Formación

El lenguaje de la ética biomédica se aplica en todos los ámbitos de la práctica, y los bioeticistas aceptan comúnmente cuatro principios básicos. Estos principios incluyen (1) la autonomía, (2) la beneficencia, (3) la no maleficencia y (4) la justicia. En fisioterapia, y en otros campos de la salud, también se habla de la veracidad y la fidelidad como principios éticos, pero no forman parte de los principios éticos fundamentales identificados por los bioeticistas.

El principio de autonomía

La autonomía es un valor estadounidense. Defendemos un gran respeto por los derechos individuales y equiparamos la libertad con la autonomía. Nuestro sistema jurídico apoya la autonomía y, como corolario, defiende el derecho de las personas a tomar decisiones sobre su propia atención sanitaria.

El respeto a la autonomía exige que se diga a los pacientes la verdad sobre su estado y se les informe sobre los riesgos y beneficios del tratamiento. Según la ley, se les permite rechazar el tratamiento incluso si la información mejor y más fiable indica que el tratamiento sería beneficioso, a menos que su acción pueda tener un impacto negativo en el bienestar de otro individuo. Estos conflictos preparan el terreno para los dilemas éticos.

El concepto de autonomía ha evolucionado, desde los médicos paternalistas que ostentaban la autoridad para la toma de decisiones éticas, hasta los pacientes facultados para participar en la toma de decisiones sobre su propia atención, pasando por los pacientes fuertemente armados con recursos de Internet que buscan prevalecer en cualquier toma de decisiones. Esta transición de la autoridad ha sido más lenta en la población geriátrica, pero, a medida que los baby boomers envejecen, harán valer esta norma evolutiva de independencia. La autonomía, sin embargo, no niega la responsabilidad. La asistencia sanitaria es, en su base, una asociación entre el proveedor y el receptor de los cuidados. Cada uno le debe al otro responsabilidad y respeto (Veatch, 2016).

El principio de beneficencia

El profesional beneficente proporciona una atención que redunda en el mejor interés del paciente. La beneficencia es el acto de ser amable. Las acciones del profesional de la salud están diseñadas para producir un bien positivo. La beneficencia siempre plantea la cuestión de la determinación subjetiva y objetiva del beneficio frente al daño. Una decisión benéfica sólo puede ser objetiva si se toma la misma decisión independientemente de quién la tome.

Tradicionalmente el proceso de toma de decisiones éticas y la decisión final eran competencia del médico. Esto ya no es así; el paciente y otros profesionales sanitarios, según su experiencia específica, son fundamentales en el proceso de toma de decisiones (Valente, 2000). Por ejemplo, los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales tienen experiencia en cuestiones de calidad de vida, y en esta capacidad pueden ofrecer mucho a las discusiones sobre el estilo de vida y las opciones que desafían la vida, en particular cuando se trata de enfermedades terminales y dilemas al final de la vida (Leeuwenburgh-Pronk, 2015).

El principio de no maleficencia

La no maleficencia significa no hacer daño. Los proveedores deben preguntarse si sus acciones pueden dañar al paciente, ya sea por omisión o por comisión. El principio rector de primum non nocere, «ante todo, no hacer daño», se basa en el juramento hipocrático. Las acciones o prácticas de un profesional sanitario son «correctas» siempre que redunden en beneficio del paciente y eviten consecuencias negativas.

Los pacientes con enfermedades terminales suelen estar preocupados por que la tecnología mantenga su vida más allá de sus deseos; por ello, los profesionales sanitarios se enfrentan al reto de mejorar la atención durante esta etapa final de la vida. Los pacientes pueden incluso elegir acelerar la muerte si hay opciones disponibles (Phipps et al., 2003). El derecho del individuo a elegir «morir con dignidad» es la máxima manifestación de la autonomía, pero es difícil que los profesionales sanitarios acepten la muerte cuando todavía puede haber opciones viables. Aquí vemos que el principio de no maleficencia entra en conflicto con el principio de autonomía, ya que los profesionales sanitarios desean ser benéficos o, al menos, no causar daño. La elección activa de acelerar la muerte frente a la elección aparentemente pasiva de permitir que la muerte se produzca requiere que proporcionemos a los pacientes toda la información necesaria para que puedan elegir con conocimiento de causa los cursos de acción que tienen a su disposición.

Un factor que complica las decisiones sobre el final de la vida es la preocupación de los pacientes de que, incluso si dejan claros sus deseos (por ejemplo, mediante una directiva anticipada), sus familiares o sustitutos no puedan cumplir sus deseos y permitir que se produzca la muerte (Phipps et al., 2003). Tratar en contra de los deseos del paciente puede resultar potencialmente en angustia mental y daño subsiguiente.

