Fracturas de la tuberosidad tibial en adolescentes

Introducción

La fractura por avulsión del tubérculo tibial es una lesión relativamente infrecuente, con una incidencia comunicada que oscila entre el 0.4% al 2,7%, y suele observarse en varones adolescentes que se acercan a la madurez esquelética con una musculatura de cuádriceps bien desarrollada. Normalmente, estas fracturas se presentan con un marcado desplazamiento de toda la apófisis proximal, con o sin extensión intraarticular, y una lesión variable de los tejidos blandos asociada. La mayoría de estas lesiones se producen durante actividades deportivas que implican saltos, sobre todo en el baloncesto, y son el resultado de uno de los dos posibles mecanismos de lesión: (1) flexión violenta de la rodilla contra un cuádriceps fuertemente contraído, como en el aterrizaje de un salto o (2) contracción violenta del cuádriceps contra un pie fijo, como en el salto.

La clasificación de las fracturas del tubérculo tibial ha pasado por una evolución. El sistema de clasificación original fue proporcionado por Sir Reginald Watson-Jones que definió tres tipos. El tipo I era una avulsión de una pequeña parte del tubérculo tibial, distal a la fisis tibial proximal. El tipo II se extendía a través de la fisis pero no entraba en la articulación de la rodilla. El tipo III era una avulsión que se extendía proximalmente a la fisis dentro de la rodilla. Esta clasificación fue modificada por Ogden et al. para definir con mayor precisión los patrones de fractura específicos y establecer el tratamiento para los diferentes tipos de fractura, incluyendo el desplazamiento y la conminución. Ryu y Debenham sugirieron entonces la adición de un tipo IV que es una fractura de la tuberosidad tibial que se extiende posteriormente a lo largo de la fisis tibial proximal creando una avulsión de toda la epífisis proximal . A continuación, Frankl et al. propusieron un tipo C para las fracturas con avulsiones del ligamento rotuliano asociadas. Por último, un tipo V fue sugerido por McKoy y Stanitski , también descrito por Curtis , que consiste en una fractura de tipo IIIB con una fractura de tipo IV asociada creando una configuración en «Y».

Revisamos retrospectivamente todas las fracturas de la tuberosidad tibial en adolescentes (10-19 años) que fueron tratadas en nuestro centro de trauma pediátrico de nivel 1 terciario. Nuestro estudio incluye 19 adolescentes con 20 fracturas de la tuberosidad tibial, la mayor serie individual hasta la fecha, e intenta revisar la morfología de la fractura, el mecanismo de la lesión, el tratamiento, incluida la vuelta al juego, y las complicaciones. Ofrecemos una visión epidemiológica de esta lesión y proponemos un algoritmo de tratamiento basado en nuestra experiencia con estas lesiones.

Métodos

Después de la aprobación del IRB, revisamos retrospectivamente todas las fracturas de la tuberosidad tibial en adolescentes registradas en la base de datos de traumatismos de nuestro centro de traumatismos pediátricos de nivel 1 de atención terciaria. Se identificaron todas las fracturas tratadas entre enero de 2000 y enero de 2007, con un seguimiento mínimo de 12 meses después del tratamiento. Se revisaron las historias clínicas y las radiografías. Los parámetros de los datos incluían: edad y sexo del paciente, lado afectado, clasificación de la lesión (Ogden modificado), comorbilidades, mecanismo de la lesión, tratamiento, retorno a la actividad y complicaciones. Se extrajeron los datos, se compilaron y se presentan.

Resultados

Hubo 19 pacientes con 20 fracturas de la tuberosidad tibial. La edad media en el momento de la lesión fue de 13,7 años (rango 11 años 5 meses-17 años 6 meses). El período de seguimiento medio fue de 24 meses. Había 18 hombres y 1 mujer. Hubo nueve lesiones en el lado izquierdo y once en el derecho, incluyendo un paciente con fracturas bilaterales. El mecanismo de las lesiones incluía: lesión por baloncesto (8), lesión por carrera (5), lesión por fútbol (3), caída de un patinete (2), lesión por salto de altura (1) y caída (1). Un paciente tenía una comorbilidad de osteogénesis imperfecta (Tipo I), mientras que tres tenían enfermedad de Osgood-Schlatter sintomática concurrente.

