Enfermedad de Chagas (también conocida como tripanosomiasis americana)

La enfermedad de Chagas, también conocida como tripanosomiasis americana, es una enfermedad potencialmente mortal causada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi (T. cruzi).

Se estima que entre 6 y 7 millones de personas en todo el mundo están infectadas por Trypanosoma cruzi, el parásito que causa la enfermedad de Chagas. La enfermedad de Chagas se encuentra principalmente en las zonas endémicas de 21 países continentales de América Latina1, donde se ha transmitido mayoritariamente al ser humano por el contacto con las heces o la orina de las chinches triatominos (de transmisión vectorial), conocidas como «chinches besuconas», entre otros muchos nombres populares, dependiendo de la zona geográfica.

La enfermedad de Chagas lleva el nombre de Carlos Ribeiro Justiniano Chagas, un médico e investigador brasileño que descubrió la enfermedad en 1909. En mayo de 2019, siguiendo la decisión de la 72 Asamblea Mundial de la Salud, se estableció el Día Mundial de la Enfermedad de Chagas que se celebrará el 14 de abril (fecha del año 1909 en que Carlos Chagas diagnosticó el primer caso humano de la enfermedad, una niña de dos años llamada Berenice).

Distribución

La enfermedad de Chagas se limitaba en el pasado a las zonas rurales continentales de la Región de las Américas, principalmente en América Latina (no en las islas del Caribe). Debido principalmente al aumento de la movilidad de la población en las últimas décadas, la mayoría de las personas infectadas viven en entornos urbanos (urbanización) y la enfermedad se ha detectado cada vez más en los Estados Unidos de América, Canadá y muchos países europeos y algunos países africanos, del Mediterráneo oriental y del Pacífico occidental.

Transmisión

En América Latina, los parásitos de T. cruzi se transmiten principalmente por el contacto con las heces/orina de chinches triatominos infectados. Estas chinches, vectores portadores de los parásitos, suelen vivir en las grietas de las paredes o techos de las viviendas y estructuras peridomiciliarias, como gallineros, corrales y almacenes, en zonas rurales o suburbanas. Normalmente se esconden durante el día y se activan por la noche, cuando se alimentan de sangre de mamíferos, incluida la sangre humana. Suelen picar en una zona expuesta de la piel, como la cara (de ahí su nombre común de «chinche besucona»), y el insecto defeca u orina cerca de la picadura. Los parásitos entran en el cuerpo cuando la persona se unta instintivamente con las heces o la orina del bicho en la picadura, los ojos, la boca o en cualquier rotura de la piel.

T. cruzi también puede transmitirse por:

• el consumo de alimentos contaminados con T. cruzi a través de, por ejemplo, el contacto con heces u orina de chinches triatominos o marsupiales infectados (provocando brotes de transmisión alimentaria con una morbilidad más grave y una mayor mortalidad – infectando a grupos de personas simultáneamente con casos más frecuentes de enfermedad grave y mayor número de muertes);
• transfusión de sangre o productos sanguíneos de donantes infectados;
• transmisión de una madre infectada a su recién nacido durante el embarazo o el parto;
• trasplantes de órganos con órganos de donantes infectados; y
• accidentes de laboratorio.

Signos y síntomas

La enfermedad de Chagas se presenta en 2 fases. La fase aguda inicial dura unos 2 meses después de la infección. Durante la fase aguda, un elevado número de parásitos circula en la sangre pero, en la mayoría de los casos, los síntomas están ausentes o son leves e inespecíficos. En menos del 50% de las personas picadas por un triatomino, los primeros signos visibles característicos pueden ser una lesión cutánea o una hinchazón violácea de los párpados de un ojo. Además, pueden presentar fiebre, dolor de cabeza, aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, palidez, dolor muscular, dificultad para respirar, hinchazón y dolor abdominal o torácico.

Durante la fase crónica, los parásitos se ocultan principalmente en el corazón y los músculos digestivos. Hasta un 30% de los pacientes sufren trastornos cardíacos y hasta un 10% padecen alteraciones digestivas (normalmente agrandamiento del esófago o del colon), neurológicas o mixtas. En años posteriores la infección puede provocar la muerte súbita por arritmias cardíacas o una insuficiencia cardíaca progresiva causada por la destrucción del músculo cardíaco y su sistema nervioso.

Tratamiento

Para eliminar el parásito, la enfermedad de Chagas puede tratarse con benznidazol y también con nifurtimox. Ambos medicamentos tienen una eficacia de casi el 100% en la curación de la enfermedad si se administran poco después de la infección, al inicio de la fase aguda, incluidos los casos de transmisión congénita. Sin embargo, la eficacia de ambos disminuye cuanto más tiempo lleva la persona infectada y las reacciones adversas son más frecuentes a mayor edad.

El tratamiento también está indicado para aquellos en los que la infección se ha reactivado (por ejemplo, debido a la inmunosupresión), y para los pacientes durante la fase crónica temprana. A los adultos infectados, especialmente a los que no presentan síntomas, se les debe ofrecer tratamiento porque el tratamiento antiparasitario también puede prevenir o frenar la progresión de la enfermedad y evitar la transmisión congénita en las mujeres embarazadas. En otros casos, deben sopesarse los beneficios potenciales de la medicación para prevenir o retrasar el desarrollo de la enfermedad de Chagas frente a la duración del tratamiento (hasta 2 meses) y las posibles reacciones adversas (que se producen hasta en el 40% de los pacientes adultos tratados).

