Disnea
La disnea es un síntoma, no una enfermedad discreta, y puede estar presente en ausencia de enfermedad, o ser el resultado neto de múltiples procesos patológicos. Es un síntoma extremadamente común. Alrededor del 25% de los pacientes atendidos por el médico en el ámbito ambulatorio presentan disnea. Esta cifra puede llegar al 50% en el ámbito de la atención terciaria.1
A pesar de su prevalencia, las descripciones de la disnea varían de un paciente a otro y no existe una definición única que abarque todos sus aspectos cualitativos. Normalmente, se define como una sensación de falta de aire o una incapacidad para respirar profundamente. La Sociedad Torácica Americana la define como «una experiencia subjetiva de malestar respiratorio que consiste en sensaciones cualitativamente distintas que varían en intensidad». Muchos mecanismos superpuestos dan cuenta de términos descriptivos utilizados en la literatura médica, como «hambre de aire», «opresión en el pecho» y muchos otros.1
Patofisiología
Los mecanismos y la fisiopatología de la disnea implican interacciones entre el sistema respiratorio (tanto la función ventilatoria como la función de intercambio de gases), el sistema cardiovascular, las respuestas neuronales y los transportadores de oxígeno. Una amplia clasificación es clave para darse cuenta de todas las causas importantes ante un paciente disneico (Tabla 1).
Tabla 1: Causas comunes de disnea por sistema orgánico
| Sistema orgánico | Aguda | Crónica |
|---|---|---|
| Cardiovascular | Edema pulmonar Enfermedad valvular aguda Infarto de miocardio Taponamiento cardíaco |
Insuficiencia cardíaca Angina Pericarditis constrictiva |
| Respiratorio | Exacerbaciones agudas de enfermedades pulmonares obstructivas Embolia pulmonar Neumotórax Neumonía Estado de salud Anafilaxia |
PNC Asma Enfermedades pulmonares intersticiales Hipertensión pulmonar Malignidad (lesiones obstructivas relacionadas con el tumor y extensión linfangítica) Efusiones pleurales Apnea del sueño |
| Gastrointestinal/Hepático | Insuficiencia hepática aguda (acidosis metabólica) |
Ascitis Derrames pleurales Portopulmonar hipertensión Síndrome hepatopulmonar . |
| Insuficiencia renal aguda (acidosis metabólica) |
Efusiones pleurales Efusiones pericárdicas |
|
| Hematológicas | Hemorragia | Anemia |
| Neuromuscular | Las lesiones de la médula cervical Traumatismo de los nervios frénicos |
Apneas centrales Miantenia gravis Descondicionamiento Miopatías Esclerosis lateral amiotrófica |
Síndrome de dificultad respiratoria aguda; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
El sistema respiratorio incluye un intercambiador de gases (el epitelio alveolar), una bomba (el diafragma y la pared torácica, ambos incluyendo el músculo esquelético que puede desaconsejarse), un sistema de conducción (las vías respiratorias) y un controlador central (el sistema nervioso) que regula su función. Las anomalías que afectan a cualquiera de estos componentes pueden causar la sensación subjetiva de disnea.
