Gestión y tratamiento de las infecciones de las heridas: Adoptando un enfoque holístico

En el tratamiento de las heridas, es importante comprender que, aunque las bacterias y los subproductos bacterianos pueden perturbar el proceso normal de cicatrización de las heridas, la presencia de microorganismos por sí sola puede no ser un factor de riesgo de infección. Niveles bajos de bacterias pueden colonizar una herida sin dañar al huésped. De hecho, la presencia de niveles bajos de bacterias puede potenciar algunos procesos como la fibroplasia. (Robson, 1997) Las bacterias pueden incluso ayudar a la desecación y estimular la inflamación. (Tonge, 1997)

El equilibrio bacteriano puede trazarse a lo largo de un continuo, desde el nivel más bajo hasta un estado de infección más grave. El tipo y el nivel de presencia bacteriana deben tenerse en cuenta a la hora de determinar el tratamiento.

El nivel más bajo en el continuo del equilibrio bacteriano es «contaminado». Un pequeño número de bacterias no adherentes y no replicantes está presente, pero no impactan negativamente en la curación. El siguiente nivel es «colonizado», en el que las bacterias se replican en colonias y se adhieren a la superficie. Sin embargo, las bacterias no son invasivas y las heridas se curan.

Un nivel más severo es el «críticamente colonizado». Aquí las bacterias se replican y comienzan a invadir la herida. Se pueden detectar signos sutiles de infección y la cicatrización se retrasa. El nivel más grave es «infectado». Las bacterias se replican y son profundamente invasivas. Pueden identificarse los signos y síntomas clásicos de la infección. La infección de la herida se produce cuando el número de organismos supera la capacidad de las defensas de los tejidos locales para manejarlos. (Peacock y Van Winkel, 1976)

Al tratar la infección, los factores determinantes no son sólo el número de bacterias y la virulencia de los organismos. Los clínicos deben tener en cuenta al paciente, así como la herida. El riesgo de infección suele aumentar con una gran superficie de la herida, una mayor profundidad de la misma, el grado de cronicidad, la localización anatómica (por ejemplo, extremidad distal o perineal), la presencia de un cuerpo extraño, tejido necrótico y una perfusión reducida. Además, hay factores sistémicos en el paciente que crean un mayor riesgo de infección en las heridas crónicas, como la enfermedad vascular, el edema, la desnutrición, la diabetes mellitus, el alcoholismo, la cirugía o la radiación previas, el uso de corticosteroides u otros fármacos y los defectos inmunitarios heredados.

El muestreo de la herida se utiliza para identificar el tipo y el número de bacterias. Deben utilizarse procedimientos para los microorganismos aeróbicos y anaeróbicos. Las heridas identificadas para el muestreo abarcan las que están clínicamente infectadas y las que no cicatrizan o se deterioran sin signos clínicos de infección. El muestreo de heridas puede incluir muestras de superficie, biopsia de tejido durante los procedimientos de desbridamiento quirúrgico y líquido de espacios cerrados, como los abscesos cerrados.

Con las muestras de superficie, los hisopos semicuantitativos pueden proporcionar información sin sentido con respecto a las decisiones sobre el cuidado de las heridas. Sin embargo, los hisopos pueden ser un complemento importante en el tratamiento de las heridas crónicas. (Ratliff y Rodeheaver, 2002) Aunque un hisopo no diagnosticará una infección, revelará el tipo de organismos, el número de ellos y la sensibilidad y resistencia. Se puede obtener información más significativa de las muestras de hisopo que se procesan cuantitativamente en el laboratorio. (Gardner, 2007)

La infección de la herida varía según la gravedad y debe clasificarse según los síntomas. Los signos de una infección superficial incluyen una zona que no cicatriza, tejido de granulación de color rojo brillante, granulación friable y exuberante, nuevas zonas de ruptura o necrosis, aumento del exudado, formación de puentes entre el tejido blando y el epitelio, y mal olor. Una infección profunda de la herida se identifica por el dolor, la induración, el eritema de más de dos centímetros, la descomposición de la herida, el aumento de tamaño o las zonas satélites, la socavación o tunelización de la zona, el sondeo hasta el hueso y los síntomas similares a los de la gripe. Puede haber una infección sistémica si, además de los síntomas de una infección profunda de la herida, el paciente presenta fiebre, rigidez, escalofríos, hipotensión y fallo multiorgánico.

