar el nivel de obstrucción debido a la concentración inadecuada del medio de contraste.
Los medios de contraste utilizados en la pielografía intravenosa conllevan el potencial de efectos adversos.9 El más importante es su efecto nefrotóxico bien documentado. Los niveles de creatinina sérica deben medirse antes de administrar los medios de contraste. Aunque un nivel de creatinina superior a 1,5 mg por dL (130 μmol por L) no es una contraindicación absoluta, se deben sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios del uso de medios de contraste, especialmente en pacientes con diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular o mieloma múltiple. Estos riesgos pueden minimizarse hidratando adecuadamente al paciente, minimizando la cantidad de medio de contraste que se infunde y maximizando el intervalo de tiempo entre estudios de contraste consecutivos. No obstante, es prudente evitar el uso de medios de contraste cuando una modalidad de imagen alternativa puede proporcionar información equivalente.
El papel de los medios de contraste no iónicos sigue evolucionando. El uso de estos materiales puede disminuir las reacciones como las náuseas, el rubor y la bradicardia, pero no hay una reducción aparente de las reacciones anafilácticas o la nefrotoxicidad.
Una nueva preocupación ha surgido debido a los informes de acidosis metabólica fatal después de los procedimientos radiológicos utilizando medios de contraste intravenosos en pacientes con diabetes con insuficiencia renal preexistente y que estaban tomando metformina (Glucophage). El mecanismo básico de esta interacción implica el deterioro de la excreción renal de metformina por la nefrotoxicidad inducida por los medios de contraste que resulta en niveles elevados de metformina en suero.10,11 La recomendación actual de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. es suspender la metformina en el momento o antes de un procedimiento con material de contraste y retener el medicamento durante 48 horas después del procedimiento. El tratamiento con metformina se reinstaura sólo después de que la función renal haya sido reevaluada y se encuentre normal.
Tomografía computarizada helicoidal sin contraste
La TC helicoidal sin contraste se está utilizando cada vez más en la evaluación inicial del cólico renal.12,13 Esta modalidad de imagen es rápida y precisa, e identifica fácilmente todos los tipos de cálculos en todas las localizaciones. Su sensibilidad (entre el 95% y el 100%) y especificidad (entre el 94% y el 96%) sugieren que puede excluir definitivamente los cálculos en pacientes con dolor abdominal.14-17
Los signos asociados, como el aumento de tamaño del riñón, la inflamación perinéfrica o periureteral o el «varamiento», y la distensión del sistema colector o del uréter, son indicadores sensibles del grado de obstrucción ureteral.18 La densidad de Hounsfield de los cálculos puede utilizarse para distinguir los cálculos de cistina y de ácido úrico de los cálculos de calcio, y es capaz de subdividir los cálculos de calcio en fosfato cálcico, oxalato cálcico monohidratado y oxalato cálcico dihidratado19. La TC helicoidal sin contraste también es útil para diagnosticar causas no urológicas de dolor abdominal, como los aneurismas de la aorta abdominal y la colelitiasis.
Los tamaños estimados de los cálculos renales determinados mediante esta técnica de imagen varían ligeramente respecto a los obtenidos con la radiografía KUB.
La TC helicoidal sin contraste suele ser más cara que la pielografía intravenosa, pero el mayor coste se compensa sin duda con un diagnóstico más definitivo y rápido. En un estudio,14 se informó de que el coste de la TC helicoidal sin contraste era de 600 dólares en comparación con los 400 dólares de la pielografía intravenosa; obviamente, el coste varía de una institución a otra y según los métodos de contabilidad.
En el futuro, la TC helicoidal sin contraste puede convertirse en la técnica de imagen de elección y en el estándar de atención. Su aparición como modalidad de imagen inicial definitiva para la urolitiasis puede permitir que la pielografía intravenosa se reserve para la planificación terapéutica en casos de cálculos complejos.
Manejo
El manejo de los pacientes con urolitiasis está cada vez mejor definido. En la figura 2 se presenta un algoritmo para el manejo inicial de los cálculos confirmados radiológicamente.
