Disparidad sanitaria
Factores que contribuyen a las disparidades sanitarias
Las disparidades sanitarias se refieren a las diferencias en la calidad de la salud y la atención sanitaria en todos los grupos raciales y étnicos, pero existe un amplio debate sobre las causas de las disparidades sanitarias. Las razones parecen ser multifactoriales, poco conocidas y complejas. Hay que tener en cuenta factores relacionados con los pacientes, como los ingresos, la cobertura del seguro, el entorno médico en el que se recibe la atención, la puntualidad de la atención recibida y el cumplimiento de los planes de tratamiento por parte del paciente. Hay factores que contribuyen a los proveedores, como la falta de competencia cultural, los estereotipos negativos que influyen en la toma de decisiones clínicas, los prejuicios raciales/étnicos y los estilos de práctica de los médicos. Por último, los datos muestran que una parte importante de la responsabilidad de las disparidades en la salud y la atención sanitaria de origen racial/étnico recae en los sistemas de atención sanitaria.1,23
Así pues, parecen surgir tres amplias categorías de causalidad: factores del paciente, factores del proveedor y factores institucionales. Examinemos cada uno de ellos.
En primer lugar, las disparidades sanitarias son el resultado de las características personales, socioeconómicas y ambientales de los grupos étnicos y raciales, como las peores condiciones de vida, la segregación racial y étnica, las viviendas de riesgo (por ejemplo, la pintura con plomo), el racismo, la discriminación, los estereotipos y la falta de educación básica de calidad, y las barreras culturales y lingüísticas. El término «población vulnerable» se ha utilizado junto con la disparidad sanitaria. Flaskerud y sus colegas24 definen una población vulnerable como aquella que experimenta disparidades sanitarias como resultado directo de la falta de recursos y/o de una mayor exposición al riesgo, como las poblaciones minoritarias, los pobres, los discapacitados, los homosexuales y los inmigrantes.
En segundo lugar, las disparidades sanitarias son el resultado de las dificultades que encuentran los grupos raciales y étnicos cuando intentan entrar en un sistema de prestación de atención sanitaria aparentemente fragmentado. Hill y sus colegas25 señalan la relación entre la discriminación y el racismo percibidos en el estado de salud y los resultados. Se han ofrecido varias explicaciones sobre el modo en que la salud pública, la atención médica y los proveedores de servicios sanitarios influyen en las desigualdades en materia de salud y atención sanitaria. Las desigualdades en la atención sanitaria se producen cuando los proveedores transmiten, intencionadamente o no, unas expectativas más bajas para los pacientes catalogados como desfavorecidos por su raza/etnia, ingresos, educación, clase social, género o religión. Como resultado, estos grupos pueden desarrollar menores expectativas de resultados sanitarios positivos y percibir recursos limitados en comparación con los pacientes de entornos socioeconómicos más altos. Esto parece estar asociado en parte a la raza/etnia del médico. Muchos estudios documentan que los pacientes de las minorías se sienten más cómodos con proveedores de atención sanitaria de raza/etnia similar. Algunas investigaciones sugieren que las minorías tienen menos probabilidades de recibir un trasplante de riñón una vez en diálisis y menos probabilidades de recibir analgésicos para las fracturas óseas, y que estas diferencias existen incluso en ausencia de limitaciones financieras.1 Existen numerosas documentaciones en la literatura sobre las disparidades entre los pacientes de las minorías en medicina cardiovascular, salud materno-infantil, salud mental, cáncer y atención del asma. Las minorías tienen menos probabilidades que los blancos de que se les ofrezcan procedimientos diagnósticos y terapéuticos, como los procedimientos de revascularización que podrían dar lugar a mejores resultados para los pacientes.1,12,26
Los pacientes procedentes de minorías pueden no recibir los servicios recomendados de promoción de la salud y atención sanitaria preventiva. Existen diferencias sustanciales en la cantidad y calidad de la atención sanitaria que reciben las minorías. Esto puede deberse en parte a que las minorías no tienen acceso a una fuente regular de atención, como un médico de atención primaria. Además, es posible que las minorías vivan en zonas con escasez de servicios médicos, donde hay menos médicos u otros proveedores de atención sanitaria. Las minorías tienen más probabilidades de estar inscritas en planes de seguro médico que ponen límites a los servicios cubiertos y ofrecen un número limitado de proveedores de atención sanitaria. Shapiro y sus colegas27 descubrieron que los afroamericanos tenían más del doble de probabilidades de recibir una terapia farmacológica combinada contra el VIH y 1,5 veces menos probabilidades de recibir tratamiento preventivo contra las infecciones oportunistas que los blancos. Los hispanoamericanos tenían 1,5 veces menos probabilidades que los blancos de recibir una terapia farmacológica combinada contra el VIH.