Enfermedades como la fibrosis pulmonar afectan a la membrana alveolar, así como a la distensibilidad pulmonar, causando disnea por el deterioro del intercambio gaseoso y el aumento del trabajo respiratorio para expandir el tejido pulmonar rígido.2 La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma son ejemplos de enfermedades que afectan principalmente a la conducción del aire a través de las vías respiratorias, lo que conduce a la disnea por el aumento del trabajo respiratorio.3 Estas enfermedades de obstrucción del flujo aéreo también provocan el atrapamiento del aire y la hiperinflación de los pulmones, lo que altera la mecánica respiratoria y aumenta aún más el trabajo respiratorio.4 El desacondicionamiento y las enfermedades neuromusculares suelen implicar una superposición de los mecanismos descritos anteriormente. Por ejemplo, en la esclerosis lateral amiotrófica, los músculos respiratorios se debilitan, lo que provoca un deterioro de la ventilación debido al fallo de la bomba respiratoria. En la obesidad, la propia bomba puede necesitar más energía para mover el aire hacia dentro y hacia fuera, y aun así ser incapaz de satisfacer las demandas del cuerpo debido al desacondicionamiento general. El sistema nervioso puede verse afectado por muchas enfermedades o, a veces, por medicamentos, lo que provoca una disminución del impulso o la acción respiratoria, o incluso una apnea central. El sistema nervioso central también detecta cambios en el pH corporal, que pueden ser un poderoso estímulo para la disnea de un paciente, incluso si la acidemia no está relacionada con una anomalía respiratoria.5
La enfermedad cardiovascular es una causa importante de disnea. Muchos de estos mecanismos se solapan con los del sistema respiratorio. Por ejemplo, en los estados de bajo gasto cardíaco, como la insuficiencia cardíaca sistólica, el bajo gasto es incapaz de satisfacer las demandas de oxígeno del organismo causando isquemia debido a la inadecuada perfusión tisular, lo que da lugar a la generación de lactato y acidemia. Los pacientes con insuficiencia cardíaca suelen presentar un edema pulmonar que dificulta el intercambio de gases y aumenta el trabajo respiratorio, lo que aumenta la sensación de falta de aire. Además de la cardiopatía isquémica, otras amplias clases de enfermedades cardíacas pueden perjudicar el suministro de oxígeno disminuyendo el gasto cardíaco, como las arritmias, la insuficiencia o estenosis valvular, la cardiopatía estructural congénita o la remodelación por infarto. o la insuficiencia cardíaca crónica. Un equivalente anginoso comúnmente reconocido en pacientes con síndromes coronarios agudos es la disnea, que puede ser el único síntoma presente.6
Los defectos en la capacidad de transporte de oxígeno son también causas importantes de disnea. El ejemplo típico sería la anemia por deficiencia de hierro u otras causas. Esto también se debe principalmente a un desajuste en la capacidad de suministro de oxígeno y la demanda. En este caso también existe un considerable solapamiento con otros mecanismos. Cuando los pacientes con anemia grave desarrollan un estado de alto gasto, puede sobrevenir una insuficiencia cardíaca que les haga tener disnea por causas cardíacas también.
Las enfermedades en otros órganos, como los riñones y el hígado, pueden causar disnea por una combinación de las interacciones que hemos comentado. En la enfermedad renal terminal, por ejemplo, la disnea puede deberse a la acidosis metabólica, a la sobrecarga de volumen que provoca un edema pulmonar y/o a los derrames pleurales que dificultan la expansión pulmonar.
Aunque el modelo fisiopatológico anterior puede ayudar a explicar la interacción entre los sistemas de órganos y la disnea, el mecanismo real de la disnea es mucho más nebuloso y tiene que ver con la percepción consciente y con el modo en que las señales producidas por estas anomalías mecanísticas se transmiten al cerebro. Muchas de estas sensaciones se originan en diversos receptores de todo el sistema respiratorio. Los mecanorreceptores perciben el estiramiento o la tensión del tejido pulmonar y se han relacionado con la causa de la opresión torácica en la broncoconstricción y la fibrosis pulmonar.7 Los mecanorreceptores vasculares transmiten una sensación de disnea en enfermedades como la hipertensión pulmonar. El edema pulmonar activa los receptores J, que son sensibles a los cambios estructurales del intersticio pulmonar.8 La expansión y el estiramiento de la pared torácica, especialmente cuando se combinan con la fatiga de los músculos respiratorios, pueden dar la sensación de hiperinflación que se observa en el enfisema.9 Estos receptores periféricos constituyen la rama aferente de la interpretación de la disnea por parte del sistema nervioso central. Los quimiorreceptores que detectan cambios en el pH también forman parte de la rama aferente y contribuyen a la interpretación de la disnea por parte del paciente.10
