Diagnóstico de la Garganta Estreptocócica en Adultos: ¿Son los criterios clínicos lo suficientemente buenos?

Resumen

Las manifestaciones clínicas de la faringitis estreptocócica del grupo A y de la faringitis no estreptocócica se solapan bastante. Por este motivo, la guía práctica actualizada de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas para la faringitis estreptocócica del grupo A, publicada en este número de Clinical Infectious Diseases, recomienda la confirmación del diagnóstico clínico por parte del laboratorio mediante un cultivo de garganta o una prueba rápida de detección de antígenos. Sin embargo, una directriz recientemente publicada, desarrollada por un subcomité del Colegio Americano de Médicos-Sociedad Americana de Medicina Interna (ACP-ASIM) en colaboración con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, aboga por el uso de un algoritmo clínico solo, en lugar de las pruebas microbiológicas, para la confirmación del diagnóstico en adultos para los que la sospecha de infección estreptocócica es alta. En esta discusión, examinamos los supuestos de la directriz ACP-ASIM, cuestionamos si sus recomendaciones lograrán el objetivo declarado de disminuir drásticamente el exceso de uso de antibióticos, y sugerimos que sus recomendaciones sean confirmadas por ensayos clínicos antes de que los clínicos abandonen las enseñanzas que han mantenido durante mucho tiempo en relación con el diagnóstico y el manejo de la faringitis estreptocócica del grupo A.

La faringitis aguda es una de las enfermedades más comunes por las que los pacientes consultan a los médicos en los Estados Unidos . Una multitud de agentes microbianos son capaces de inducir una faringitis, ya sea como manifestación única o como parte de una enfermedad más generalizada . El dolor de garganta, el malestar y la fiebre asociados a la faringitis aguda son angustiosos, pero, con pocas excepciones, esta enfermedad es benigna y autolimitada. La mayoría de los casos de faringitis aguda que se ven en la práctica de la atención primaria tienen una etiología viral . Las estrategias para el diagnóstico y el tratamiento de la infección faríngea aguda se dirigen principalmente a identificar a aquellos pacientes que requieren una terapia antimicrobiana específica y a evitar la administración de un tratamiento innecesario y potencialmente perjudicial para el resto.

El estreptococo β-hemolítico del grupo A (EHGA) es, con mucho, la causa bacteriana más común de faringitis aguda, representando el 15%-30% de los casos en niños y el 5%-10% de los casos en adultos . La terapia antimicrobiana está indicada para la «faringitis estreptocócica» con el fin de prevenir las secuelas supurativas y la fiebre reumática aguda, para limitar la propagación secundaria y (si se inicia a tiempo) para acortar un poco el curso clínico de la enfermedad.

Dada la frecuencia de la faringitis estreptocócica y la voluminosa literatura médica dedicada a esta infección durante tantas décadas, es realmente sorprendente que persista tanta controversia en relación con el diagnóstico y el manejo adecuados de esta infección común y ubicua. En este número de CID, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) ha publicado una actualización de las directrices para el diagnóstico y el tratamiento de la faringitis estreptocócica aguda que se publicaron por primera vez en 1997. La aparición de estas directrices revisadas pone en perspectiva cuestiones importantes y algunas controversias actuales relacionadas con la faringitis estreptocócica.

Las manifestaciones clínicas de la faringitis estreptocócica del grupo A y de la no estreptocócica se solapan bastante . El exudado faríngeo, por ejemplo, puede estar presente en más de un tercio de los pacientes con faringitis no estreptocócica del grupo A . Por este motivo, los comités autorizados de la Asociación Americana del Corazón, la Academia Americana de Pediatría y la IDSA recomiendan la confirmación del diagnóstico clínico en el laboratorio mediante un cultivo de garganta o una prueba de detección rápida de antígenos (RADT). Un resultado positivo del cultivo o de la prueba no diferencia definitivamente al paciente infectado de forma aguda del portador del Streptococcus, pero evita el tratamiento innecesario de los dos tercios o más de los pacientes que dan un resultado negativo para los estreptococos.

Las reglas de predicción clínica pueden ayudar a los profesionales a estimar la probabilidad de que un paciente individual tenga faringitis por GABHS, y se han desarrollado varios algoritmos con este fin tanto para poblaciones pediátricas como adultas. Sin embargo, una guía de práctica clínica publicada recientemente ha ido mucho más allá, indicando que se puede utilizar un algoritmo clínico en lugar de las pruebas microbiológicas para confirmar el diagnóstico de la faringitis por GABHS en adultos. La directriz, elaborada por un subcomité del Colegio Americano de Médicos-Sociedad Americana de Medicina Interna (ACP-ASIM), también cuenta con el respaldo de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Academia Americana de Práctica Familiar (AAFP). Los autores sostienen que la estrategia que recomiendan tendrá como resultado «la disminución drástica del uso excesivo de antibióticos» . Se trata de un objetivo muy deseable, ya que se calcula que en Estados Unidos se producen 6,7 millones de visitas a los proveedores de atención primaria por parte de adultos que se quejan de dolor de garganta cada año, y en el 73% de estas visitas se prescriben antibióticos.

