Drenaje transmural endoscópico de pseudoquistes pancreáticos: Technical Challenges in the Resource Poor Setting
Abstract
Aunque el drenaje quirúrgico de los pseudoquistes pancreáticos ha sido sustituido por opciones menos invasivas, el requisito de equipo especializado, experiencia técnica y consumibles limita las opciones disponibles en entornos de bajos recursos. Describimos los desafíos experimentados durante el drenaje transmural endoscópico en un entorno de bajos recursos y los métodos utilizados para superar estas barreras. A pesar de operar en un entorno de bajos recursos, el drenaje endoscópico de los pseudoquistes pancreáticos puede incorporarse a nuestro arsenal con un cambio mínimo en el hardware existente. Debe observarse una cuidadosa selección de los pacientes por parte de un equipo multidisciplinar especializado para conseguir buenos resultados.
1. Introducción
La disrupción de los conductos pancreáticos puede producir una colección aguda de líquido que madura hasta quedar rodeada por una cápsula fibrosa debido a la reacción inflamatoria crónica. El pseudoquiste pancreático resultante puede complicarse con hemorragia, obstrucción intestinal, infección o rotura.
Cuando se desarrollan complicaciones, los pseudoquistes requieren alguna forma de drenaje . El enfoque quirúrgico abierto tradicional ha sido sustituido por opciones menos invasivas como el drenaje percutáneo o el drenaje endoscópico. Las ventajas de estas opciones menos invasivas se compensan con la necesidad de conocimientos técnicos, equipos especializados y un mayor coste. Por lo tanto, estas opciones no están disponibles universalmente en entornos de bajos recursos en los países en desarrollo.
Informamos de los desafíos encontrados en el entorno de bajos recursos al realizar la cistogastrostomía endoscópica para los pseudoquistes pancreáticos. Hasta donde sabemos, este es el primer informe de cistogastrostomía endoscópica del Caribe anglófono.
2. Informe de un caso
Un niño de 14 años se presentó en el servicio de urgencias ocho semanas después de haber recibido una patada en el epigastrio durante un partido de fútbol. Refirió empeoramiento y vómitos no biliosos asociados a una masa epigástrica agrandada y sensible. Sólo podía tolerar pequeños volúmenes de líquidos por vía oral.
En la presentación estaba ligeramente deshidratado, afebril y anictérico. Había distensión abdominal superior asociada a una masa epigástrica firme. La masa era sensible a la palpación profunda, pero no había vigilancia ni sensibilidad de rebote. Los ruidos intestinales eran normales y no había chapoteo de succión. Las exploraciones respiratoria y cardiovascular eran normales.
Las pruebas de función hepática y la amilasa sérica eran normales. La ecografía abdominal reveló una masa quística de cm que ocupaba todo el saco menor, interpuesto entre el estómago y el páncreas. La tomografía computarizada multifásica confirmó la presencia de un pseudoquiste pancreático bien organizado que desplazaba el estómago en sentido anterior y estaba contenido en una cápsula madura de paredes gruesas (figura 1). La pancreatografía retrógrada endoscópica no reveló evidencia de estenosis proximal y no pudo demostrar la conexión entre el sistema ductal y el pseudoquiste.
Corte axial de una TC de un paciente con un gran pseudoquiste pancreático (PP) que demuestra su aposición en la pared posterior del cuerpo del estómago (S).
