Evaluación del pronóstico de la cirrosis
Pronóstico según las causas específicas de la cirrosis
Una particularidad de la cirrosis alcohólica es que la mayoría de los pacientes con altos índices de gravedad de la enfermedad sí tienen una hepatitis alcohólica superpuesta. La hepatitis alcohólica es una condición potencialmente reversible, lo que significa que algunos de estos pacientes probablemente mejoren en los primeros meses tras la interrupción del alcohol. Estos pacientes pueden volver a un estado de cirrosis compensada. Las pruebas acumuladas han demostrado que los corticosteroides mejoran la supervivencia a corto plazo de los pacientes con hepatitis alcohólica grave. Por lo tanto, sería difícil evaluar el pronóstico de los pacientes con cirrosis alcohólica sin tener en cuenta la existencia de hepatitis alcohólica y, en aquellos con hepatitis alcohólica grave, la respuesta a los corticoides.
En la mayoría de las encuestas, la hepatitis alcohólica grave se ha definido mediante una «función discriminante» superior a 32 ( Tabla 4 ). Además de esta función discriminante, generalmente denominada «puntuación de Maddrey» (o función discriminante de Maddrey), se han creado varias puntuaciones específicas para predecir la mortalidad temprana en pacientes con hepatitis alcohólica grave. La puntuación MELD, más general, también se ha evaluado en este contexto. La puntuación MELD demostró ser tan eficaz o incluso superior a la función discriminante de Maddrey original. Este resultado no es sorprendente, ya que la puntuación MELD incluye las dos variables incluidas en la función discriminante de Maddrey (bilirrubina y protrombina). Sin embargo, ninguna de estas puntuaciones tiene en cuenta la progresión en el tiempo y la respuesta a los esteroides que, de nuevo, pueden ser determinantes.
Recientemente, se ha creado un modelo original denominado modelo Lille sobre la base de una gran serie de pacientes con hepatitis alcohólica tratados con esteroides. La puntuación correspondiente incorpora seis variables objetivas como se muestra en la Tabla 4 . Esta puntuación, que incluye una variable dinámica correspondiente a la respuesta temprana a los corticoides (cambio de la bilirrubina entre el día 0 y el día 7), fue más precisa que la puntuación MELD, la puntuación Child-Pugh y la puntuación Maddrey para predecir la supervivencia a los 6 meses en esta población. Los pacientes con una puntuación superior a 0,45 tenían una tasa de mortalidad a los 6 meses del 75%, mientras que aquellos con una puntuación inferior a 0,45 tenían una tasa de mortalidad de sólo el 15%.
Hay que tener en cuenta que estas puntuaciones se han diseñado para predecir la mortalidad temprana. Junto con la respuesta a los esteroides, el resultado a largo plazo puede estar relacionado con la función hepática residual, pero también con la vuelta al abuso del alcohol. En consecuencia, el resultado a largo plazo es mucho más difícil de evaluar. Además, la supervivencia a largo plazo debe evaluarse necesariamente teniendo en cuenta las comorbilidades como el cáncer, la diabetes o las enfermedades respiratorias, que se asocian con frecuencia.
En los últimos años, se han logrado importantes avances en el tratamiento de la infección crónica por el VHB con la llegada de los antinucleot(s)ide. Los pacientes con cirrosis descompensada relacionada con el VHB que reciben tratamiento antiviral tienen un patrón de supervivencia bifásico. La tasa de mortalidad en los primeros 6 meses tras el inicio de la terapia antiviral es ∼15%. Después de los primeros 6 meses, la tasa de mortalidad es 10 veces menor. En el subgrupo de pacientes que sobreviven más de 6 meses, la supervivencia a 3 años supera el 85%. En comparación con los controles históricos, los pacientes con cirrosis descompensada relacionada con el VHB que reciben antinucleot(s)ide tienen mejores tasas de supervivencia. Sobre la base de una amplia cohorte de pacientes con cirrosis descompensada relacionada con el VHB que reciben lamivudina, se ha propuesto una puntuación pronóstica específica ( Tabla 4 ). Esta puntuación incorpora tres variables: la bilirrubina, la creatinina y la presencia de HBVDNA antes del tratamiento. Resulta un tanto paradójico que los pacientes con ARN-VHB indetectable antes de iniciar la terapia antiviral tuvieran una mejor supervivencia. De hecho, cabría esperar que sólo se beneficiasen de la terapia antiviral aquellos con evidencia de replicación viral (los que son positivos al ARN-VHB en suero). No obstante, otros datos sugieren que el 20% de los pacientes considerados inicialmente para el trasplante pueden finalmente ser retirados de la lista de espera tras recibir adefovir-dipivoxil como resultado de la mejora clínica.
