Fenitoína sódica 50mg/ml solución inyectable
Generalidades
En adultos, la administración intravenosa no debe exceder una tasa de 50mg por minuto. En neonatos, la fenitoína debe administrarse a una velocidad de 1 a 3mg/kg/min.
La hipotensión suele producirse con la administración rápida de fenitoína por vía intravenosa. Se ha producido irritación e inflamación de los tejidos blandos en el lugar de la inyección con y sin extravasación de fenitoína intravenosa. La irritación de los tejidos blandos puede variar desde una ligera sensibilidad hasta una extensa necrosis, desprendimiento y, en raras ocasiones, ha llevado a la amputación. Debe evitarse la inyección subcutánea o perivascular debido a la naturaleza altamente alcalina de la solución.
No se recomienda la vía intramuscular para el tratamiento del estado epiléptico debido a su lenta absorción. Los niveles séricos de fenitoína en el rango terapéutico no pueden alcanzarse rápidamente por este método.
La fenitoína intravenosa debe utilizarse con precaución en pacientes con hipotensión e insuficiencia miocárdica grave.
Los medicamentos antiepilépticos no deben suspenderse bruscamente debido a la posibilidad de que aumente la frecuencia de las convulsiones, incluyendo el estado epiléptico. Cuando, a juicio del clínico, surja la necesidad de reducir la dosis, interrumpirla o sustituirla por un medicamento antiepiléptico alternativo, esto debe hacerse de forma gradual. Sin embargo, en el caso de una reacción alérgica o de hipersensibilidad, puede ser necesaria la sustitución rápida de la terapia alternativa. En este caso, la terapia alternativa debe ser un medicamento antiepiléptico que no pertenezca a la clase química de las hidantoínas.
La ingesta aguda de alcohol puede aumentar los niveles séricos de fenitoína, mientras que el consumo crónico de alcohol puede disminuir los niveles séricos.
La fenitoína puede precipitar o agravar las crisis de ausencia y las crisis mioclónicas.
Debido a que la fenitoína está altamente ligada a las proteínas y es ampliamente metabolizada por el hígado, puede ser necesaria una dosis de mantenimiento reducida en pacientes con la función hepática deteriorada para prevenir la acumulación y la toxicidad. Cuando la unión a las proteínas se reduce, como en la uremia, los niveles totales de fenitoína en suero se reducirán en consecuencia. Sin embargo, como es improbable que se altere la concentración de fármaco libre farmacológicamente activo, en estas circunstancias puede lograrse un control terapéutico con niveles de fenitoína total por debajo del rango normal de 10 – 20 mg/l.
La dosis no debe exceder el mínimo necesario para controlar las convulsiones.
Debido a una mayor fracción de fenitoína no ligada en pacientes con enfermedad renal o hepática, o en aquellos con hipoalbuminemia, la interpretación de las concentraciones plasmáticas totales de fenitoína debe hacerse con precaución. La concentración no ligada de fenitoína puede ser elevada en pacientes con hiperbilirrubinemia. Las concentraciones de fenitoína no unida pueden ser más útiles en estas poblaciones de pacientes.
Efecto cardiovascular
Los signos más significativos de toxicidad con el uso intravenoso de fenitoína son el colapso cardiovascular y/o la depresión del sistema nervioso central. Se han notificado reacciones cardiotóxicas graves y muertes debidas a la depresión de la conducción auricular y ventricular y a la fibrilación ventricular, parada respiratoria y convulsiones tónicas, especialmente en pacientes de edad avanzada o gravemente enfermos, si el preparado se administra demasiado rápido o en exceso.
Síndrome de Hipersensibilidad a los Anticonvulsivos/Reacción al Medicamento con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos (SHA/DRESS):
El Síndrome de Hipersensibilidad a los Anticonvulsivos (SHA) es un raro síndrome multiorgánico inducido por un medicamento que es potencialmente mortal y que ocurre en algunos pacientes que toman medicamentos anticonvulsivos, incluyendo la fenitoína. El AHS/DRESS se caracteriza típicamente, aunque no exclusivamente, por fiebre, erupción cutánea, linfadenopatía y otras patologías multiorgánicas, como hepatitis, nefritis, anomalías hematológicas, miocarditis, miositis o neumonitis. Los síntomas iniciales pueden parecerse a los de una infección viral aguda. Otras manifestaciones comunes son artralgias, ictericia, hepatomegalia, leucocitosis y eosinofilia. El mecanismo es desconocido. El intervalo entre la primera exposición al fármaco y los síntomas suele ser de 2 a 4 semanas, pero se ha notificado en individuos que reciben anticonvulsivos durante 3 o más meses. Si se producen estos signos y síntomas, el paciente debe ser evaluado inmediatamente. La fenitoína debe suspenderse si no se puede establecer una etiología alternativa para los signos y síntomas. El sarpullido por medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) refleja una reacción grave de hipersensibilidad a los medicamentos, caracterizada por sarpullido en la piel, fiebre, agrandamiento de los ganglios linfáticos y afectación de órganos internos. Se han observado casos de DRESS en pacientes que tomaban fenitoína.
Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar el AHS/DRESS son los pacientes de raza negra, los que tienen antecedentes familiares o han experimentado este síndrome en el pasado (con fenitoína u otros fármacos anticonvulsivos) y los pacientes inmunodeprimidos. El síndrome es más grave en individuos previamente sensibilizados. Si a un paciente se le diagnostica el síndrome de hiperestimulación sexual, interrumpa la fenitoína y proporcione las medidas de apoyo apropiadas.
Reacciones cutáneas graves:
Se han notificado reacciones cutáneas potencialmente mortales síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y necrólisis epidérmica tóxica (TEN) con el uso de fenitoína.
Se debe advertir a los pacientes de los signos y síntomas y vigilarlos estrechamente para detectar reacciones cutáneas. El mayor riesgo de aparición de SJS y RTE se da en las primeras semanas de tratamiento.
Si se presentan síntomas o signos de SJS o RTE (por ejemplo, erupción cutánea progresiva a menudo con ampollas o lesiones en la mucosa), se debe interrumpir el tratamiento con Fenitoína sódica.
Los mejores resultados en el manejo del SJS y la RTE provienen del diagnóstico precoz y la interrupción inmediata de cualquier medicamento sospechoso. La retirada precoz se asocia a un mejor pronóstico.
Si el paciente ha desarrollado el SJS o la RTE con el uso de Fenitoína y ésta no debe reiniciarse en este paciente en ningún momento.
El médico debe aconsejar al paciente que interrumpa el tratamiento si aparece la erupción. Si la erupción es de tipo más leve (similar al sarampión o escarlatiniforme), la terapia puede reanudarse después de que la erupción haya desaparecido completamente. Si la erupción reaparece al reinstaurar el tratamiento, está contraindicada la continuación de la medicación con fenitoína.
Aunque pueden producirse reacciones cutáneas graves sin previo aviso, los pacientes deben estar atentos a los signos y síntomas de erupción cutánea y ampollas, fiebre u otros signos de hipersensibilidad como el picor, y deben acudir a su médico inmediatamente cuando observen cualquier signo o síntoma indicativo.
Varios informes de casos individuales han sugerido que puede haber una incidencia mayor, aunque todavía rara, de reacciones de hipersensibilidad, incluyendo erupción cutánea y hepatotoxicidad, en pacientes de raza negra.
Estudios en pacientes de ascendencia china han encontrado una fuerte asociación entre el riesgo de desarrollar SJS/TEN y la presencia de HLA-B*1502, una variante alélica heredada del gen HLA-B, en pacientes que usan carbamazepina. Pruebas limitadas sugieren que el HLA-B*1502 puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de SJS/TEN en pacientes de ascendencia asiática que toman fármacos asociados a SJS/TEN, incluida la fenitoína. Debe considerarse la posibilidad de evitar el uso de fármacos asociados con el SJS/TEN, incluida la fenitoína, en pacientes con HLA-B*1502 positivo cuando existan terapias alternativas igualmente disponibles.
Los informes de la literatura sugieren que la combinación de fenitoína, la irradiación craneal y la reducción gradual de los corticosteroides pueden estar asociados con el desarrollo de eritema multiforme y/o SJS y/o TEN.
Toxicidad local (incluyendo el síndrome del guante púrpura)
Se ha producido irritación e inflamación de los tejidos blandos en el lugar de la inyección con y sin extravasación de fenitoína intravenosa.
Se ha notificado edema, decoloración y dolor distal al lugar de la inyección (descrito como «síndrome del guante púrpura») tras la inyección intravenosa periférica de fenitoína. La irritación de los tejidos blandos puede variar desde una ligera sensibilidad hasta una extensa necrosis y desprendimiento de la piel. El síndrome puede no desarrollarse hasta varios días después de la inyección. Aunque la resolución de los síntomas puede ser espontánea, se han producido necrosis de la piel e isquemia de las extremidades que han requerido intervenciones como fasciotomías, injertos de piel y, en casos raros, amputación.
Debe evitarse la administración inadecuada, incluyendo la inyección subcutánea o perivascular.
La administración intramuscular de fenitoína puede causar dolor, necrosis y formación de abscesos en el lugar de la inyección (ver sección 4.2).