Es, por tanto, de considerable importancia examinar el rendimiento de tales algoritmos en la práctica clínica. Varios investigadores se han centrado en el desarrollo de reglas basadas en la clínica para ayudar en el diagnóstico de la faringitis por GABHS en adultos y para ayudar a predecir la necesidad de terapia antibiótica o de pruebas adicionales. Los algoritmos clínicos existentes varían en cuanto a su capacidad de predicción. Un modelo, por ejemplo, identificó grupos de riesgo separados según la presencia o ausencia de 5 hallazgos clínicos . Bajo el supuesto de que la verdadera incidencia de la infección estreptocócica entre los pacientes con faringitis en la población estudiada (es decir, la probabilidad previa) era del 15%, las probabilidades de un resultado de cultivo de garganta positivo para el SAMB para los grupos de riesgo alto, medio y bajo eran del 28%, 15% y 4%, respectivamente. Del mismo modo, otro estudio demostró que una proporción relativamente alta (42%) de los pacientes que presentaban exudados amigdalinos, linfadenitis cervical anterior y fiebre tenían cultivos positivos para el SAMB, mientras que la ausencia de estos signos disminuía la probabilidad de que el paciente tuviera una faringitis estreptocócica aguda al 3,4% . Sin embargo, sólo el 2% de los pacientes manifestaron los 3 hallazgos clínicos.

McIsaac et al. estudiaron a niños y adultos con faringitis aguda que fueron atendidos en un centro de medicina familiar afiliado a la universidad. Asignaron a cada paciente una puntuación de 0 a 4 en función de la edad del paciente, así como de la presencia de linfadenitis cervical anterior, inflamación o exudado amigdalino y temperatura µ38°C y la ausencia de tos. De los 413 pacientes de este estudio de edad ⩾15 años, el 11% tenía una puntuación clínica de 3 o 4. Una puntuación de 4 tuvo un valor predictivo positivo (VPP) del 57% para la presencia de GABHS en el cultivo, mientras que una puntuación de 3 se asoció con un VPP de sólo el 26,7%.

Así, el rendimiento de estos algoritmos fue similar. Fueron eficaces en la identificación de pacientes de bajo riesgo, es decir, aquellos cuya probabilidad de tener un resultado de cultivo positivo se aproximaba a la tasa de portación asintomática prevista en la población estudiada. Por el contrario, los algoritmos sólo tuvieron un éxito moderado a la hora de diferenciar la faringitis estreptocócica de la no estreptocócica en adultos con signos y síntomas clínicos más importantes.

Las directrices ACP-ASIM emplean una regla de predicción desarrollada por Centor y asociados. Dichos investigadores evaluaron a 234 individuos de µ15 años de edad que acudieron al servicio de urgencias del Medical College of Virginia (Richmond) entre febrero y abril de 1980 con la queja de dolor de garganta . Los cultivos de garganta resultaron positivos para el SAMB en el 17% de los pacientes. Los investigadores evaluaron el valor predictivo de 4 características clínicas (antecedentes de fiebre, exudado amigdalino, linfadenitis cervical anterior y ausencia de tos) y determinaron los VPP, que oscilaron entre el 56% (para los pacientes con los 4 hallazgos presentes) y el 2,5% (para los pacientes sin ninguno de los hallazgos presentes).

La directriz ACP-ASIM para adultos se presenta en 2 artículos complementarios, en los que las recomendaciones de manejo realmente varían ligeramente . En el artículo de Snow et al. las recomendaciones para los pacientes adultos con faringitis aguda son las siguientes: (a) el tratamiento antibiótico empírico debe administrarse a los adultos que cumplan al menos 3 de los 4 criterios de Centor y no debe administrarse a todos los demás adultos, y (b) el tratamiento antibiótico empírico debe administrarse a los adultos que cumplan los 4 criterios clínicos, las pruebas rápidas de antígenos deben realizarse a los pacientes que cumplan 3 (o, tal vez, 2) criterios clínicos, y la administración del tratamiento antibiótico debe limitarse a aquellos con resultados positivos de las pruebas rápidas de antígenos.

Estamos de acuerdo en que los adultos que no cumplen ninguno o sólo 1 de los 4 criterios de Centor no deben ser sometidos a pruebas ni a tratamiento debido a la muy baja probabilidad de infección estreptocócica, y estamos de acuerdo en que los resultados de un RADT altamente sensible pueden utilizarse como base para el diagnóstico sin resultados de cultivo confirmatorios para los pacientes adultos. Esta última conclusión tiene en cuenta la incidencia relativamente baja de la faringitis por GABHS en adultos, el riesgo extremadamente bajo de un primer ataque de fiebre reumática aguda en adultos en los Estados Unidos en la actualidad y la rareza de las secuelas supurativas graves. No obstante, debe tenerse en cuenta que el riesgo de faringitis por SAMB es más elevado para los padres de niños en edad escolar y para los adultos cuya ocupación les hace estar en estrecha relación con los niños.

