Ejemplo de un estudio de casos y controles

Ejemplo de un estudio de casos y controles

El brote de Salmonella mencionado anteriormente ocurrió en una cohorte pequeña y bien definida, y la tasa de ataque global fue del 58%. Un diseño de estudio de cohorte funciona bien en estas circunstancias. Sin embargo, en la mayoría de los brotes la población no está bien definida, y los estudios de cohortes no son factibles. Un buen ejemplo de esto es un brote real de hepatitis A que ocurrió en Marshfield, MA, en 2004.

Extractos de la introducción del informe del Departamento de Salud de Massachusetts

• «Entre el 25 y el 27 de febrero de 2004 se notificaron seis casos de infección por VHA en residentes de Marshfield a …MDPH. Además, se notificó un caso de hepatitis A en un residente de Plymouth, empleado en Marshfield.»
• «Marshfield tuvo 1 caso en 2002 y 0 casos en 2003.»
• «El aumento del número de casos notificados… durante el mes de febrero en una zona geográfica confinada fue un indicio de un posible brote de infección por hepatitis A.

En un corto período de tiempo se identificaron 20 casos de hepatitis A en la zona de Marshfield. La curva epidémica sugería una epidemia de origen puntual, y el mapa de puntos mostraba que los casos se extendían por toda la costa sur de Massachusetts, aunque el patrón sugería un foco cerca de Marshfield. Las entrevistas de generación de hipótesis dieron como resultado cinco establecimientos alimentarios que eran fuentes candidatas. Además, la enfermedad era poco frecuente, por lo que aunque entrevistaran a una muestra de clientes de cada uno de los restaurantes, lo más probable es que pocos, o ninguno, hubieran tenido hepatitis reciente, incluso del restaurante responsable.

En una situación como ésta, un diseño de casos y controles es una opción mucho más eficiente. Los investigadores identificaron el mayor número posible de casos (19 aceptaron responder al cuestionario) y seleccionaron una muestra de 38 personas no enfermas como grupo de comparación (los controles). En este caso, los «controles» eran personas no enfermas que coincidían con los casos en cuanto a edad, sexo y barrio de residencia. A continuación, los investigadores determinaron las exposiciones previas de los sujetos de cada grupo, centrándose en los establecimientos alimentarios y otras exposiciones posiblemente relevantes que habían tenido durante los últimos dos meses.

Cuando se utiliza una estrategia de casos y controles para el muestreo, no es posible calcular la incidencia (tasa de ataque) en los sujetos expuestos y no expuestos, porque se desconocen los denominadores de los grupos de exposición. Sin embargo, se pueden calcular las probabilidades de enfermedad en los sujetos expuestos y no expuestos, y éstas pueden expresarse como una razón de probabilidades, que es una buena aproximación a una razón de riesgo en una situación como ésta, es decir, cuando el resultado es raro. Se puede calcular un odds ratio para cada una de las posibles fuentes. Considere el siguiente ejemplo:

	Casos	Controles
Comió en Papa Gino’s	10	19
No comió en Papa Gino’s	. no comió en Papa Gino’s	9	19
	19	38

Dados estos resultados hipotéticos, las probabilidades de que alguien que comiera un Papa Gino’s fuera un caso eran de 10/19, mientras que las probabilidades de que alguien no expuesto a Papa Gino’s se convirtiera en un caso eran de 9/19. Estas probabilidades son bastante similares, y la razón de probabilidades se acerca a 1,0. El cociente de probabilidades puede interpretarse de la misma manera que un cociente de riesgos.

Cociente de probabilidades = (10/19) / (9/19) = 1,1

Esto ciertamente no proporciona ninguna evidencia convincente que sugiera una asociación con Papa Gino’s, pero, como hicimos con el cociente de riesgos, podríamos calcular un intervalo de confianza del 95% para el cociente de probabilidades, y también podríamos calcular un valor p. En este caso, el intervalo de confianza del 95% es de 0,37 a 3,35, y p= 0,85.

En cambio, consideremos los resultados de la parrilla de Ron:

Comió en Ron’s Grill			7
No comió en Ron’s
		38

Para la Parrilla de Ron la razón de probabilidades se calcularía de la siguiente manera:

Razón de probabilidades = (18/7) / (1/29) = 75

Esto sugiere que los clientes de Ron’s Grill tenían 75 veces más riesgo de ser un caso en comparación con los que no comían en Ron’s. Los otros tres restaurantes sospechosos tenían odds ratios cercanos a 1,0. Esto proporciona ciertamente una fuerte evidencia de que un Ron’s Grill fue la fuente del brote, y la investigación posterior confirmó que uno de los manipuladores de alimentos en Ron’s había tenido recientemente un caso subclínico de hepatitis A.

En los estudios de casos y controles, una de las decisiones más difíciles es cómo seleccionar los controles. Lo ideal es que sean personas no enfermas que procedan de la misma población de origen que los casos y, aparte de su estado de resultados, deben ser comparables a los casos para evitar el sesgo de selección. Obsérvese que en el estudio de casos y controles de Marshfield los controles se seleccionaron de forma que se garantizara que fueran comparables en cuanto a edad y sexo y que vivieran en barrios similares.

Para obtener más información sobre la realización y el análisis de estudios de casos y controles, consulte los módulos en línea sobre:

• Enlace al módulo que ofrece una visión general de los estudios analíticos
• Enlace al módulo sobre estudios de casos y controles

Para obtener más información sobre la elaboración de cuestionarios para estudios de brotes, consulte:

• Enlace a la información sobre la elaboración de un cuestionario

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