En tercer lugar, las disparidades sanitarias son el resultado de la calidad de la atención sanitaria que reciben los distintos grupos étnicos y raciales, como la falta de cobertura de seguro, la falta de una fuente de atención habitual, la falta de recursos económicos, las barreras legales a los programas de seguro público, las barreras estructurales como la falta de transporte y la incapacidad de concertar citas rápidamente o en horarios convenientes. El sistema de financiación de la atención sanitaria está fragmentado. Las minorías raciales y étnicas se encuentran inscritas en planes de seguro médico con una cobertura limitada de servicios sanitarios y un número limitado de proveedores de atención médica. En 2005, 46 millones de personas carecían de seguro médico. Según el análisis del Grupo Lewis de los datos de la encuesta de población actual, se espera que esa cifra aumente a 54 millones en 2007. Las minorías son mucho más propensas a no tener seguro en comparación con los blancos. Entre las minorías, aproximadamente el 33% de los hispanos y los nativos americanos no tienen seguro en comparación con los blancos (13%), seguidos por los afroamericanos (21%) y los asiáticos y los isleños del Pacífico (19%).28 Sin embargo, incluso cuando las poblaciones minoritarias tienen planes de seguro médico iguales a los de los blancos, pueden recibir una evaluación y un tratamiento de menor calidad.23 Hay una falta de proveedores de médicos y de instalaciones de diagnóstico en las zonas de bajos ingresos y con escasez de servicios médicos. La falta de proveedores de servicios médicos está estrechamente relacionada con la falta de diversidad y competencia cultural en el personal sanitario. Sólo el 4% de los médicos de Estados Unidos son afroamericanos y sólo el 5% son hispanoamericanos.
Incluso después de controlar los ingresos, la educación y los rasgos de personalidad, van Ryn y Burke21 descubrieron que muchos médicos consideraban a los pacientes afroamericanos como menos educados e inteligentes, más propensos a abusar de las drogas y el alcohol, menos propensos a cumplir con los consejos médicos, más propensos a carecer de sistemas de apoyo social y menos propensos a participar en la rehabilitación cardíaca que los pacientes blancos. Sin embargo, una Encuesta Nacional de Médicos de la Fundación Kaiser realizada en marzo de 2002 descubrió que hasta el 55% de los médicos afirmaba que el sistema sanitario «rara vez» trataba a las personas de forma injusta por su origen racial o étnico. Sin embargo, los grupos de médicos afroamericanos e hispanoamericanos, con un 77% y un 52% respectivamente, declararon que el trato injusto se producía al menos con cierta frecuencia.
Los conocimientos sobre salud, un conjunto de habilidades necesarias para desenvolverse en el entorno sanitario, son un factor importante que contribuye a las disparidades en materia de salud y atención sanitaria. La bibliografía documenta que las personas con escasos conocimientos de salud experimentan peores resultados sanitarios. Davis y sus colegas29 realizaron un estudio de investigación en 2006 en el que evaluaron la alfabetización y la incomprensión de las etiquetas de los medicamentos recetados. Los investigadores descubrieron que un nivel de lectura más bajo y un mayor número de medicamentos recetados se asociaban de forma independiente con que los pacientes no entendieran las instrucciones de las etiquetas de los medicamentos recetados.
Muchas minorías hablan inglés como segunda lengua y, por tanto, las barreras lingüísticas pueden restringir el acceso a la atención médica. Hay una falta de servicios de interpretación para los pacientes con conocimientos limitados de inglés. Estas personas están menos informadas sobre su diagnóstico y tratamiento médico, a menudo se encuentran con una mayor tasa de hospitalización, y puede que no entiendan cuándo y dónde buscar servicios médicos.10,25,30 La baja alfabetización sanitaria hace que un paciente tenga entre 1,5 y 3 veces más probabilidades de experimentar un resultado adverso en comparación con los que leen a niveles más altos. La capacidad de lectura puede estar asociada a la falta de seguro médico o a la pobreza, y se ha demostrado que ambas afectan a los resultados sanitarios31 (Tabla 43-4).