Evaluación de la macrocitosis
Causas específicas de la macrocitosis
DEFICIENCIA DE VITAMINA B12
La vitamina B12 es absorbida por el íleon cuando se une al factor intrínseco, que es producido por las células parietales de la mucosa gástrica. En la anemia perniciosa, la pérdida de células parietales conduce a una absorción insuficiente de la vitamina B12, lo que a su vez conduce a una deficiencia de vitamina B12 con el tiempo. La anemia perniciosa suele estar causada por una gastritis atrófica autoinmune, en la que los autoanticuerpos se dirigen contra las células parietales y el factor intrínseco. Con menor frecuencia, la anemia perniciosa puede estar causada por una gastritis no autoinmune secundaria a infecciones por H. pylori y al síndrome de Zollinger-Ellison.
Los pacientes con deficiencia de vitamina B12 pueden describir parestesias relacionadas con una neuropatía periférica, una dieta vegetariana pobre o estricta, falta de recursos socioeconómicos, síntomas relacionados con el intestino (incluida la diarrea) o antecedentes de cirugía intestinal para perder peso. Los hallazgos en la exploración física pueden incluir signos neurológicos como ataxia, disminución de la propiocepción y sensación vibratoria. Los pacientes también pueden tener una mala dentición o una estomatitis o glositis oral inespecífica.
Debido a que las mujeres embarazadas toman ácido fólico de forma rutinaria en las vitaminas prenatales, la anemia macrocítica es mucho menos frecuente durante el embarazo. Hay que tener en cuenta el abuso de óxido nitroso en las poblaciones de riesgo, ya que el óxido nitroso inactiva la vitamina B12 a través de la oxidación.13 Otras causas poco frecuentes son la infección por Diphyllobothrium latum (es decir, la tenia de los peces) o los trastornos hereditarios del metabolismo de la cobalamina, incluido el síndrome de Imerslund (una malabsorción congénita de vitamina B12 asociada a proteinuria). 20 Sólo el 10 por ciento de las personas con deficiencia de vitamina B12 son realmente anémicas.19
El rango normal para las medidas séricas de vitamina B12 varía entre los laboratorios. Si el nivel de vitamina B12 está en el límite de lo bajo (es decir, de 100 a 400 pg por mL), deben solicitarse los niveles de ácido metilmalónico y de homocisteína y, si son elevados, pueden proporcionar evidencia de deficiencia de B12.8 La prueba de Schilling (es decir, la medición de la absorción enteral de la vitamina B12) no está ampliamente disponible en este momento.
La terapia oral parece ser tan eficaz como la terapia intramuscular para el tratamiento de la deficiencia de vitamina B12. La recaída de la anemia perniciosa se produce en un intervalo medio de 65 meses tras el cese del tratamiento. Es importante que los pacientes se adhieran a la terapia a largo plazo porque la deficiencia reaparecerá si se interrumpe el tratamiento, a menos que se identifique una causa reversible.22
DEFICIENCIA DE FOLATO
La historia de la deficiencia de folato puede imitar la historia de la deficiencia de vitamina B12 en lo que respecta a la ingesta o absorción nutricional deficiente. Además, el 35 por ciento de los pacientes con alcoholismo y anemia macrocítica presentan una deficiencia de folato, que puede ser causada por una ingesta nutricional deficiente, malabsorción, disfunción hepatobiliar y, posiblemente, un aumento del catabolismo del folato.18,23 Algunos medicamentos que se utilizan para tratar los trastornos convulsivos, el cáncer y las enfermedades autoinmunes pueden provocar una deficiencia de folato. Por ejemplo, el metotrexato inhibe directamente la dihidrofolato reductasa, lo que conduce a una deficiencia funcional de folato.14 Otros medicamentos que afectan al metabolismo del folato son el 5-fluorouracilo (Adrucil), la hidroxiurea (Hydrea), la pirimetamina (Daraprim), el trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim, Septra), la pentamidina (Pentam) y la fenitoína (Dilantin).24 Los medicamentos también pueden afectar a la absorción del folato, como la metformina (Glucophage) y la colestiramina (Questran). Puede ser necesario suplementar con folato cuando se trata a un paciente con dichos medicamentos.15
Los niveles de folato en suero no son útiles porque fluctúan rápidamente con la ingesta dietética y no son rentables.25 Los niveles de folato en el RBC se correlacionan con mayor precisión con las reservas de folato y deben realizarse si se sospecha una deficiencia de folato.26 Para diferenciar la causa de la anemia megaloblástica, un nivel de ácido metilmalónico que esté dentro del rango normal también apunta hacia un diagnóstico de deficiencia de folato, especialmente si el nivel de vitamina B12 en suero está dentro del rango normal. Tenga en cuenta que los niveles de homocisteína estarán elevados con las deficiencias de vitamina B12 y folato.