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Piedra demostrada radiológicamente
Figura 2.
Manejo inicial de la urolitiasis confirmada radiológicamente. (KUB = riñón, uréteres y vejiga)
Figura 2.
Manejo inicial de la urolitiasis confirmada radiológicamente. (KUB = riñón, uréteres y vejiga)
Situaciones de emergencia
El primer paso es identificar a los pacientes que requieren consulta urológica de urgencia. Por ejemplo, la sepsis junto con un cálculo obstructivo representa una verdadera emergencia. En los pacientes con sepsis, debe establecerse un drenaje adecuado del sistema con toda la rapidez posible mediante una nefrostomía percutánea o la inserción de un stent ureteral retrógrado. Otras condiciones de emergencia son la anuria y la insuficiencia renal aguda secundarias a una obstrucción bilateral, o la obstrucción unilateral en un paciente con un riñón funcional solitario.
El ingreso hospitalario puede ser necesario para pacientes que no pueden mantener la ingesta oral debido a náuseas refractarias, estado médico debilitado o edad extrema, o para pacientes con dolor intenso que no responde a la terapia narcótica ambulatoria. La colocación de un stent ureteral retrógrado o una sonda de nefrostomía percutánea puede ser una medida temporal útil en pacientes con síntomas refractarios.
Para todos los demás pacientes, el manejo ambulatorio de los cálculos renales debe ser adecuado. Las complicaciones de la urolitiasis se enumeran en la tabla 3. Las piedras angulares del manejo ambulatorio son la analgesia adecuada, la consulta urológica oportuna y el seguimiento estrecho.
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Fallo renal
Estricción ureteral
Infección, sepsis
Extravasación urinaria
Absceso perinéfrico
Pielonefritis xantogranulomatosa
Insuficiencia renal
Estricción ureteral
Infección, sepsis
Extravasación urinaria
Absceso perinéfrico
Pielonefritis xantogranulomatosa
ANALGESIA
Se han intentado numerosas estrategias médicas para controlar los cólicos que pueden atribuirse al espasmo ureteral. Aunque los narcóticos como la codeína, la morfina y la meperidina (Demerol) son eficaces para suprimir el dolor, no hacen nada para tratar su causa subyacente, y tienen los efectos secundarios de la dependencia y la desorientación.
Como resultado de los efectos antiinflamatorios y espasmolíticos combinados, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como la aspirina, el diclofenaco (Voltaren) y el ibuprofeno (por ejemplo, Motrin) pueden ser eficaces para controlar el dolor del cólico renal. De estos agentes, el ketorolaco (Toradol) merece una mención especial. En un estudio realizado en un servicio de urgencias, los efectos analgésicos similares a los narcóticos de este agente fueron superiores a los efectos de la meperidina.20 Lamentablemente, los efectos antiplaquetarios de los AINE (incluido el ketorolaco) son una contraindicación para el uso de la litotricia extracorpórea por ondas de choque, debido al mayor riesgo de hemorragia perinéfrica.21,22
Los inhibidores de la ciclooxigenasa-2, una nueva clase de AINE, pueden resultar agentes eficaces en el tratamiento del cólico renal. En teoría, estos fármacos no alteran la función plaquetaria. Hasta la fecha, sin embargo, no se ha informado de su uso en pacientes con cólico renal.
En la actualidad, un enfoque eficaz para el tratamiento ambulatorio es utilizar tanto un narcótico oral como un AINE oral. Se indica a los pacientes que no tomen AINE durante tres días antes de la litotricia extracorpórea por ondas de choque prevista; también se les dice que eviten tomar aspirina durante siete días antes del procedimiento.