La rama eferente del sistema nervioso central también es importante en la sensación de disnea, ya que vincula la corteza motora y los músculos del sistema respiratorio. Un aumento de la descarga neural eferente para satisfacer las necesidades ventilatorias aumenta el trabajo de los músculos respiratorios y se percibe como disnea debido al aumento del trabajo respiratorio. Si el aumento de la estimulación no puede dar lugar a un incremento adecuado de la ventilación, la sensación de falta de aire persistirá y puede agravarse.11
El desajuste de las señales aferentes y eferentes puede provocar disnea. Por ejemplo, en la EPOC, el córtex puede estar indicando a la bomba que trabaje más para aumentar la ventilación. El aumento de la frecuencia respiratoria incrementa el trabajo de la respiración, y la obstrucción del flujo de aire en la EPOC conduce a un empeoramiento de la hiperinflación y a una mayor estimulación de los mecanorreceptores. Esto da lugar a más disnea, que puede hacer que el paciente respire más rápido y empeore aún más la hiperinflación.12
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Signos y síntomas
Una lista exhaustiva de signos y síntomas está fuera del alcance de esta discusión, aunque a menudo proporcionan pistas sobre el sistema orgánico subyacente implicado. En muchos trastornos respiratorios, la tos puede ser un síntoma común que alerta sobre la inflamación o irritación de las vías respiratorias. La presencia de fiebre a menudo puede apuntar a una enfermedad infecciosa que también contribuye a la disnea. Los pacientes pueden interpretar erróneamente el dolor torácico pleurítico como disnea, y esto debe aclararse en la historia. Los antecedentes de alergias, animales domésticos y erupciones cutáneas pueden apuntar al diagnóstico de asma. En cualquier sospecha de trastorno pulmonar, los antecedentes de tabaquismo son esenciales, al igual que las exposiciones laborales y ambientales. El análisis del esputo también puede dar pistas sobre el proceso subyacente, al igual que hallazgos como los palos y la cianosis.
Un examen detallado del tórax puede revelar pistas como el uso de los músculos respiratorios accesorios, la desviación de la tráquea y la cifoescoliosis en la inspección. La palpación y la percusión pueden ayudar a localizar el lado de una anomalía unilateral. Las sibilancias en la auscultación apuntan a patologías obstructivas. Los crepitantes inspiratorios suelen indicar edema o fibrosis.
El dolor torácico y el edema pedal pueden indicar causas cardíacas. Un cambio en la diuresis con ojos hinchados por la mañana debería apuntar hacia etiologías renales. Del mismo modo, la presencia de ictericia y ascitis puede apuntar a una enfermedad hepática subyacente. Reconocer estos patrones no suele ser difícil, pero el clínico astuto debe aprender a relacionar estos diversos síndromes médicos con la disnea del paciente. La experiencia permite apreciar que muchas veces la causa de la disnea no se origina en absoluto en el sistema respiratorio.
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Pruebas diagnósticas
Imagen
La prueba inicial más empleada es la roentgenografía de tórax. Una roentgenografía de tórax en vista posteroanterior y lateral bien realizada puede ser muy valiosa en la evaluación de la disnea. Aunque se dirige principalmente a los pulmones, también ayuda en una evaluación del sistema cardiovascular, la pared torácica, la pleura, el mediastino y la parte superior del abdomen.
Modalidades avanzadas como la tomografía computarizada (TC) ayudan a delinear aún más la naturaleza y la extensión de la enfermedad, especialmente cuando se sospecha una anomalía pero no se ve o se ve pero no está claramente definida en la radiografía de tórax. La tomografía computarizada es más sensible que la radiografía de tórax para detectar la mayoría de los trastornos pulmonares. Las imágenes de TC de alta resolución pueden ayudar a diagnosticar la enfermedad pulmonar intersticial y las bronquiectasias. La tomografía computarizada con contraste puede evaluar los trastornos vasculares pulmonares. Las exploraciones de ventilación/perfusión son útiles para diagnosticar la enfermedad tromboembólica crónica como causa de disnea.
La resonancia magnética torácica (RM) no ha demostrado ser tan útil en la evaluación de la disnea. Sin embargo, se están produciendo algunos avances en la RM cardíaca y la RM torácica para el diagnóstico de los trastornos vasculares. La resonancia magnética también muestra mejores imágenes del tórax con respecto a las masas de tejidos blandos y las estructuras mediastínicas. El defecto de la resonancia magnética es la obtención de imágenes del tejido pulmonar lleno de aire, donde no es tan buena como otras modalidades.