MEDICAMENTOS PARA EL VIH
El tratamiento del VIH con inhibidores de la transcriptasa inversa (por ejemplo, estavudina , lamivudina , zidovudina ) causará macrocitosis porque interfieren con la producción de ADN, lo que puede conducir a cambios megaloblásticos. La mayoría de los pacientes con VIH que están siendo tratados con inhibidores de la transcriptasa inversa mostrarán macrocitosis sin anemia. Esto indica el cumplimiento de la medicación por parte del paciente, y no es necesario ningún tratamiento.27 La tabla 3 enumera otros medicamentos que pueden causar macrocitosis.28
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Medicamentos que pueden causar macrocitosis
Tratamientos para el virus de la inmunodeficiencia humana: inhibidores de la transcriptasa inversa (por ejemplo, estavudina, lamivudina, zidovudina)
Anticonvulsivos (p. ej., ácido valproico, fenitoína)
Antagonistas del folato (p. ej., metotrexato)
Quimioterápicos (p. ej, agentes alquilantes, inhibidores de la pirimidina y la purina)
Trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim, Septra)
Biguanidas (p. ej, metformina ), colestiramina (Questran)
Información de la referencia 28.
Medicamentos que pueden causar macrocitosis
Tratamientos para el virus de la inmunodeficiencia humana: inhibidores de la transcriptasa inversa (p. ej, estavudina, lamivudina, zidovudina)
Anticonvulsivos (p. ej., ácido valproico, fenitoína)
Antagonistas del folato (p. ej., metotrexato)
Quimioterápicos (p. ej, agentes alquilantes, inhibidores de la pirimidina y la purina)
Trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim, Septra)
Biguanidas (p. ej, metformina ), colestiramina (Questran)
Información de la referencia 28.
RETICULOCITOSIS (HEMOLISIS O HEMORRAGIA)
En la historia del paciente, las preguntas pertinentes a la evidencia de pérdida de sangre, ya sea crónica o aguda, pueden apuntar a la reticulocitosis. Como parte de los antecedentes familiares, los médicos deben preguntar sobre la presencia de ciertos síndromes hematológicos, como la anemia de células falciformes, la esferocitosis hereditaria y la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. En personas que practican carreras de distancia, se ha demostrado que la hemólisis por el constante golpeteo de los pies causa macrocitosis con poca frecuencia.29 La exploración física puede revelar hepatoesplenomegalia en la hemólisis u otras manifestaciones físicas de pérdida de sangre (por ejemplo, conjuntiva, palidez de las mucosas). En otras pruebas diagnósticas, el frotis periférico revelará evidencia de glóbulos rojos hemolizados (por ejemplo, células de mordida, células de casco). La macrocitosis es el resultado de la respuesta de la médula al aumento de la destrucción celular o a la pérdida de sangre, con liberación de reticulocitos en la circulación periférica. El tratamiento debe centrarse en la causa subyacente de la hemólisis o la hemorragia.
ABUSO DE ALCOHOL
La prueba de detección de alcoholismo de Michigan y la obtención de los niveles de γ-glutamiltransferasa resultaron ser las dos pruebas más sensibles para detectar el abuso de alcohol en pacientes con macrocitosis.6 Los hallazgos físicos compatibles con el alcoholismo incluyen ginecomastia, caput medusae e ictericia. El consumo de alcohol causa más comúnmente macrocitosis por su efecto tóxico que por la deficiencia de folato secundaria al alcoholismo. El volumen corpuscular medio suele ser inferior a 110 fL con el consumo crónico de alcohol. La abstinencia de alcohol corrige rápidamente el volumen corpuscular medio elevado.18
DISFUNCIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA
Como se ha señalado anteriormente, los trastornos mieloproliferativos (a veces llamados anemia refractaria) son una causa más común de macrocitosis y anemia entre las personas mayores que en las poblaciones más jóvenes. Aunque el frotis periférico puede ser sugestivo, se requiere una biopsia de médula ósea para establecer este diagnóstico. Es probable que sea necesaria la derivación para el estudio y el tratamiento.
Otras etiologías
Los medicamentos, el hipotiroidismo, la enfermedad hepática y renal y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se asocian a elevaciones menos drásticas del volumen corpuscular medio. La enfermedad hepática no alcohólica y el hipotiroidismo representan una parte importante de la macrocitosis. La anamnesis y la exploración física del paciente deben incluir los antecedentes de estas enfermedades médicas. La esplenectomía puede causar macrocitosis porque las células no se procesan tan a fondo cuando el bazo está ausente. El síndrome de Down también puede estar asociado a reticulocitosis o a trastornos mieloproliferativos.30 El tratamiento, si es necesario, puede dirigirse al trastorno subyacente.