Fenitoína no es eficaz para las crisis de ausencia (petit mal). Si las convulsiones tónico-clónicas (gran mal) y de ausencia (petit mal) se presentan juntas, es necesario un tratamiento farmacológico combinado.
Efecto sobre el sistema nervioso central
Los niveles séricos de fenitoína mantenidos por encima del rango óptimo pueden producir estados confusionales denominados «delirio», «psicosis» o «encefalopatía» o, raramente, disfunción cerebelosa irreversible y/o atrofia cerebelosa. Por lo tanto, ante el primer signo de toxicidad aguda, se recomienda determinar los niveles séricos del fármaco. La reducción de la dosis del tratamiento con fenitoína está indicada si los niveles séricos son excesivos; si los síntomas persisten, se recomienda la interrupción del tratamiento con fenitoína.
Preparaciones de hierbas que contengan St. John’s wort (Hypericum perforatum) no deben utilizarse mientras se esté tomando fenitoína debido al riesgo de disminución de las concentraciones plasmáticas y a la reducción de los efectos clínicos de la fenitoína (ver sección 4.5)
Lesión hepática
La biotransformación de la fenitoína se produce principalmente en el hígado.
Se han notificado casos de hepatitis tóxica y daños en el hígado que, en raras ocasiones, pueden ser mortales.
Se han notificado casos de hepatotoxicidad aguda, incluyendo casos infrecuentes de insuficiencia hepática aguda, con fenitoína. Estos incidentes ocurren normalmente en los primeros 2 meses de tratamiento y pueden estar asociados con el síndrome de hiperestimulación y estrés postraumático (ver sección 4.4).
Los pacientes con la función hepática deteriorada, los ancianos o los que están gravemente enfermos pueden mostrar signos tempranos de toxicidad.
El curso clínico de la hepatotoxicidad aguda por fenitoína varía desde una rápida recuperación hasta resultados fatales. En estos pacientes con hepatotoxicidad aguda, se debe interrumpir inmediatamente la administración de fenitoína y no volver a administrarla.
El riesgo de hepatotoxicidad y otras reacciones de hipersensibilidad a la fenitoína puede ser mayor en pacientes de raza negra.
Sistema hematopoyético
Ocasionalmente se han notificado complicaciones hematopoyéticas, algunas mortales, en asociación con la administración de fenitoína. Estas han incluido trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis y pancitopenia con o sin supresión de la médula ósea.
Efecto metabólico
La fenitoína puede afectar al metabolismo de la glucosa e inhibir la liberación de insulina. Se ha notificado hiperglucemia. La fenitoína no está indicada para las convulsiones debidas a hipoglucemia u otras causas metabólicas. Se recomienda tener precaución cuando se trate a pacientes con diabetes.
Hay informes aislados que asocian la fenitoína con la exacerbación de la porfiria, por lo tanto, se debe tener precaución cuando se utilice fenitoína en pacientes con porfiria.
Suicidio
Se ha notificado ideación y comportamiento suicida en pacientes tratados con agentes antiepilépticos en varias indicaciones. Un meta-análisis de ensayos aleatorios controlados con placebo de fármacos antiepilépticos también ha mostrado un pequeño aumento del riesgo de ideación y comportamiento suicida. Se desconoce el mecanismo de este riesgo y los datos disponibles no excluyen la posibilidad de un aumento del riesgo en el caso de Fenitoína.
Por lo tanto, los pacientes deben ser vigilados para detectar signos de ideación y comportamientos suicidas y debe considerarse un tratamiento adecuado. Se debe aconsejar a los pacientes (y a los cuidadores de los pacientes) que busquen consejo médico si surgen signos de ideación o comportamiento suicida.
Pruebas de laboratorio: Puede ser necesario medir los niveles de fenitoína en suero para lograr un ajuste óptimo de la dosis.
Este producto contiene una serie de excipientes que se sabe que tienen una acción o efecto reconocido. Estos son:
– Propilenglicol: El propilenglicol en este medicamento puede tener los mismos efectos que el consumo de alcohol y aumentar la probabilidad de efectos secundarios.
– Sodio: Este medicamento contiene menos de 1mmol de sodio (23mg) por dosis, es decir, esencialmente «sin sodio»
– Etanol: Este medicamento contiene 404,25 mg de alcohol (etanol) en cada 5ml. lo que equivale a 80,85 mg/ml. La cantidad en 5ml de este medicamento equivale a menos de 10,11 ml de cerveza o 4,04 ml de vino. La pequeña cantidad de alcohol que contiene este medicamento no tendrá efectos notables.