Evaluación del sistema motor vestibular/oculomotor (VOMS)

Introducción

Las alteraciones del sistema vestíbulo-ocular se manifiestan comúnmente como síntomas de mareo e inestabilidad visual. Casi el 30% de los atletas conmocionados informan de problemas visuales durante la primera semana después de la lesión. Los trastornos y síntomas oculomotores pueden manifestarse como visión borrosa, diplopía, alteración de los movimientos oculares, dificultad para leer, mareos, dolores de cabeza, dolor ocular y escasa concentración visual. El mareo, que puede representar una alteración subyacente de los sistemas vestibular y/u oculomotor, es reportado por el 50% de los atletas con conmoción cerebral y se asocia con un riesgo 6,4 veces mayor, en relación con cualquier otro síntoma en el campo, en la predicción de la recuperación prolongada (>21 días).

Las conmociones cerebrales pueden deteriorar directamente la función oculomotora. Los problemas oculares (mal seguimiento ocular) después de una conmoción cerebral son comunes. Específicamente los nervios craneales (CN) III, IV y VI que inervan los músculos del ojo son susceptibles de ser lesionados en cualquier parte de la ruta desde el tronco cerebral hasta los músculos del ojo, por lo que es necesario evaluarlos.

Objetivo

La Evaluación de la Motricidad Vestibular/Ocular (VOMS) se utiliza como una breve herramienta de detección de conmociones cerebrales de 5-10 minutos. Se ha propuesto que puede servir como un solo componente de un enfoque integral para la evaluación de las conmociones cerebrales.

Población a la que va dirigida

La prueba está diseñada para su uso con sujetos de entre 9 y 40 años, cuando se utiliza con pacientes fuera de este rango de edad, la interpretación puede variar.

Método de uso

Para esta prueba necesitará: una cinta métrica (cm), un objetivo con una letra impresa de 14 puntos y un metrónomo.

La prueba evalúa las alteraciones motoras vestibulares y oculares a través de la provocación de síntomas informada por el paciente después de cada evaluación. La evaluación incluye una medición de referencia y 5 dominios que se registran en la tabla proporcionada (véase más abajo). Los pacientes califican verbalmente los cambios en los síntomas de dolor de cabeza, mareos, náuseas y niebla en comparación con su estado inmediato antes de la evaluación en una escala de 0 (ninguno) a 10 (grave) después de cada evaluación VOMS para determinar si cada evaluación provoca síntomas.

Medida de referencia

Antes de realizar los 5 dominios de la prueba VOMS, es importante establecer los síntomas de referencia del paciente. En una escala de 0 a 10, pida al paciente que puntúe sus síntomas en reposo para el dolor de cabeza, los mareos, las náuseas & la niebla.

Registre: Dolor de cabeza, mareos, náuseas & Calificaciones de niebla en reposo.

Dominio 1: Persecución suave

Esta prueba evalúa la capacidad de seguir un objetivo que se mueve lentamente. El paciente y el examinador están sentados. El examinador sostiene un dedo a una distancia de 1 metro del paciente. Se indica al paciente que mantenga la atención en el objetivo mientras el examinador mueve el objetivo suavemente en dirección horizontal a 1,5 pies a la derecha y 1,5 pies a la izquierda de la línea media. Se completa una repetición cuando el blanco se mueve hacia adelante y hacia atrás hasta la posición inicial, y se realizan 2 repeticiones. El objetivo debe moverse a un ritmo que requiere aproximadamente 2 segundos para ir completamente de izquierda a derecha y 2 segundos para ir completamente de derecha a izquierda. La prueba se repite con el examinador moviendo el blanco suave y lentamente en dirección vertical 1,5 pies por encima y 1,5 pies por debajo de la línea media durante 2 repeticiones completas hacia arriba y hacia abajo. De nuevo, el objetivo debe moverse a un ritmo que requiera aproximadamente 2 segundos para mover los ojos completamente hacia arriba y 2 segundos para moverse completamente hacia abajo.

Registre: Dolor de cabeza, mareos, náuseas & Calificaciones de niebla después de la prueba.

Dominio 2: Sacadas

Esta prueba evalúa la capacidad de los ojos para moverse rápidamente entre objetivos. El paciente y el examinador están sentados.

• Sacadas horizontales: El examinador sostiene dos puntos simples (puntas de los dedos) horizontalmente a una distancia de 3 pies del paciente, y 1,5 pies a la derecha y 1,5 pies a la izquierda de la línea media para que el paciente deba mirar 30 grados a la izquierda y 30 grados a la derecha. Indique al paciente que mueva los ojos lo más rápidamente posible de un punto a otro. Se completa una repetición cuando los ojos se mueven de un lado a otro hasta la posición inicial, y se realizan 10 repeticiones.

Registre: Dolor de cabeza, mareos, náuseas & Calificaciones de niebla después de la prueba.

• Sacadas verticales: Repita la prueba con 2 puntos sostenidos verticalmente a una distancia de 3 pies del paciente, y 1,5 pies por encima y 1,5 pies por debajo de la línea media para que el paciente deba mirar 30 grados hacia arriba y 30 grados hacia abajo. Indique al paciente que mueva los ojos lo más rápidamente posible de un punto a otro. Se completa una repetición cuando los ojos se mueven hacia arriba y hacia abajo hasta la posición inicial, y se realizan 10 repeticiones.