Usando la clasificación de Ogden modificada, encontramos dos fracturas de Tipo IB, una de Tipo IC, tres de Tipo IIA, tres de Tipo IIB, cinco de Tipo IIIA, cinco de Tipo IIIB y una de Tipo IV. No hubo fracturas de tipo IA ni de tipo V. Todos los pacientes, excepto uno, fueron intervenidos quirúrgicamente con tornillos canulados, con o sin arandelas. A uno se le colocaron anclajes de sutura suplementarios y a otro se le fijó únicamente con una banda de tensión utilizando material de sutura pesado (Ethibond nº 5). En dos de los casos de tipo III se utilizó la técnica artroscópica, en lugar de la artrotomía abierta, para evaluar la adecuación de la restauración del cartílago articular, según la preferencia del cirujano (Fig. 1).

Cuatro de estos pacientes (4/20:20%) tenían síntomas clínicos de síndrome compartimental en el preoperatorio y fueron sometidos a una fasciotomía durante la fijación. Las complicaciones postoperatorias incluyeron un paciente con rigidez que eventualmente requirió una adhesiolisis y otro paciente con tendinitis que requirió una remoción del hardware que condujo a la eventual resolución de los síntomas. La amplitud de movimiento se inició en una media de 4,3 semanas postoperatorias (3,4-6,3 semanas) y la vuelta al juego se produjo en una media de 3,9 meses postoperatorios (2,5-6,5 meses). Ninguno de estos pacientes presentaba síntomas de síndromes compartimentales perdidos, incluyendo atrofia muscular, contracturas o daños nerviosos. Ninguno de los pacientes presentaba ninguna evidencia de alteración del crecimiento de la tibia proximal o recurvatum en el seguimiento final.

Discusión

La tuberosidad tibial se desarrolla a partir de un centro de osificación secundario en la cara proximal de la tibia. A diferencia de la epífisis tibial proximal, que se desarrolla en compresión, la tuberosidad tibial es una apófisis y se desarrolla en tracción . El desarrollo del tubérculo se ha dividido en cuatro etapas: cartilaginosa, apofisaria, epifisaria y ósea. El cierre de la epífisis tibial proximal, que se extiende distalmente hacia la apófisis del tubérculo, puede dejar un período mecánicamente vulnerable que predispone a la tuberosidad a una lesión por avulsión . Esta es también probablemente la razón por la que el genu recurvatum no se asocia comúnmente con esta lesión, aunque es posible, especialmente en la población de pacientes preadolescentes (9-12 años de edad).

Blount propuso el genu recurvatum como una complicación potencial de la fractura de la tuberosidad tibial; sin embargo, los informes de esta complicación sólo existen como un único informe de caso. Por lo tanto, el genu recurvatum no suele considerarse una complicación a menudo asociada a esta fractura debido al tiempo en que se produce la fractura en relación con la fisiodésis . Sin embargo, la discrepancia en la longitud de las piernas y/o el genu recurvatum estarían muy probablemente asociados a una edad fisiológica joven o a una técnica quirúrgica inadecuada. Los criterios basados en la evidencia que definen la edad fisiológica y/o el estadio de Tanner, para los que la discrepancia en la longitud de las piernas o el genu recurvatum tienen un mayor riesgo, están aún por determinar. Afortunadamente, no tenemos complicaciones de discrepancia en la longitud de las piernas o genu recurvatum que comunicar a pesar de haber tratado a cuatro pacientes preadolescentes con fijación quirúrgica. Aunque no se puede extraer ninguna conclusión definitiva de esto, quizás una técnica quirúrgica cuidadosa, y el cuidado de evitar el cruce de la fisis ayudaron a prevenir estas complicaciones.

El rango de edad para el período mecánicamente vulnerable en los varones es de aproximadamente 13-16 años. Cinco de nuestros 19 pacientes (26%) quedaron fuera de este rango con dos de 11 años, dos de 12 años y uno de 17 años. Ha habido 11 informes anteriores de preadolescentes con esta lesión (edades de 9 a 12 años).

Hay un fuerte predominio hacia los varones con esta lesión. Se cree que esto es el resultado de un mayor número de varones que participan en el atletismo, así como, la edad más tardía en la que los varones experimentan la fiodesis fisiológica de la tibia proximal . Dado que los varones experimentan la fiodesis a una edad más tardía, son más grandes y pesados, y sus cuádriceps son más fuertes. En consecuencia, es probable que el tubérculo tibial esté sometido a mayores tensiones de tracción. En la literatura se han descrito nueve fracturas por avulsión de la tuberosidad tibial en mujeres. De nuestros 19 pacientes, uno era mujer y, casualmente, también era nuestra paciente más joven (11 años y 5 meses).