Los medicamentos espasmolíticos, como los bloqueadores de los canales de calcio y el glucagón, no tienen valor en el tratamiento del cólico agudo.23,24
ESTRATEGIA DE MANEJO
Una vez descartadas las situaciones de emergencia y conseguida una analgesia adecuada, el siguiente paso es formular una estrategia de manejo del cálculo. La experiencia clínica con la urolitiasis se ha perfeccionado con el análisis estadístico para proporcionar principios sólidos para el manejo definitivo25. Los dos principales factores pronósticos son el tamaño y la localización del cálculo (tabla 4).26,27
Probabilidad de paso de la piedra*
| Localización y tamaño de la piedra | Probabilidad de paso (%) |
|---|---|
|
Uretero proximal |
|
|
>5 mm |
5 mm |
<5 mm |
|
Sección media del uréter |
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|
>5 mm |
5 mm |
<5 mm |
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Euréter distal |
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>5 mm |
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5 mm |
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<5 mm |
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*-Aproximadamente el 50% de los cálculos renales asintomáticos se convierten en sintomáticos en un plazo de cinco años.
Información de Morse RM, Resnick MI. Ureteral calculi: natural history and treatment in the era of advanced technology. J Urol 1991;145:263-5, y Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ, Pahl D, Churchill DN. The natural history of asymptomatic urolithiasis. J Urol 1992;147:319-21.
Probabilidad de paso del cálculo*
| Localización y tamaño del cálculo | Probabilidad de paso (%) |
|---|---|
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Uretero proximal |
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>5 mm |
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5 mm |
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<5 mm |
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Sección media del uréter |
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>5 mm |
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5 mm |
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|
<5 mm |
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Euréter distal |
|
|
>5 mm |
|
|
5 mm |
<5 mm |
*-Aproximadamente el 50 por ciento de los cálculos renales asintomáticos se convierten en sintomáticos en cinco años.
Información de Morse RM, Resnick MI. Ureteral calculi: natural history and treatment in the era of advanced technology. J Urol 1991;145:263-5, y Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ, Pahl D, Churchill DN. The natural history of asymptomatic urolithiasis. J Urol 1992;147:319-21.
Tamaño del cálculo
La probabilidad de que un cálculo ureteral pase parece estar determinada por su tamaño (es decir, su mayor diámetro). Los cálculos de menos de 5 mm de tamaño deben tener la oportunidad de salir. Se puede aconsejar a los pacientes que los cálculos de menos de 4 mm suelen desaparecer en una o dos semanas. Con cálculos de este tamaño, el 80% de los pacientes no requieren ninguna intervención más allá de la analgesia.28
A los pacientes con un cálculo ureteral radiopaco que optan por un enfoque conservador se les debe aconsejar que realicen radiografías KUB de seguimiento regulares a intervalos de una o dos semanas. También deben colar su orina para capturar cálculos o fragmentos de cálculos, ya que la composición de los cálculos proporciona información importante para la prevención de futuros cálculos.
Se debe advertir a los pacientes que busquen atención médica inmediata si desarrollan signos de sepsis. El mensaje principal debe ser que la vigilancia médica debe continuar hasta que se documente la salida del cálculo. Aunque es poco probable con cálculos pequeños, la obstrucción ureteral completa asintomática puede destruir la función renal en tan sólo seis u ocho semanas.
A medida que los cálculos aumentan de tamaño por encima de los 4 mm, la necesidad de intervención urológica aumenta exponencialmente. La derivación a un urólogo está indicada para los pacientes con un cálculo de más de 5 mm de tamaño. También está indicada la remisión de los pacientes con un cálculo ureteral que no haya salido después de dos a cuatro semanas de observación. Se ha informado de que la tasa de complicaciones de los cálculos ureterales casi se triplica (hasta el 20%) cuando los cálculos sintomáticos se dejan sin tratar más allá de cuatro semanas.29
Localización de los cálculos
Los cálculos renales, que generalmente son asintomáticos, pueden seguirse de forma conservadora. Sin embargo, se puede advertir a los pacientes de que alrededor del 50% de los cálculos renales pequeños se vuelven sintomáticos en los cinco años siguientes a su detección.27
Las personas que desempeñan algunas profesiones, sobre todo los pilotos de avión, no pueden trabajar ni siquiera con un cálculo renal asintomático, por temor a la aparición imprevisible de un dolor incapacitante mientras realizan una tarea crucial. Estos pacientes requieren obviamente un tratamiento definitivo temprano.