Benznidazol y nifurtimox no deben ser tomados por mujeres embarazadas ni por personas con insuficiencia renal o hepática. Nifurtimox también está contraindicado en personas con antecedentes de trastornos neurológicos o psiquiátricos. Además, puede ser necesario un tratamiento específico para las manifestaciones cardíacas, o digestivas o neurológicas.

Control y prevención

Originalmente (hace más de 9000 años), T. cruzi sólo afectaba a los animales salvajes. Posteriormente se extendió a los animales domésticos y a las personas. El gran reservorio de parásitos de T. cruzi en los animales salvajes de las Américas significa que el parásito no puede ser erradicado. En su lugar, los objetivos de control son la eliminación de la transmisión y el acceso temprano a la atención sanitaria de la población infectada y enferma.

No hay vacuna para la enfermedad de Chagas. T. cruzi puede infectar a varias especies de triatominos, la gran mayoría de los cuales se encuentran en América. El control de los vectores ha sido el método más eficaz de prevención en América Latina. El cribado de la sangre es necesario para prevenir la infección a través de las transfusiones y el trasplante de órganos y para aumentar la detección y la atención de la población afectada.

Dependiendo de la zona geográfica, la OMS recomienda los siguientes enfoques de prevención y control:

• pulverización de las casas y las zonas circundantes con insecticidas residuales;
• mejoras en las casas y limpieza de las mismas para evitar la infestación por vectores;
• medidas preventivas personales como mosquiteros;
• Buenas prácticas de higiene en la preparación, el transporte, el almacenamiento y el consumo de alimentos;
• Control de los donantes de sangre;
• Examen de los donantes y receptores de órganos, tejidos o células;
• acceso al diagnóstico y tratamiento de las personas con indicación o recomendación médica de realizar un tratamiento antiparasitario, especialmente los niños y las mujeres en edad fértil antes del embarazo; y
• control de los recién nacidos y otros hijos de madres infectadas sin tratamiento antiparasitario previo para realizar un diagnóstico precoz y proporcionar tratamiento.

Se ha calculado que el coste de la atención médica de los pacientes con formas crónicas cardíacas, digestivas, neurológicas o mixtas de la enfermedad es >80% mayor que el coste de la fumigación con insecticida residual para controlar los vectores y prevenir la infección.

Respuesta de la OMS

Desde la década de los noventa se han producido importantes éxitos en el control de parásitos y vectores en América Latina, en los territorios del Cono Sur, Centroamérica, Pacto Andino e Iniciativas Intergubernamentales Amazónicas, con la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud. Estas iniciativas multinacionales permitieron reducir sustancialmente la transmisión y aumentar el acceso al diagnóstico y al tratamiento antiparasitario.

Además, el riesgo de transmisión por transfusión de sangre se ha reducido enormemente gracias al cribado universal en todos los bancos de sangre de los países latinoamericanos y de la mayoría de los países europeos y del Pacífico Occidental con casos de la enfermedad. Estos avances han sido posibles gracias al firme compromiso de los Estados miembros afectados por la enfermedad y a la fuerza de sus organizaciones de investigación y control, junto con el apoyo de muchos socios internacionales.

En 2005, la Organización Mundial de la Salud reconoció la enfermedad de Chagas como una enfermedad tropical desatendida. Esto facilitó un mayor reconocimiento de la enfermedad en la escena internacional y facilitó combatir la desinformación, la falta de demanda social y el débil compromiso político para resolver los problemas relacionados con el Chagas, así como la insuficiente investigación y desarrollo científico relacionado con la prevención, la detección y la atención integral, incluyendo el diagnóstico, el tratamiento, las presentaciones de medicamentos, los aspectos sociales, la información, la educación y las herramientas de comunicación.

Al mismo tiempo, hay que afrontar una serie de retos adicionales. Entre ellos se encuentran:

• mantener y consolidar los avances logrados en el control y la prevención de la enfermedad;
• la aparición de la enfermedad de Chagas en regiones que antes se consideraban libres de la enfermedad -como la cuenca del Amazonas;
• la persistencia en regiones donde el control había estado en marcha, como la región del Chaco de Argentina y el Estado Plurinacional de Bolivia;
• difusión de la enfermedad debido principalmente a la creciente movilidad de la población entre América Latina y el resto del mundo;

prevención de las consecuencias de la ignorancia, el estigma y/o la discriminación asociados a la enfermedad; y

• mejora del acceso al diagnóstico y al tratamiento para millones de personas infectadas.

Para alcanzar el objetivo de la eliminación de la transmisión de la enfermedad de Chagas y proporcionar atención sanitaria a las personas infectadas o que padecen la enfermedad, tanto en los territorios endémicos como en los no endémicos, la OMS pretende aumentar el trabajo en red a nivel mundial y reforzar las capacidades regionales y nacionales, centrándose en:

• fortalecer la vigilancia epidemiológica mundial y los sistemas de información;
• concienciar sobre la enfermedad de Chagas y las poblaciones afectadas;
• prevenir la transmisión por transfusión de sangre y trasplante de órganos;
• promover la identificación de las pruebas diagnósticas más adecuadas y los algoritmos/protocolos para aumentar el cribado y el diagnóstico de las infecciones;
• Ampliar la prevención primaria de la transmisión congénita y el tratamiento de los casos de infecciones congénitas y no congénitas;
• Promover el consenso sobre el tratamiento adecuado y actualizado de los casos;
• Promover el desarrollo de enfoques multidimensionales.

1 Argentina, Belice, Bolivia (Estado Plurinacional de), Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guayana Francesa, Guatemala, Guyana, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Surinam, Uruguay y Venezuela (República Bolivariana de).