Las recomendaciones de la ACP-ASIM sobre el tratamiento de los pacientes que presentan 3 ó 4 de los criterios de Centor son, sin embargo, más problemáticas, ya que abogan por el tratamiento de todos los adultos que presentan 3 ó 4 factores predictivos sin el requisito de ningún resultado de prueba microbiológica que lo corrobore. Los autores de las directrices ACP-ASIM afirman que uno de los principales objetivos de sus directrices es «reducir drásticamente el uso de antibióticos». Sin embargo, en el estudio de Centor, sólo el 10% de los pacientes «adultos» (es decir, aquellos con una edad superior a 15 años) con faringitis que acudieron a un servicio de urgencias urbano presentaban los 4 factores predictivos; en este grupo, la probabilidad de que un paciente tuviera un cultivo de garganta positivo para estreptococos del grupo A era del 56%, un resultado casi idéntico al del estudio posterior de McIsaac et al. En el 20% de los sujetos que presentaban 3 factores predictivos, la probabilidad de un resultado de cultivo positivo era sólo del 30%-34%. Por lo tanto, el VPP asociado a tener 3 o 4 factores clínicos predictivos sería ∼40%. En consecuencia, el 60% de los pacientes a los que se prescriben antibióticos sobre la base de esta directriz tendrían resultados negativos de las pruebas microbiológicas (cultivo de garganta y/o RADT). Sin embargo, la principal consideración estratégica, seguramente, debería ser la limitación de la prescripción excesiva e innecesaria de antimicrobianos a este grupo de edad.

Aunque es cierto que la directriz ACP-ASIM permite opciones para el uso de la RADT, es extremadamente improbable que los clínicos elijan realizar dicha prueba si las declaraciones que llevan el imprimatur de la ACP-ASIM, el CDC y la AAFP permiten que se tome una decisión sólo por motivos clínicos. Además, el mensaje percibido por la comunidad de profesionales puede ser simplemente que las pruebas microbiológicas ya no son necesarias para los adultos con faringitis aguda, incluso cuando no se observan las reglas estrictas de predicción clínica.

Es cierto que este efecto puede verse mejorado en cierta medida si la experiencia posterior con el algoritmo Centor determina que éste sobrestima el número de pacientes que probablemente se presenten con 3 ó 4 criterios. De hecho, los resultados de los otros algoritmos mencionados para adultos sugieren una sobreestimación de este tipo. Sin embargo, también hay que tener en cuenta que el valor predictivo positivo o negativo de un algoritmo o una prueba está fuertemente influenciado por la prevalencia. Así, con respecto a los predictores clínicos, la probabilidad de un cultivo positivo podría estar sobreestimada para las poblaciones con una menor prevalencia de faringitis estreptocócica. Por ejemplo, para una población con una prevalencia de GABHS del 5%, la probabilidad posterior de infección fue sólo del 24% entre los pacientes con los 4 criterios de Centor . Este resultado contrasta con un VPP del 56% demostrado en una población en la que el 17% de los cultivos de garganta fueron positivos para el SAMB. Existen fórmulas que permiten corregir las diferencias de prevalencia. Sin embargo, los clínicos tendrían que estar familiarizados con la prevalencia del SAMB en la población de interés para predecir el efecto de la probabilidad preprueba en los valores predictivos. Por el contrario, los cocientes de probabilidad están menos influidos por la probabilidad previa y, por tanto, parecen ser más adecuados para comparar la fuerza de los predictores clínicos. Lamentablemente, sólo unos pocos estudios han determinado los cocientes de probabilidad para la comparación de las reglas de predicción.

Debemos concluir, por tanto, que la estrategia basada en algoritmos propuesta en la directriz ACP-ASIM daría lugar a la administración de tratamiento antimicrobiano a un número inaceptablemente elevado de adultos con faringitis no estreptocócica. Este es un resultado particularmente indeseable en un grupo de edad con baja prevalencia de faringitis estreptocócica y sus secuelas no supurativas. Hay que señalar que la guía de práctica clínica ACP-ASIM no fue avalada por la IDSA y, de hecho, está en desacuerdo con las recomendaciones oficiales actualizadas de la IDSA . Los propios autores de la guía ACP-ASIM sugieren que «deberían realizarse estudios prospectivos para comparar estas estrategias en términos de resultados relevantes para los pacientes y de coste» . ¿No deberían completarse dichos estudios antes de abandonar los métodos establecidos de diagnóstico y tratamiento de la faringitis por SAM en adultos?