Se intentó realizar una cistogastrostomía endoscópica en la sala de endoscopia bajo sedación consciente con Propofol intravenoso. El procedimiento se realizó en posición de decúbito lateral izquierdo con monitorización no invasiva. Se administró ceftriaxona intravenosa como profilaxis en la inducción. Se introdujo en el estómago un duodenoscopio de visión lateral (Olympus TJF-140, Olympus America, Central Valley, PA, USA). Con la insuflación se identificó la zona de compresión gástrica extrínseca en la pared posterior. No se disponía de ecografía endoscópica (EUS), por lo que se aspiró el estómago mientras el endoscopio permanecía in situ. Esto facilitó la ecografía transabdominal simultánea (Figura 2) para confirmar que la punta del endoscopio estaba en una zona adecuada para la punción. Se avanzó un esfinterótomo de aguja de triple lumen (Micro-knife XL, Boston Scientific Co., Marlborough, MA, EE.UU.) a través del canal de trabajo del endoscopio y se utilizó para crear una incisión de 1-2 cm en la mucosa gástrica (Figura 3(a)) con electrocauterio bipolar (force FX, Valleylab, Boulder, CO, EE.UU.). La entrada en el quiste se confirmó por el retorno de un chorro de líquido pancreático claro (Figura 3(b)). Se hizo avanzar una guía flexible de 480 cm de 0,035′′ (Hydra Jagwire, Boston Scientific Co., Marlborough, EE.UU.) a través de la incisión. Se retiró el catéter de aguja-cuchillo dejando la guía a través de la incisión dentro de la cavidad del pseudoquiste. Se colocó un balón dilatador biliar de expansión radial controlada de 6-8 mm (CRE Wireguided Balloon Dilator, Boston Scientific Microvasive, Natick, MA, EE.UU.) sobre la guía (figura 4(a)) y se infló para dilatar el tracto transmural hasta 16 mm (figura 4(b)). El balón de dilatación se infló en tres ocasiones distintas durante 20 segundos para garantizar una dilatación adecuada de la incisión. Se retiró el balón de dilatación y se dejó la aguja guía en su sitio. A continuación, se introdujo una endoprótesis de plástico de doble cola de cerdo de 10 F × 5 cm (C-flex Biliary; Boston Scientific, Spencer, IN, EE.UU.) sobre la guía y se desplegó con el extremo proximal en la luz gástrica y el extremo distal dentro de la cavidad del pseudoquiste. Se repitió la ecografía para confirmar la colocación del drenaje dentro de la cavidad y se confirmó la colocación gástrica en la endoscopia y posteriormente con radiografías simples (Figura 5). Se extrajeron aproximadamente 3700 mL de líquido pancreático turbio del quiste, lo que dio lugar a una descompresión abdominal inmediata (Figura 6).
Se avanzó el gastroscopio hasta el estómago para identificar el área de abultamiento en la pared gástrica posterior. Se realiza una ecografía transabdominal simultánea para guiar al endoscopista a la zona ideal para la punción.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Un papilotomo de aguja perfora el punto más protuberante de la mucosa gástrica; (b) entrada en el quiste confirmada por un chorro de líquido claro que regresa.
(a)
(a)
(b)
Un dilatador de balón fue colocado sobre una guía (a) para dilatar el tracto transmural hasta 16 mm (b).
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
Colocación del extremo del stent pigtail dentro de la luz gástrica. Posición confirmada en la endoscopia (a) y en las radiografías de planta (b).
Descompresión abdominal inmediata (a) después de drenar 3700 mL de líquido pancreático turbio del quiste (b).
El período de recuperación es sin incidentes y el paciente ya era capaz de tolerar una dieta normal. El paciente seguía clínicamente bien 6 meses después de la retirada del stent (1 año después del drenaje) y el abdomen seguía siendo plano (Figura 7). La repetición de la ecografía 12 semanas después de la retirada del stent no mostró evidencia de recurrencia y la paciente fue dada de alta del seguimiento.
El abdomen permanece plano un año después del drenaje.
3. Discusión
El drenaje quirúrgico abierto se describió por primera vez en 1882, pero se ha vuelto menos popular en las últimas dos décadas, ya que asistimos a un cambio hacia procedimientos de drenaje menos invasivos . El drenaje laparoscópico conlleva una menor morbilidad y una recuperación más rápida que el drenaje quirúrgico abierto, pero supone una demanda adicional de equipos especializados y conjuntos de habilidades laparoscópicas avanzadas que no están disponibles universalmente en muchos países en desarrollo. Hasta la fecha, no hay informes sobre el drenaje laparoscópico de pseudoquistes en el Caribe anglófono.
El drenaje percutáneo es factible, pero tiene bajas tasas de éxito a largo plazo que oscilan entre el 42% y el 50% , con fístulas percutáneas que se desarrollan en el 20% al 40% de los casos. Por lo tanto, el drenaje externo percutáneo se relega sólo a los pacientes de alto riesgo: pacientes con paredes de quiste inmaduras no aptas para el drenaje interno y aquellos con quistes infectados.
El drenaje endoscópico se describió por primera vez en 1985 y rápidamente ganó popularidad porque evitaba la necesidad de anestesia general con relativamente pocas complicaciones. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, MEDLINE, SCOPUS, SciELO y Cochrane en la que se buscaban informes sobre el drenaje endoscópico de los pseudoquistes pancreáticos publicados en los últimos 5 años, desde junio de 2008 hasta junio de 2013. Se excluyeron los estudios pequeños con menos de 15 procedimientos de drenaje. Se identificaron 12 estudios que informaron sobre el drenaje EUS en un total de 532 pacientes con buenos resultados clínicos: éxito técnico en 514 (96,6%) casos, éxito clínico en 500 (94,0%) casos, complicaciones en 111 (20,9%) casos y recurrencia en 46 (8,7%) casos.
