Dispositivos intrauterinos: Separando la realidad de la falacia
Complicaciones
Infección. La complicación más grave asociada a los DIU es la infección. Los primeros análisis sugirieron que los DIU podrían causar la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Sin embargo, estos estudios a menudo incluían sólo a mujeres con DIU que habían sido hospitalizadas. Además, estos estudios sesgados incluían controles que utilizaban métodos anticonceptivos de barrera (lo que disminuía el riesgo de enfermedades de transmisión sexual y EPI). Análisis más recientes de estos datos han eliminado los factores de confusión y no han encontrado un mayor riesgo de EPI en las mujeres monógamas.
Para entender el riesgo de infección pélvica con un DIU, primero hay que entender cómo se produce la infección clínica. El entorno bacteriano de la vagina se encuentra en un equilibrio estable en las mujeres que mantienen relaciones monógamas de larga duración. Los factores externos pueden cambiar este entorno vaginal. Por ejemplo, una infección vaginal por hongos se produce con frecuencia después de un tratamiento con antibióticos sistémicos que matan algunas de las bacterias normales que habitan en la vagina, permitiendo un crecimiento excesivo de hongos. Del mismo modo, se producen cambios en el medio vaginal de la mujer simplemente por la introducción de una nueva pareja masculina (pene) o por las relaciones sexuales con una pareja estable (hombre) después de que haya tenido relaciones con otra pareja. Además, la falta de monogamia por parte de cualquiera de los dos miembros de la pareja puede introducir un organismo de transmisión sexual. Así, una relación no monógama puede cambiar el equilibrio bacteriano o introducir un organismo de transmisión sexual. Cualquiera de ellos puede dar lugar a una EPI.
Las infecciones que están realmente relacionadas con el DIU son el resultado de la inserción; en otras palabras, la contaminación de la cavidad uterina con organismos de la flora vaginal se produce en el momento de la inserción del DIU. Aun así, este riesgo es mínimo (0,97%) y se limita a los primeros 20 días tras la inserción. Se ha evaluado la profilaxis antibiótica con doxiciclina, 200 mg administrados por vía oral 1 hora antes de la inserción, y se ha demostrado que no es beneficiosa para estas mujeres.
Las infecciones que se producen más de 20 días después de la inserción son probablemente de transmisión sexual. Dado que el comportamiento sexual es un factor importante en la patogénesis de la EPI, es poco probable que las mujeres con bajo riesgo de ETS experimenten una infección del tracto superior mientras usan un DIU. Las mujeres que tienen cultivos positivos para gonorrea y/o clamidia sin evidencia de infección del tracto superior deben ser tratadas adecuadamente. Aunque la extracción del DIU no es obligatoria en las mujeres que desarrollan una ETS, se aconseja encarecidamente. A las pacientes que usan un DIU y desarrollan una ETS se les debe aconsejar que el comportamiento sexual de alto riesgo que condujo a la ETS podría dar lugar a una EPI, lo que podría provocar infertilidad y dolor pélvico crónico. En caso de que se presente algún signo de enfermedad del tracto superior, se debe retirar el DIU e instituir una terapia antibiótica adecuada.
Las pruebas de Papanicolaou (Pap) después de la inserción pueden incluir un informe de la presencia de organismos similares a Actinomyces. La frecuencia de estos informes oscila entre menos del 1% y el 25% de las usuarias de DIU, dependiendo principalmente de la intensidad con la que el citólogo busque los organismos, la duración del uso del DIU y el tipo de DIU.Los organismos similares a Actinomyces se encuentran con mayor frecuencia en los dispositivos de plástico inerte y con menor frecuencia en los dispositivos que contienen cobre (<1%). Aunque son raras, se han notificado infecciones intraabdominales y metastásicas y diseminadas por Actinomyces en asociación con el uso del DIU.
En el caso de una paciente con una citología consistente con Actinomyces, el clínico puede querer revisar el portaobjetos con un citopatólogo para confirmar los hallazgos. No hay pruebas directas de que la presencia de Actinomyces en un frotis de Papanicolaou requiera un tratamiento con antibióticos o la retirada del DIU. Si se sospecha una EPI o el clínico cree que es necesario un tratamiento antibiótico, la paciente puede ser tratada inicialmente sin retirar el DIU. El antibiótico de elección es la penicilina VK 500mg por vía oral 4 veces al día durante 1 mes. Un mes después de terminar el tratamiento, se debe repetir la citología. Si el Actinomyces sigue presente o reaparece, puede ser necesario retirar el DIU. En este punto, es importante que el clínico revise con la paciente su riesgo relativo de desarrollar actinomicosis pélvica y los riesgos y beneficios de otras opciones de anticoncepción disponibles para ella, y que decida si es mejor dejar el DIU colocado o retirarlo y utilizar otro método anticonceptivo. Si la paciente ha estado utilizando un DIU liberador de progesterona y no tiene contraindicaciones para un DIU de cobre, el cambio a un DIU de cobre puede ser una opción razonable. Dicha paciente debe seguir siendo objeto de un seguimiento estrecho para detectar la reaparición de Actinomyces.