Las pruebas de función pulmonar incluyen la espirometría (medición del flujo de aire y de los volúmenes respiratorios funcionales), la medición del volumen pulmonar y las propiedades de intercambio de gases del pulmón (también denominadas DLCO, por sus siglas en inglés, capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono) pueden ayudar al médico a comprender la calidad funcional del sistema respiratorio. Las pruebas de función pulmonar también pueden ayudar a graduar la gravedad de las enfermedades diagnosticadas. Los protocolos de caminata de seis minutos y otras pruebas de rendimiento funcional, así como las pruebas de ejercicio cardiopulmonar, representan métodos de prueba más complicados, que a menudo pueden ayudar a distinguir la etiología principal en pacientes que tienen más de un factor posible para su disnea.
Un ecocardiograma y un electrocardiograma son estándar en el estudio de la disnea que puede deberse a una enfermedad cardíaca. Pueden considerarse otras pruebas cardíacas, como la prueba de esfuerzo y el cateterismo cardíaco (derecho e izquierdo), basándose en los antecedentes y en otras pruebas.
Los polisomnogramas (pruebas fisiológicas multicanal realizadas durante el sueño) son el patrón de oro para el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño y otros trastornos del sueño que pueden contribuir de forma significativa a la disnea.
La medición de los gases en sangre arterial puede revelar trastornos respiratorios y metabólicos con respecto al equilibrio ácido-base y la evaluación de la hipoxia relacionada con una supuesta causa de disnea.
Un recuento sanguíneo completo y otras pruebas bioquímicas básicas, como las pruebas de función hepática y renal, pueden ser útiles para buscar otros sistemas orgánicos implicados, incluida la anemia.
Los biomarcadores, como las mediciones de troponina y péptido natriurético cerebral, pueden utilizarse para diagnosticar y pronosticar muchos trastornos respiratorios y cardiovasculares.
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El manejo de la disnea generalmente implica dos aspectos fundamentales: la corrección del trastorno subyacente y el alivio de los síntomas. La atención sintomática incluye el apoyo a la oxigenación y la ventilación hasta que se diagnostique la causa y, posiblemente, se revierta. Los cuidados sintomáticos también alivian la sensación de disnea, que se reconoce como una fuente importante de la carga de sufrimiento asociada a muchas enfermedades.
La terapia farmacológica empírica para el paciente disneico puede centrarse en aliviar la obstrucción, eliminar la mucosidad, reducir la inflamación de las vías respiratorias y paliar el hambre de aire en sí. A veces, el tratamiento de la obstrucción también trata la enfermedad subyacente. Por ejemplo, el tratamiento del asma con broncodilatadores y esteroides es específico para la enfermedad pero también ayuda al paciente con el alivio de los síntomas.
Los fármacos para mejorar el aclaramiento de la mucosa, como la N-acetilcisteína13 y la guaifenesina14, mejoran el aclaramiento pero no se han asociado a una mejora de los resultados, probablemente porque no alteran ninguna etiología subyacente conocida. Los esteroides se utilizan a menudo por sus efectos antiinflamatorios de amplio espectro en una amplia variedad de enfermedades pulmonares inflamatorias. Siempre que sea posible, su uso debe limitarse a un periodo de tiempo corto debido a su significativa toxicidad a largo plazo.
El tratamiento paliativo de la disnea es importante, y puede ser el principal componente de los cuidados al final de la vida, que se comentan más adelante en la sección sobre poblaciones especiales.
El soporte orgánico para las afecciones asociadas a la disnea incluye intervenciones con varios niveles de invasividad (ventilación no invasiva, ventilación mecánica mediante tubo endotraqueal o traqueotomía, oxigenación por membrana extracorpórea, hemodiálisis). A pesar de la disponibilidad de dispositivos, el tratamiento inicial más común que se ofrece es la administración de oxígeno suplementario. El aumento de la fracción de oxígeno inspirado puede aliviar la sensación de respiración inadecuada, lo que produce un alivio de la disnea.15 El oxígeno suplementario también ayuda a revertir las consecuencias sistémicas de la hipoxia, como el metabolismo anaeróbico y la hipertensión pulmonar. La adición de helio a la mezcla de gas inspirado puede reducir el trabajo respiratorio en las enfermedades pulmonares obstructivas debido a las propiedades de densidad y flujo laminar del helio.16,17
Empezar con terapias menos invasivas puede evitar la necesidad de utilizar intervenciones más invasivas, caras o arriesgadas. Por ejemplo, la ventilación con presión positiva no invasiva tiene un papel especial en los pacientes con EPOC como medio potencial para evitar la ventilación mecánica invasiva.