Los avances en el tratamiento de la infección por VHC han sido más limitados, aunque significativos. En pacientes con cirrosis relacionada con el VHC, se demostró que la respuesta virológica sostenida al interferón mejoraba el resultado a largo plazo al reducir la incidencia de complicaciones relacionadas con el hígado. Sin embargo, la combinación de interferón y ribavirina está generalmente contraindicada en pacientes con cirrosis descompensada. No existe un modelo específico para predecir el resultado en función de la carga viral, el genotipo y la respuesta a la terapia.
La CBP es una de las causas de cirrosis para las que se propusieron por primera vez puntuaciones pronósticas específicas. El objetivo de la puntuación era determinar el momento óptimo para el trasplante. La puntuación de riesgo de Mayo para la CBP incluye cuatro variables objetivas y una variable subjetiva (es decir, el edema) ( Tabla 4 ). Se ha demostrado que la probabilidad de supervivencia sin trasplante para una puntuación de riesgo de 7,8 es del 63% y del 39% a 1 y 2 años, respectivamente. También se ha demostrado que el riesgo de mortalidad tras el trasplante aumenta significativamente cuando la puntuación de riesgo es superior a 7,8. Por lo tanto, se recomienda remitir a los pacientes a los centros de trasplante antes de alcanzar este valor.
Se ha creado otro modelo de pronóstico basado en una gran serie europea. Este modelo incluye variables relativamente cercanas a las incluidas en el modelo de Mayo, que son la bilirrubina, la ascitis, la albúmina, la edad y la hemorragia gastrointestinal. Según este modelo, el beneficio de supervivencia del trasplante aumenta cuando la probabilidad de supervivencia sin trasplante es inferior a 0,85. En los pacientes no trasplantados, esto ocurre de media 8 meses antes de la muerte, lo que, en la mayoría de los casos, da tiempo suficiente para que los pacientes hagan un puente hacia el trasplante.
Aunque existen puntuaciones específicas para la CBP, no hay pruebas de que los pacientes con CBP estén mal clasificados con la puntuación MELD. Tampoco hay pruebas de que las puntuaciones específicas sean superiores a la MELD. Sin embargo, no se ha establecido un valor discriminante de la puntuación MELD para identificar específicamente a los pacientes con CBP que pueden beneficiarse del trasplante.
El curso de la CBP es mucho más variable que el de la CBP. Por lo tanto, es más difícil crear puntuaciones pronósticas fiables, especialmente para evaluar el resultado a largo plazo. Se ha demostrado que la puntuación de riesgo específica (denominada puntuación de riesgo de Mayo para la CEP) que se muestra en la Tabla 4 es más precisa que la de Child-Pugh para predecir la supervivencia, especialmente en los pacientes con una enfermedad menos avanzada. Esta puntuación permite identificar tres grupos de riesgo bajo (puntuación < 0), intermedio (0 ≤ puntuación > 2) o alto (puntuación ≥ 2). La supervivencia a cinco años es superior al 90% en los pacientes de bajo riesgo, mientras que es inferior al 40% en los pacientes de alto riesgo.
La puntuación MELD no se ha evaluado específicamente para la PSC. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con PSC avanzado tienen un nivel de bilirrubina elevado. En estos pacientes, es poco probable que la gravedad de la enfermedad sea subestimada por la puntuación MELD en comparación con otras enfermedades hepáticas crónicas. Sin embargo, algunos pacientes con marcadores de gravedad relativamente bajos presentan episodios repetidos de colangitis y un rápido deterioro. En este grupo, la bilirrubina puede ser fluctuante. Cabe suponer que, independientemente de la gravedad de la enfermedad parenquimatosa subyacente, los episodios repetidos de colangitis tienen un impacto deletéreo en el pronóstico. Lamentablemente, no se ha evaluado claramente la influencia propia de la repetición de episodios de colangitis, la respuesta a los antibióticos y la posible selección de cepas resistentes en el pronóstico.