Embarazo. Si una mujer con un DIU colocado se queda embarazada, el médico debe sospechar inmediatamente de un embarazo ectópico. Los DIU que contienen cobre se asocian con una tasa de embarazo ectópico mucho menor que los DIU que liberan progesterona. Aproximadamente el 6% de los embarazos con DIU son extrauterinos con un ParaGard, y el 24% con un Progestasert. Dado que los DIU protegen contra todos los tipos de embarazo, lo importante es el riesgo relativo de embarazo en comparación con la falta de uso de cualquier método. El riesgo relativo de embarazo ectópico para una mujer que utiliza el ParaGard es aproximadamente una décima parte del de las mujeres que no utilizan anticonceptivos; con el Progestasert el riesgo es aproximadamente entre un 50% y un 80% mayor que para las mujeres que no utilizan anticonceptivos. En 8.000 mujeres-año de experiencia en ensayos multicéntricos aleatorios con el ParaGard, sólo se ha registrado un embarazo extrauterino. La protección contra el embarazo ectópico que ofrecen los DIU de cobre hace que su uso sea aceptable en mujeres con un embarazo ectópico previo que, por lo demás, son buenas candidatas para un DIU.
El aborto espontáneo es una complicación del embarazo más probable con el uso del DIU que el embarazo ectópico. La tasa de aborto espontáneo para las mujeres que llevan un DIU es de aproximadamente el 50%, frente a aproximadamente el 15% para todas las mujeres embarazadas. Debido al alto riesgo de aborto espontáneo, los DIU deben extraerse si se diagnostica un embarazo y el cordón de retención o el indicador son visibles. Tras la extracción de un DIU con cordones visibles, la tasa de abortos espontáneos disminuye a aproximadamente el 30%. Si se deja el DIU colocado, el riesgo relativo de parto prematuro se multiplica por 3 a 4,5. Sin embargo, dejar un DIU colocado no aumenta el riesgo de defectos de nacimiento.
Históricamente, los embarazos que se producían a pesar de la presencia del dispositivo o que se concebían antes de la inserción del DIU tenían más probabilidades que otros embarazos de provocar un aborto séptico, especialmente en el segundo trimestre. Sin embargo, los datos de 2 grandes estudios de cohorte no indican un mayor riesgo de aborto séptico en las mujeres que utilizan los DIU disponibles actualmente. Si una mujer que está embarazada con un DIU colocado muestra evidencia de infección uterina, se debe realizar un aborto terapéutico y retirar el dispositivo después de iniciar la terapia con antibióticos.
Dolor y sangrado. Aunque la infección y el embarazo ectópico causan las complicaciones más graves del DIU, la hemorragia y el dolor son los síntomas que con más frecuencia motivan la extracción de un DIU. Se estima que entre el 5% y el 15% de las mujeres suspenden el uso del DIU en el plazo de un año debido a estos síntomas. Las pacientes pueden experimentar metrorragia, menorragia o ambas. Dado que los DIU pueden alterar los patrones menstruales, el clínico debe realizar una cuidadosa historia menstrual antes de discutir con una mujer si un DIU es apropiado o no. Las mujeres que tienen menstruaciones abundantes y prolongadas o dismenorrea pueden no tolerar los DIU de cobre, pero pueden beneficiarse de los DIU liberadores de progesterona, que en realidad disminuyen la pérdida de sangre menstrual. El dolor de los calambres suele limitarse a los primeros meses de uso del DIU. Las hemorragias o manchados anormales y los calambres pueden tratarse con analgésicos no esteroideos (AINE). Es habitual recomendar a las pacientes que, con el inicio del primer período menstrual tras la inserción del DIU, tomen AINE durante los primeros días a todas horas.
Perforación/expulsión. Lo más habitual es que las perforaciones estén relacionadas con la inserción y la experiencia del clínico. La perforación del útero es rara cuando los DIU son insertados por clínicos con experiencia en el procedimiento, ocurriendo sólo en aproximadamente el 0,1% de los casos. Con frecuencia, la perforación durante la inserción se debe a que no se ha evaluado correctamente la posición del útero ni se ha definido con exactitud el canal cervical. Rara vez estas perforaciones causan lesiones en los órganos pélvicos o abdominales. A menudo, la perforación pasa desapercibida hasta un examen ginecológico rutinario, en el que se observa la ausencia del dispositivo. A menos que haya una hemorragia excesiva que sugiera la laceración de un vaso uterino, la extracción del DIU perforado de la cavidad abdominal debe hacerse rápidamente, pero no es una emergencia.
Si una paciente no puede detectar un hilo del DIU, esto puede indicar una perforación o una expulsión. Por lo general, se debe asegurar a la paciente que la incapacidad de percibir un hilo suele significar que los hilos se han retraído y no que el DIU haya perforado el útero o haya sido expulsado. La incapacidad de visualizar los hilos en el canal cervical, especialmente si el hilo de retención se cortó demasiado corto, es un problema común en las visitas de seguimiento del DIU. La rotación suave de un cepillo citológico dentro del canal cervical suele ayudar a identificar los hilos. Si no se detectan los hilos del DIU, el clínico debe sospechar que se trata de una perforación no detectada en el momento de la inserción o de una expulsión no detectada.
La posición del DIU se determina mejor con una ecografía o, si no se dispone de ella, con películas anteroposteriores, laterales y oblicuas de la pelvis con un marcador radiopaco (es decir, un sonido uterino) en la cavidad uterina. Si se comprueba que el DIU está en la cavidad uterina, se puede tranquilizar a la paciente y al clínico. Un DIU parcialmente perforado o incrustado debe extraerse; esto puede realizarse mediante histeroscopia o con la dilatación cervical y el uso de pinzas de anillo bajo la guía de la ecografía. Esto último puede hacerse en la consulta con anestesia cervical. Un DIU que esté parcialmente perforado y no pueda extraerse por vía transcervical o que se perfore en la cavidad abdominal requerirá su extracción por laparoscopia. La formación de adherencias en la cavidad abdominal se producirá en los 3 días siguientes a la perforación, por lo que es necesario prestar una atención rápida. La laparotomía casi nunca es necesaria, excepto en el caso poco frecuente de daños en los órganos que requieran una reparación extensa.