Los enfoques no farmacológicos de la disnea, como la rehabilitación pulmonar, desempeñan un papel importante en el tratamiento de los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas en las que el objetivo es mejorar los síntomas y aumentar la tolerancia al ejercicio. Los pacientes con EPOC pueden beneficiarse especialmente del entrenamiento de reacondicionamiento de la rehabilitación pulmonar, pero también de otras estrategias integradas como el entrenamiento de la musculatura inspiratoria y las técnicas de respiración con labios fruncidos para mejorar el flujo de aire espiratorio.18
Las modificaciones del estilo de vida pueden afectar a la disnea de forma significativa en algunos casos, como la pérdida de peso para aquellos con disnea relacionada con la hipoventilación por obesidad y la apnea del sueño, o el abandono del hábito tabáquico para aquellos con enfermedades relacionadas con el tabaquismo. Las técnicas quirúrgicas, como la cirugía de reducción del volumen pulmonar, son útiles en un subconjunto muy seleccionado de pacientes y deben reservarse para aquellos casos en los que sean recomendadas por los especialistas.19
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Consideraciones en poblaciones especiales
Embarazo
Durante el embarazo el sistema respiratorio experimenta cambios importantes y predecibles. La capacidad residual funcional de los pulmones disminuye entre un 18% y un 20%, al igual que el volumen residual. El volumen corriente de las respiraciones en reposo aumenta en unos 0,2 L, y el volumen de aire intercambiado en cada minuto se incrementa en un 40% aproximadamente. Estos factores deben tenerse en cuenta a la hora de evaluar a una mujer embarazada con disnea, que es un síntoma común pero generalmente leve. Es importante destacar que, durante el embarazo, la frecuencia respiratoria no suele cambiar.20,21
Geriatría y cuidados paliativos
Las enfermedades pulmonares avanzadas suelen ser incurables y el enfoque se desplaza hacia el confort y el alivio de la disnea. Los opiáceos han desempeñado un papel importante en este sentido al reducir la disnea y proporcionar alivio y comodidad a estos pacientes.22 El uso de opiáceos debe sopesarse con sus efectos secundarios, como el estreñimiento y el delirio. Los opiáceos pueden administrarse a través de muchas vías de administración, como la intravenosa, la oral, la transdérmica, la rectal o la inhalada.23
Las benzodiacepinas se utilizan pero hay que tener mucha precaución, especialmente cuando se combinan con opiáceos, ya que pueden empeorar el riesgo de depresión respiratoria y provocar una hipercarbia no deseada. Por lo tanto, hay que tener cuidado al utilizar estos fármacos y el tratamiento debe ser individualizado y supervisado estrechamente.24
La furosemida inhalada es una terapia emergente prometedora en el tratamiento de la disnea grave. Se ha demostrado que la furosemida inhalada disminuye la disnea y evita los efectos adversos de las benzodiacepinas y los opiáceos. Las sociedades profesionales aún no avalan su uso. Se necesitan más estudios para aclarar su posición en el tratamiento de la disnea.25, 26
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Conclusión
La evaluación y el manejo de los pacientes con disnea es una habilidad importante e implica un conocimiento exhaustivo de la fisiopatología, una anamnesis completa y una exploración física centrada. Los proveedores que buscan entender la etiología de la disnea de un paciente deben considerar las causas no pulmonares y los efectos indirectos de estados de enfermedad o condiciones aparentemente no relacionadas. El diagnóstico correcto y oportuno de la causa de la disnea a menudo puede salvar la vida, dada la importancia crítica de la ventilación y la oxigenación para la supervivencia del paciente.
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