En la literatura ha habido una preponderancia de las lesiones del lado izquierdo. En cinco estudios, que incluyeron la lateralidad, 49 de 70 (70%) lesiones fueron del lado izquierdo . Bolesta y Fitch postularon que esto puede ser el resultado de que los individuos dirigen con la extremidad izquierda . En nuestra serie hubo ocho lesiones en el lado izquierdo y diez en el derecho y no encontramos ninguna correlación específica con la lateralidad. También tuvimos una lesión bilateral. Hay 13 informes previos de lesiones bilaterales en la literatura. No ha habido una correlación definitiva entre la enfermedad de Osgood-Schlatter y las fracturas de la tuberosidad tibial, como sugieren Ogden y Southwick . Sin embargo, la enfermedad de Osgood-Schlatter se ha notificado como un hallazgo asociado a las fracturas del tubérculo tibial en casi todos los estudios. Vichard et al. recomiendan restringir el deporte en todos los niños con enfermedad de Osgood-Schlatter grave hasta aproximadamente los 14 años de edad. Nuestros resultados revelaron 3 de 19 (15,7%) pacientes con enfermedad de Osgood-Schlatter sintomática preexistente (Fig. 2a-d). Las complicaciones de las fracturas del tubérculo tibial son relativamente infrecuentes; sin embargo, el síndrome compartimental es una complicación potencialmente grave que debe tenerse en cuenta en la presentación inicial de la lesión. En su artículo sobre el procedimiento de Hauser de 1979, Wall describió un grupo de vasos en forma de abanico que se originan en la arteria tibial anterior recurrente, en la cara lateral del tubérculo tibial, que se retraen bajo la fascia cuando se seccionan. El síndrome compartimental se ha descrito desde entonces en cinco pacientes de tres series de fracturas de la tuberosidad tibial. En nuestros resultados hubo cuatro pacientes que requirieron una fasciotomía; dos por síndrome compartimental activo (presiones del compartimento anterior de 55 y 62 mmHg) y dos por síndromes compartimentales inminentes, determinados por los síntomas clínicos asociados. Aunque no recomendaríamos la realización de fasciotomías profilácticas, recomendamos considerar cuidadosamente el síndrome compartimental como una posible complicación de las fracturas del tubérculo tibial y, por lo tanto, recomendamos un alto nivel de vigilancia y una estrecha supervisión en el período perioperatorio. Este también puede ser un grupo selecto de pacientes en el que se puede evitar la anestesia regional/bloqueos durante la cirugía para facilitar la observación estrecha y la evaluación detallada.

El objetivo del tratamiento de las fracturas del tubérculo tibial es restablecer el mecanismo extensor y la superficie articular, cuando están alterados. El tratamiento cerrado generalmente implica la reducción cerrada y la inmovilización en una pierna larga o un yeso cilíndrico durante aproximadamente 4 semanas o hasta que la evidencia de la unión sea evidente en las radiografías. Reducción abierta con fijación interna que implica la fijación con tornillos, arandelas, cableado de banda de tensión o reparación de sutura del periostio, según sea necesario, seguida de enyesado durante 3-4 semanas. La fijación abierta asistida por artroscopia también está ganando popularidad entre algunos cirujanos. Hemos tenido cierta experiencia en el tratamiento de estos casos con técnicas asistidas por artroscopia (Fig. 1). La técnica es útil en las fracturas, como las variantes de tipo III que tienen extensión intraarticular para evaluar la restauración de la línea articular/del cartílago articular y para evaluar también cualquier lesión meniscal u osteocondral asociada. Las técnicas asistidas por artroscopia ayudan además a reducir el tamaño de la incisión en la piel y la necesidad de una gran artrotomía.

La comodidad del cirujano con la técnica de fijación impulsa sobre todo la naturaleza de la fijación y en este momento la literatura no recomienda ninguna preferencia basada en la evidencia por una determinada técnica sobre las demás. Se debe tener cuidado para evitar la creación de la rótula infera, para evitar cruzar cualquier fisis en el paciente fisiológicamente menos maduro, para eliminar el periostio del lecho de la fractura que podría interferir con la reducción y la curación, y para abordar cualquier comorbilidad como la avulsión del ligamento rotuliano, el síndrome compartimental o la lesión meniscal. El ROM se inicia aproximadamente a la cuarta semana, seguido de un entrenamiento de resistencia a las 6 semanas aproximadamente. La vuelta al juego puede esperarse aproximadamente 2-3 meses después de la lesión en las lesiones de tipo I y II. En el caso de las lesiones de tipo III-V, la vuelta al juego puede esperarse entre 3 y 6 meses después de la lesión. Nuestra propuesta de algoritmo y enfoque para estos pacientes se presenta en la Fig. 3.