Registro: Dolor de cabeza, mareos, náuseas & Calificaciones de niebla después de la prueba.

Dominio 3: Convergencia

La convergencia se evalúa tanto por el informe de los síntomas como por la medición objetiva del punto de convergencia cercano (PNC).Los valores del PNC se promedian a lo largo de 3 ensayos, y los valores normales del PNC están dentro de los 5 cm.

Mide la capacidad de ver un objetivo cercano sin visión doble. El paciente está sentado y lleva lentes correctoras (si las necesita). El examinador está sentado frente al paciente y observa su movimiento ocular durante esta prueba. El paciente enfoca un pequeño objetivo (de aproximadamente 14 puntos de tamaño) a la distancia de un brazo y lo acerca lentamente a la punta de su nariz. Se indica al paciente que deje de mover el objetivo cuando vea dos imágenes distintas (visión doble) o cuando el examinador observe una desviación hacia fuera de un ojo. No se tiene en cuenta la borrosidad de la imagen. La distancia en centímetros entre el lugar donde se detiene el objetivo y la punta de la nariz se mide y registra con una cinta métrica. Esto se repite un total de 3 veces con medidas registradas cada vez.

Registro: Dolor de cabeza, mareos, náuseas & Calificaciones de niebla después de la prueba. Anormal: Cerca de Punto de convergencia ≥ 6 cm de la punta de la nariz.

Dominio 4: Prueba del reflejo vestíbulo-ocular (VOR)

Evaluar la capacidad de estabilizar la visión cuando se mueve la cabeza. El paciente y el examinador están sentados. El examinador sostiene un objetivo de aproximadamente 14 puntos de tamaño de letra frente al paciente en la línea media a una distancia de 3 pies.

– Prueba VOR horizontal: Se pide al paciente que rote su cabeza horizontalmente mientras mantiene la atención en el objetivo. Utilizando un metrónomo ajustado a 180 pulsaciones por minuto (bpm), la cabeza se mueve con una amplitud de 20 grados a cada lado con el ritmo. Se completa una repetición cuando la cabeza se mueve hacia adelante y hacia atrás hasta la posición inicial, y se realizan 10 repeticiones.

Registro: Calificaciones de dolor de cabeza, mareo, náuseas y niebla después de la prueba.

– Prueba VOR vertical: La prueba se repite con el paciente moviendo la cabeza verticalmente mientras mantiene la atención en el objetivo. Utilizando un metrónomo ajustado a 180 bpm, la cabeza se mueve en una amplitud de 20 grados hacia arriba y 20 grados hacia abajo con el ritmo. Se completa una repetición cuando la cabeza se mueve hacia arriba y hacia abajo hasta la posición inicial, y se realizan 10 repeticiones.

Registro: Calificaciones de dolor de cabeza, mareo, náuseas y niebla después de la prueba.

Dominio 5: Prueba de sensibilidad al movimiento visual (VMS)

Evaluar la sensibilidad al movimiento visual y la capacidad de inhibir los movimientos oculares inducidos por el vestibular utilizando la visión.

El paciente se sitúa con los pies separados a la anchura de los hombros, de cara a una zona concurrida de la clínica. El examinador se sitúa al lado y ligeramente detrás del paciente, de forma que éste esté vigilado pero el movimiento pueda realizarse libremente. El paciente mantiene el brazo extendido y se concentra en su pulgar. Poner el metrónomo a 50 bpm. Manteniendo la atención en el pulgar, el paciente gira, como una unidad, la cabeza, los ojos y el tronco con una amplitud de 80 grados hacia la derecha y 80 grados hacia la izquierda, al ritmo del metrónomo. Se completa una repetición cuando el tronco gira hacia adelante y hacia atrás hasta la posición inicial, y se realizan 5 repeticiones.

Registro: Dolor de cabeza, mareos, náuseas & Calificaciones de niebla después de una pausa de 10 segundos para permitir síntomas latentes después de la prueba.

Referencia

Mucha A, Collins MW, Elbin RJ, Furman JM, Troutman-Enseki C, DeWolf RM, Marchetti G, Kontos AP. Una breve evaluación motora vestibular/ocular (VOMS) para evaluar las conmociones cerebrales: resultados preliminares. La revista americana de medicina deportiva. 2014 Oct;42(10):2479-86.

Evidencia

El VOMS ha demostrado consistencia interna así como sensibilidad en la identificación de pacientes con conmociones cerebrales.

Mucha et al encontraron que la prueba demuestra consistencia interna y validez básica en comparación con la Escala de Síntomas Post-Concusión (PCSS). También sugieren que puede «proporcionar evidencia preliminar para el uso de la VOMS para identificar a los pacientes con conmociones cerebrales relacionadas con el deporte de los controles sanos».

Moran et al apoyaron la implementación de la evaluación basal de la VOMS en la práctica clínica, debido a una alta consistencia interna, fuertes relaciones entre los ítems de la VOMS y una baja tasa de falsos positivos en la línea de base en atletas jóvenes.

Anzalon et al sugieren que la VOMS puede servir como predictor del tiempo de recuperación en pacientes con conmoción cerebral relacionada con el deporte.

Worts et al encontraron que la VOMS puede ser más estable que otras medidas de cribado y es menos probable que dé falsos positivos que el test de King-Devick en atletas adolescentes.

Recursos

Detección vestibular/oculomotora (VOMS) para la conmoción cerebral