Existen dos tipos de drenaje endoscópico: transpapilar y transmural. El drenaje transpapilar implica la dilatación con balón y la colocación de un stent en la pancreatografía retrógrada endoscópica, que debe realizarse de forma rutinaria para identificar la interrupción o estenosis de los conductos pancreáticos . El éxito del drenaje transpapilar requiere una comunicación demostrable entre la cavidad del pseudoquiste y el conducto principal para permitir un drenaje completo . Nuestra paciente no era candidata al drenaje transpapilar ya que no había una comunicación demostrable.
El drenaje transmural puede realizarse a través de la pared duodenal o gástrica, dependiendo de la localización del pseudoquiste. Los requisitos previos para el drenaje endoscópico transmural incluyen <1 cm de distancia entre el pseudoquiste y la pared intestinal en las imágenes, una impresión clara de la pared intestinal en la endoscopia, ausencia de varices, ausencia de pseudoaneurismas y exclusión de lesiones malignas antes del tratamiento.
Muchos endoscopistas realizan ahora el drenaje transmural bajo la guía de la EUS para evitar los vasos sanguíneos y seleccionar el lugar óptimo de punción . Como la EUS no estaba disponible en este entorno de bajos recursos, utilizamos la ecografía transabdominal para guiar el sitio de punción. Al retirar la interfaz de aire del estómago insuflado mientras se dejaba el endoscopio in situ, pudimos visualizar el endoscopio en la ecografía transabdominal y determinar su relación con la cavidad del pseudoquiste para evitar los vasos y seleccionar el lugar de punción adecuado.
Aún no hay consenso sobre la necesidad de realizar una EUS de rutina durante los procedimientos de drenaje transmural. Durante nuestra búsqueda bibliográfica encontramos dos ensayos prospectivos aleatorios que comparaban el drenaje guiado por EUS y no guiado por EUS de los pseudoquistes pancreáticos en un total de 90 pacientes . En total, se compararon 45 pacientes a los que se les practicó un drenaje guiado por EUS con 44 a los que se les practicó un drenaje convencional sin EUS. El éxito técnico fue mejor en los estudios guiados por EUS (95,6%) que con el drenaje convencional sin EUS (59,1%). Además, los 18 pacientes en los que había fracasado el drenaje convencional fueron cruzados al brazo de EUS en ambos estudios, con un éxito del 100% en estos casos . Park et al. informaron de que los procedimientos de drenaje guiados por EUS y los convencionales tenían tasas de complicaciones estadísticamente similares (7% frente a 10%). Esperamos con impaciencia los resultados de la revisión Cochrane en curso diseñada para analizar la eficacia del drenaje endoscópico intramural con y sin EUS.
Aunque existen pruebas que apoyan la EUS, todavía se debate si debe utilizarse de forma rutinaria para el drenaje transmural. Yusuf y Baron realizaron una encuesta a 266 gastroenterólogos en activo de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal. Informaron de que el 35% de los endoscopistas que realizan regularmente drenajes transmurales no utilizan la EUS de forma rutinaria, sino que sólo emplean esta modalidad de forma selectiva. Sin embargo, parece haber consenso en que la EUS debe utilizarse en casos difíciles en los que hay una ventana pequeña para la entrada , una protuberancia endoscópica ausente , una localización inusual del quiste o intentos previos fallidos no guiados por EUS .
La literatura reciente describe el uso de un enfoque de un solo paso para el drenaje transmural en el que se colocan múltiples drenajes utilizando ecoendoscopios especializados con canales de trabajo de gran diámetro . Sin embargo, en países con recursos limitados, este tipo de equipo especializado no suele estar disponible. En este entorno de escasos recursos no teníamos acceso a la ecografía ni a los ecoendoscopios especializados. De hecho, muchos de los consumibles utilizados se recibieron como donaciones de organizaciones benéficas. El uso de la ecografía transabdominal de esta manera puede ser una alternativa de bajo coste a la EUS y los ecoendoscopios para el drenaje endoscópico transmural en el entorno de escasos recursos. Aunque el procedimiento de drenaje puede ser exitoso cuando es realizado por un equipo multidisciplinario experimentado y dedicado, reconocemos que se debe realizar una cuidadosa selección de pacientes en el entorno de bajos recursos.