Los resultados han sido generalmente satisfactorios en la literatura. Henard y Bobo recomendaron la ORIF para todas las fracturas de tipo I y III (la clasificación original de Ogden) y la reducción cerrada y el enyesado para las fracturas de tipo II . Christie y Dvonch informaron de excelentes resultados, con sólo un paciente que presentaba una ligera disminución de la flexión, en su estudio de ocho pacientes en el que enyesaron las lesiones de tipo I y fijaron la mayoría de las de tipo II y III. Chow et al. recomendaron un tratamiento no quirúrgico para las fracturas de tipo IA y IIA siempre que el mecanismo extensor estuviera intacto. También recomendaron el tratamiento con yeso para las fracturas de tipo IIB siempre que se pudiera obtener la reducción. Recomendaron el tratamiento quirúrgico con tornillos de esponjosa y bandas de tensión para todas las fracturas de tipo III y comunicaron excelentes resultados con sólo complicaciones «menores» en su serie de 16 pacientes. En su informe de 19 casos tratados, Moiser y Stanitski informaron de que su fractura de tipo IA se trató de forma no quirúrgica. Sus fracturas de tipo IB, IIA y IIB se trataron de forma no quirúrgica o con ORIF y sus fracturas de tipo IIIA, IIIB y IV se trataron con ORIF. Informaron de excelentes resultados en todos los pacientes sin ninguna complicación.

En nuestra serie, todos los tipos de fractura fueron tratados con ORIF (Fig. 4a-d). Esto podría ser engañoso en cuanto a las indicaciones quirúrgicas a menos que se evalúe cada caso individualmente. No tuvimos ninguna fractura de tipo IA. Hubo dos fracturas de tipo IB que se trataron quirúrgicamente porque eran lesiones bilaterales en el mismo paciente. La fractura de tipo IC (un caso) se trató quirúrgicamente porque, además de la fractura de la tuberosidad tibial, había una avulsión parcial del ligamento rotuliano de la rótula que también se reparó quirúrgicamente. Para este paciente, la ROM se retrasó hasta 5 semanas después de la operación. Este paciente se curó sin ninguna secuela. Las tres fracturas de tipo IIA se trataron quirúrgicamente porque dos de ellas presentaban evidencias clínicas de síndrome compartimental, y la tercera era la paciente con osteogénesis imperfecta, en la que la movilización temprana y la carga de peso eran útiles para prevenir problemas metabólicos. De las tres fracturas de tipo IIB, una tenía síndrome compartimental y las otras dos presentaban alteración de sus mecanismos extensores. Todas las de tipo IIIA, IIIB y IV se trataron quirúrgicamente según el patrón de la fractura. Somos un centro terciario de derivación de traumatismos y, por lo tanto, es probable que nuestra población de pacientes esté sesgada, ya que la mayoría de los casos que requieren una intervención quirúrgica se derivan a nuestro centro, lo que da lugar a un sesgo de derivación.

Las complicaciones incluyeron cuatro pacientes con síndromes compartimentales activos o inminentes (fracturas de tipo IIA (2), tipo II B (1) y tipo IV (1)), todos los cuales fueron tratados adecuadamente con fasciotomías sin secuelas. Además, hubo un paciente con artrofibrosis que requirió una adhesiolisis para la rigidez y la retirada de los herrajes dolorosos, con la consiguiente resolución de los síntomas. No hubo pacientes con genu recurvatum, discrepancia en la longitud de las piernas, mala unión, no unión, necrosis cutánea, rótula infera, refractura o trombosis venosa profunda. Todos los cuales han sido reportados previamente en la literatura en relación con esta fractura.

Los puntos débiles de este estudio son que se trata de una revisión retrospectiva de múltiples cirujanos; por lo tanto, no había un protocolo estandarizado para el tratamiento o el protocolo postoperatorio. Además, el hecho de ser un centro terciario de derivación de traumatismos podría haber contribuido a un sesgo de derivación.

En resumen, las fracturas de la tuberosidad tibial en adolescentes, aunque poco frecuentes, son lesiones clínicamente importantes. El reconocimiento y el tratamiento tempranos, determinados por el patrón de fractura, el desplazamiento y las lesiones complicadas asociadas, suelen dar buenos resultados. A todos los pacientes de nuestra serie se les realizó una fijación quirúrgica según las diferentes indicaciones que se han elaborado. Es importante que los clínicos reconozcan que el síndrome compartimental sigue siendo una preocupación importante después de la lesión y en el período perioperatorio. Se recomienda una estrecha vigilancia y una intervención oportuna. Nuestras recomendaciones para el tratamiento y las indicaciones para la cirugía son las indicadas anteriormente y las que se describen en nuestro algoritmo (Fig. 3). Si está indicada la cirugía, la técnica de fijación sigue siendo una cuestión de comodidad y preferencia del cirujano.