Estenosis valvular
La estenosis de las válvulas auriculoventriculares (tricúspide, mitral) o de las válvulas del tracto de salida (pulmonar, aórtica) conduce a un gradiente de presión elevado a través de la válvula cuando la sangre fluye a través de la apertura de la válvula. Este gradiente de presión elevado se expresa como un aumento de la presión proximal a la válvula y una pequeña caída de la presión distal a la misma. La magnitud del gradiente de presión depende de la gravedad de la estenosis y de la velocidad de flujo a través de la válvula. El estrechamiento de la válvula también da lugar a un aumento de la velocidad de la sangre al atravesar la válvula, lo que aumenta la probabilidad de que se produzcan turbulencias, que dan lugar a un soplo cardíaco.
Estenosis de las válvulas mitral y tricúspide
La estenosis de la válvula mitral es el resultado de un estrechamiento del orificio abierto de la válvula mitral, de modo que es más difícil que la sangre fluya desde la aurícula izquierda (AI) hacia el ventrículo izquierdo (VI) durante la diástole ventricular (véase la figura de la derecha). La alta resistencia a través de la válvula mitral estenótica hace que la sangre retroceda hacia la aurícula izquierda, aumentando así la presión de la AI, que en este ejemplo es de 25 mmHg (normalmente ~10 mmHg). Esto hace que la presión de la AI sea mucho mayor que la del VI durante el llenado diastólico. Si el volumen de llenado máximo del ventrículo izquierdo (volumen diastólico final) se reduce a pesar de la elevada presión de la aurícula izquierda, la presión diastólica final del ventrículo izquierdo se reducirá como se muestra en la figura (6 mmHg en comparación con 10 mmHg en el corazón normal). La aurícula izquierda se agranda (hipertrofia) con el tiempo porque tiene que generar presiones más altas de lo normal cuando se contrae contra la alta resistencia de la válvula estenótica. La reducción del llenado ventricular (disminución de la precarga) disminuye el volumen sistólico ventricular por el mecanismo de Frank-Starling. Si el volumen sistémico disminuye significativamente, la reducción del gasto cardíaco puede dar lugar a una reducción de la presión aórtica (PA; 115/80 mmHg en este ejemplo), aunque los mecanismos compensatorios (por ejemplo, la vasoconstricción sistémica) intentarán mantener la presión arterial normal. La estenosis de la válvula mitral se asocia con un soplo diastólico debido a la turbulencia que se produce cuando la sangre fluye a través de la válvula estenótica.
.La figura de la derecha muestra cómo la estenosis mitral afecta a la presión auricular izquierda (PA), a la presión aórtica (PA) y a la presión ventricular izquierda (PVI) durante el ciclo cardíaco. La zona sombreada que separa la PIA de la PVI durante la diástole representa el elevado gradiente de presión característico de la estenosis mitral. El gradiente es mayor durante la diástole temprana, cuando el flujo a través de la válvula es mayor. Normalmente, el gradiente de presión a través de la válvula es muy pequeño (unos pocos mmHg); sin embargo, el gradiente de presión puede llegar a ser bastante alto durante una estenosis grave (10-30 mmHg). El aumento de la presión de la aurícula izquierda puede causar congestión y edema pulmonar debido al aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar.
Los cambios en las presiones y volúmenes ventriculares que resultan de la estenosis mitral se ilustran mejor utilizando bucles de presión-volumen.
Una conferencia grabada de 8 minutos que describe la estenosis mitral puede verse haciendo clic en Fisiopatología de la estenosis mitral.
La estenosis de la válvula tricúspide es similar a la estenosis de la válvula mitral, excepto que los cambios de presión y volumen se producen en el lado derecho del corazón.
Estenosis de las válvulas aórtica y pulmonar
La estenosis de la válvula aórtica se caracteriza porque la presión del ventrículo izquierdo es mucho mayor que la presión aórtica durante la eyección del ventrículo izquierdo (VI) (véase la figura de la derecha). En este ejemplo, la presión sistólica máxima del VI durante la eyección es de 200 mmHg (normalmente ~120 mmHg) y la presión aórtica se reduce ligeramente de 120 a 110 mmHg. Normalmente, el gradiente de presión a través de la válvula aórtica durante la eyección es muy pequeño (unos pocos mmHg); sin embargo, el gradiente de presión puede llegar a ser bastante alto durante la estenosis grave (>100 mmHg). El elevado gradiente de presión a través de la válvula estenótica es el resultado tanto de una mayor resistencia (relacionada con el estrechamiento de la abertura de la válvula) como de la turbulencia distal a la válvula. La magnitud del gradiente de presión viene determinada por la gravedad de la estenosis y la velocidad de flujo a través de la válvula.
La estenosis aórtica puede reducir el volumen sistólico ventricular debido al aumento de la poscarga (que disminuye la velocidad de eyección). La reducción del volumen sistólico disminuye la presión de pulso aórtica, y la presión aórtica media caerá si la reducción del gasto cardíaco no se compensa con un aumento de la resistencia vascular sistémica.
Debido a que el ventrículo debe generar mayores presiones, esto conduce a la hipertrofia ventricular (engrosamiento de las paredes musculares) y a la disfunción diastólica (deterioro del llenado). El ventrículo hipertrofiado tiene menos distensibilidad y, por lo tanto, tiene una presión de llenado más alta para cualquier volumen diastólico final (la presión diastólica final es de 25 mmHg en este ejemplo). La presión diastólica final del ventrículo izquierdo elevada hace que la sangre retroceda hacia la aurícula izquierda y las venas pulmonares, lo que aumenta la presión de la aurícula izquierda (y la presión de cuña capilar pulmonar). Esto agranda la aurícula izquierda y provoca la hipertrofia de la pared auricular porque la aurícula izquierda tiene que generar una mayor presión cuando se contrae para completar el llenado ventricular. La estenosis de la válvula aórtica se asocia a un soplo sistólico medio debido a la turbulencia que se produce cuando la sangre fluye a través de la válvula estenótica.
La figura de la derecha muestra cómo la estenosis aórtica afecta a la presión del ventrículo izquierdo (PVL), la presión aórtica (PA) y la presión de la aurícula izquierda (PAI) durante el ciclo cardíaco. La zona sombreada que separa la PVI de la PA durante la sístole representa el elevado gradiente de presión característico de la estenosis aórtica. Obsérvese que el gradiente sólo se produce durante el tiempo en que la sangre es expulsada a través de la válvula estenótica. Estas mediciones de la PVI y la PA mediante cateterismo cardíaco proporcionan una evaluación cuantitativa y hemodinámica de la gravedad de la estenosis.
Los cambios en las presiones y volúmenes ventriculares que resultan de la estenosis aórtica se ilustran mejor utilizando bucles de presión-volumen.
Una conferencia grabada de 18 minutos que describe la estenosis aórtica puede verse haciendo clic en Fisiopatología de la estenosis aórtica.
La estenosis de la válvula pulmonar es análoga a la estenosis de la válvula aórtica, excepto que los cambios de presión se producen en el lado derecho del corazón. Se produce un gradiente de presión a través de la válvula pulmonar durante la eyección del ventrículo derecho. Se producen aumentos compensatorios de la presión telediastólica del ventrículo derecho, así como de la presión y el volumen de la aurícula derecha; sin embargo, los cambios de presión son genéricamente menores que los observados en el lado izquierdo del corazón.
Revisado el 02/04/2021