Los cálculos renales en forma de espinas, que con frecuencia son el resultado de una infección crónica y un foco persistente, están claramente asociados con el daño renal.30 Estos cálculos grandes deben tratarse cuando se detectan.
Los cálculos renales de menos de 2 cm de tamaño pueden tratarse generalmente con litotricia extracorpórea por ondas de choque. Los cálculos en un cáliz del polo inferior son una excepción, ya que se asocian a tasas de eliminación pobres tras la litotricia extracorpórea por ondas de choque, y 1 cm es el límite superior generalmente recomendado para este tratamiento.31 Los cálculos más grandes suelen ser susceptibles de nefrolitotomía percutánea.
La litotricia extracorpórea por ondas de choque también es eficaz para los cálculos ureterales, con un límite de tamaño superior de aproximadamente 1 cm. Los efectos ováricos desconocidos son la base de una contraindicación relativa para el uso de la litotricia extracorpórea por ondas de choque en mujeres en edad fértil que tienen cálculos ureterales medios o distales. La nefrolitotomía percutánea sigue siendo un método seguro y fiable para eliminar cálculos renales y ureterales proximales de gran tamaño.
Los avances en las técnicas ureteroscópicas permiten ahora tratar los cálculos que no son buenos candidatos para la litotricia extracorpórea por ondas de choque o la nefrolitotomía percutánea prácticamente en cualquier lugar del uréter o del riñón.32 El criterio y la experiencia del urólogo, con la consideración de las preferencias del paciente, deben dictar el enfoque del tratamiento (Tabla 5).
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Modalidades de tratamiento para los cálculos renales y Cálculos ureterales
| Tratamiento | Indicciones | Ventajas | Limitaciones | Complicaciones |
|---|---|---|---|---|
|
Litotricia extracorpórea por ondas de choque |
Cálculos renales radiolúcidos <2 cm Cálculos ureterales <1 cm |
Procedimiento ambulatorio mínimamente invasivo |
Requiere el paso espontáneo de fragmentos paso espontáneo de los fragmentos Menos eficaz en pacientes con obesidad mórbida o cálculos duros |
Obstrucción ureteral por fragmentos de cálculos Hematoma perinéfrico |
Ureteroscopia |
Los cálculos ureterales |
Procedimiento ambulatorio definido |
Invasivo Comúnmente requiere stent ureteral postoperatorio |
Estenosis o lesión ureteral |
|
Ureterorenoscopia |
Los cálculos renales <2 cm |
Procedimiento ambulatorio definido |
Puede ser difícil eliminar fragmentos. Suele requerir un stent ureteral postoperatorio |
Estenosis o lesiones ureterales |
|
Nefrolitotomía percutánea |
Los cálculos renales >2 cm. Cálculos ureterales proximales >1 cm |
Definitivos |
Invasivo |
Lesión del sistema colector Lesión de estructuras adyacentes |
| Tratamiento | Indicaciones | Ventajas | Limitaciones | Complicaciones |
|---|---|---|---|---|
|
Litotricia extracorpórea por ondas de choque |
Cálculos radiolúcidos. Cálculos renales <2 cm Cálculos ureterales <1 cm |
Procedimiento mínimamente invasivo Procedimiento ambulatorio |
Requiere el paso espontáneo de los fragmentos Menos eficaz en pacientes con obesidad mórbida o cálculos duros |
Obstrucción ureteral por fragmentos de cálculos Hematoma perinéfrico |
|
Ureteroscopia |
Los cálculos ureterales |
Procedimiento ambulatorio definido |
Invasivo Comúnmente requiere stent ureteral postoperatorio stent |
Estricción o lesión ureteral |
Ureterorenoscopia |
Cálculos renales <2 cm |
Definición de procedimiento ambulatorio procedimiento |
Puede ser difícil despejar los fragmentos Suele requerir stent ureteral postoperatorio |
Estricción o lesión ureteral |
|
Nefrolitotomía percutánea |
Cálculos renales >2 cm Cálculos ureterales proximales >1 cm |
Definitivo |
Invasivo |
Sangrado Lesión del sistema colector Lesión de las estructuras adyacentes |