El principio de justicia

La justicia habla de equidad e imparcialidad en el tratamiento. Hipócrates relacionaba los principios éticos con la relación individual entre el médico y el paciente. Hoy en día, la teoría ética debe extenderse más allá de los individuos a los ámbitos institucional y social (Gabard & Martin, 2003).

La justicia puede considerarse de dos tipos: distributiva y comparativa. La justicia distributiva se refiere al grado de distribución equitativa de los servicios sanitarios en la sociedad. Dentro de la lógica de la justicia distributiva, deberíamos tratar los casos similares de forma similar, pero ¿cómo podemos determinar si los casos son realmente similares? Beauchamp y Childress (2001) identifican seis principios materiales que deben tenerse en cuenta, al tiempo que reconocen que es poco probable que los seis principios puedan satisfacerse al mismo tiempo (véase el recuadro).

Al examinar los principios de la justicia en relación con la prestación de la asistencia, es evidente que entran en conflicto en muchas circunstancias; por ejemplo, un sistema de la vida real que intenta proporcionar una parte igual a cada persona está distribuyendo recursos que no son ilimitados. Cuando una buena atención al paciente exige más de lo que el sistema ha asignado, puede ser necesario realizar ajustes dentro del mercado.

La justicia comparativa determina cómo se presta la asistencia sanitaria a nivel individual. Examina el trato desigual que reciben los pacientes en función de la edad, la discapacidad, el sexo, la raza, la etnia y la religión. En la actualidad, resultan especialmente interesantes las disparidades que se producen por la edad. En 1975, Singer relacionó los prejuicios derivados de la edad con la discriminación por razón de género y raza, y denominó a esta práctica ageism (Gabard & Martin, 2003). En una sociedad en la que no existe la igualdad de acceso a la asistencia sanitaria, existe una preocupación constante por la distribución de los recursos, sobre todo a medida que la población envejece y aumenta la demanda de servicios.

Por último, las variaciones en la asistencia sanitaria tienden a un mayor gasto en los mayores en los años seleccionados entre 1987 y 2004; aunque esto no es una sorpresa, es importante señalar que la brecha relativa en el gasto entre los niños, los adultos que trabajan y los mayores no ha cambiado. La única excepción es la de los mayores de 85 años, ya que el número de individuos de esa cohorte sigue aumentando (Hartman et al., 2008). La asignación equitativa de los recursos es un reto cada vez mayor a medida que la tecnología mejora y la vida se prolonga por medios naturales y mecánicos.

Las tendencias y los cambios políticos también repercuten en el principio de justicia en las decisiones sanitarias. El presidente demócrata Barack Obama introdujo la primera asistencia sanitaria sancionada por el gobierno con el objetivo de cubrir a todos los estadounidenses (PPACA, 2010). Los republicanos han intentado durante años deshacer esa legislación, y puede que lo consigan con el presidente Donald Trump.

Todos estos factores suponen una mayor tensión en un sistema sanitario ya ineficiente y sobrecargado, y dan lugar a decisiones éticas más difíciles sobre la asignación de personal y la distribución equitativa de los recursos financieros.

El principio de veracidad

La veracidad (la verdad) no es un principio bioético fundacional y solo se le concede una mención de pasada en la mayoría de los textos de ética. Es, en el fondo, un elemento del respeto a las personas (Gabard, 2003). La veracidad es antitética al concepto de paternalismo médico, que supone que los pacientes sólo necesitan saber lo que sus médicos deciden revelar. Evidentemente, se ha producido un cambio drástico en las actitudes hacia la veracidad, ya que constituye la base de la autonomía que esperan los pacientes hoy en día. El consentimiento informado, por ejemplo, es la capacidad de ejercer la autonomía con conocimiento.

Las decisiones sobre la retención de información implican un conflicto entre la veracidad y el engaño. Hay veces que el ordenamiento jurídico y la ética profesional coinciden en que el engaño es legítimo y legal. El privilegio terapéutico se invoca cuando el equipo sanitario toma la decisión de ocultar información que se cree perjudicial para el paciente. Dicho privilegio es, por su naturaleza, susceptible de ser impugnado.

El principio de fidelidad

La fidelidad es la lealtad. Habla de la relación especial desarrollada entre los pacientes y sus fisioterapeutas. Cada uno le debe al otro lealtad; aunque la mayor carga recae en el proveedor médico, cada vez más el paciente debe asumir parte de la responsabilidad (Beauchamp & Childress, 2001). La fidelidad a menudo da lugar a un dilema, porque un compromiso adquirido con un paciente puede no dar lugar al mejor resultado para ese paciente (Veatch, 2016). En la raíz de la fidelidad está la importancia de mantener una promesa, o ser fiel a la palabra dada. Los individuos ven esto de manera diferente. Algunos son capaces de justificar la importancia de la promesa casi a cualquier precio, y otros son capaces de dejar de lado la promesa si una acción puede ser perjudicial para el paciente.