Empleados y dependientes elegibles
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La norma general es que si un empleador ofrece cobertura sanitaria de grupo a cualquier empleado a tiempo completotiempo completo, el empleador debe ofrecer cobertura a todos los empleados a tiempo completo (definidos como aquellos que trabajan 30 o más horas por semana).
La empresa también tiene la opción de ofrecer cobertura a los empleados a tiempo parcial (definidos como aquellos que trabajan entre 20 y 29 horas semanales). Si el empresario ofrece cobertura a algún empleado a tiempo parcial, debe ofrecerla a todos ellos.
Estas normas se aplican independientemente de la condición médica de los empleados. En otras palabras, a un empleado elegible no se le puede negar la cobertura sobre la base de problemas médicos anteriores, también conocidos como condiciones preexistentes.
A continuación se presentan más detalles con respecto a quién puede recibir cobertura bajo el plan de grupo de su empresa.Además, cualquier dependiente de los empleados elegibles también es generalmente elegible para la cobertura bajo un plan de grupo. Los dependientes incluyen a los cónyuges, los hijos y, en algunos casos, las parejas de hecho. Los dependientes no pueden inscribirse en la cobertura a menos que el empleado se haya inscrito.
Elegibilidad de los empleados
Un empleador puede cubrir a cualquier empleado que esté en la nómina y por el que pague impuestos sobre la nómina. Aunque los empleados pueden optar por no participar en el programa de prestaciones, prácticamente todas las aseguradoras exigen que un número mínimo de sus empleados participe en su plan.
Vea «Requisitos de participación» en la caja de herramientas para obtener más información.
Los empleados elegibles generalmente incluyen a aquellos que están de vacaciones pagadas, maternidad o licencia por enfermedad. Salvo contadas excepciones, los empleados que están de baja no remunerada no son elegibles hasta que se reincorporan al trabajo activo.
Las siguientes personas no suelen ser elegibles para la cobertura médica de grupos pequeños:
- Empleados cubiertos por un convenio colectivo
- Empleados de organizaciones no relacionadas
- Contratistas independientes
- Directores noempleados de la empresa
- Jubilados
- Empleados de temporada
- Empleados temporales
Elegibilidad de cónyuges e hijos
Generalmente, la cobertura debe ofrecerse al cónyuge legal de un empleado y a los hijos dependientes. En virtud de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, los planes de seguro de grupo están obligados a ampliar la cobertura a los adultos dependientes hasta los 26 años.
Los empleadores pueden optar por ampliar la definición de hijo dependiente para incluir a los hijos mayores de 26 años; los límites de edad varían según el plan. Revise el folleto de evidencia de cobertura (EOC) que obtiene de su aseguradora (o pregunte a su agente o corredor si tiene uno) para aclarar las definiciones.
Elegibilidad de las parejas de hecho
Los empleadores pueden optar por extender los beneficios de salud a las parejas de hecho no casadas de los empleados. Si un empleador opta por ofrecer cobertura a las parejas de hecho, la cobertura debe ser un reflejo de la cobertura extendida a los cónyuges.
Las parejas de hecho pueden incluir:
- Del mismo sexo,
- Del sexo opuesto, o
- Tanto parejas del mismo sexo como del sexo opuesto.
Los empleados y sus parejas de hecho deben firmar una declaración jurada de pareja de hecho para establecer que están viviendo juntos en una relación comprometida, y tienen la intención de permanecer así indefinidamente. El objetivo de la declaración jurada es disuadir a los compañeros de piso o a otras personas que simplemente comparten el espacio vital de defraudar a la aseguradora.