Las modalidades de tratamiento para el control de la infección deben incluir un enfoque de cuatro vertientes: apoyo al huésped, asepsia médica, limpieza y desbridamiento, y terapia antimicrobiana.

Las estrategias para una infección superficial incluyen el apoyo a las defensas del paciente, la limpieza y el desbridamiento de la herida, los antimicrobianos y, posiblemente, los antibióticos orales o intravenosos, dependiendo del riesgo del paciente. La evaluación basada en los hallazgos clínicos es continua, y la educación del paciente es esencial.

Para una infección profunda de la herida, los pasos adicionales además de los de una infección superficial incluyen el uso de un polimicrobiano, el uso de antibióticos orales o intravenosos, el posible desbridamiento quirúrgico y, potencialmente, la consulta de enfermedades infecciosas también. Para una infección sistémica, los pasos adicionales a los descritos anteriormente incluyen la hospitalización y los antibióticos intravenosos.

En general, el apoyo al huésped para el control bacteriano debe ser la estrategia de gestión principal para prevenir y tratar la infección de la herida. Esto incluye: apoyo del entorno para explorar las opciones de estilo de vida que afectan a la vulnerabilidad del paciente a la infección (por ejemplo, descanso adecuado); apoyo sistémico para revisar la vulnerabilidad física y emocional de la persona a la infección; (Segerstrom y Miller, 2004) y apoyo local para eliminar el tejido necrótico para disminuir el riesgo de infección.

El control bacteriano se consigue mediante la limpieza y el desbridamiento de la herida. El desbridamiento es la acción más importante para reducir el nivel de contaminación bacteriana en las heridas crónicas. Las bacterias prosperan en el tejido desvitalizado y en el exudado. (Rodeheaver, 2001) La elección del desbridamiento debe ajustarse a las necesidades del paciente y de la herida, a la habilidad y la capacidad práctica de los clínicos y a los recursos disponibles.

Las soluciones de limpieza no deben ser tóxicas para el tejido sano. Debe emplearse una fuerza mecánica suficiente para eliminar el tejido necrótico, el exudado, los residuos metabólicos y los restos de apósitos de la superficie de la herida, pero no lo suficiente como para traumatizarla. (Campton-Johnston, 2001; White et al., 2001)

Cuando se trata y gestiona la infección de la herida, la mejor respuesta es un enfoque de equipo que reúna los conocimientos clínicos, incluyendo las habilidades especializadas, la formación y la experiencia de los CWOCN. A través de la colaboración, se puede conseguir un ahorro significativo de costes y tiempo, a la vez que se proporciona un tratamiento rápido y adecuado para el paciente.

Para obtener más información, póngase en contacto con la Wound, Ostomy and Continence Nurses Society en www.wocn.org.

Kathleen Ozella es miembro de la Sociedad de Enfermeras de Heridas, Ostomía y Continencia (WOCN). Ejerce en el Hospital St. Vincent de Worcester, Mass.

Tonge H. Special focus: tissue viability. El manejo de las heridas infectadas. Nurs Stand. Dec 10-16;12(12):49-53. 1997.

Peacock y Van Winkel. Wound Repair. WB Saunders, 1976.

Ratliff CR y Rodeheaver GT. Correlación de los cultivos semicuantitativos con hisopos cuantitativos de heridas crónicas. Wounds. 2002.

Gardner SE, et al. Diagnostic validity of semiquantitative swab cultures. Wounds. 19(2):31-38. 2007.

Segerstrom SC y Miller GE. El estrés psicológico y el sistema inmunológico humano: Un estudio meta-analítico de 30 años de investigación. Psychol Bull. 2004 Julio; 130(4): 601-630.

Rodeheaver GT. Desbridamiento y limpieza de las úlceras por presión: una revisión de la literatura actual. Ostomy Wound Manage. Jan; 45 (1A Suppl.): 80S-85S;2001.

Campton-Johnston SM y Wilson, JA. Manejo de heridas infectadas: Tecnologías avanzadas, apósitos retenedores de la humedad y métodos de morir. Crit Care Nurs Q. Vol. 24, No. 2. Páginas 64-77. August 200.

White RJ, Cooper RA, Kingsley A. Wound infection and microbiology: the role of topical antimicrobials. Br J Nurs 2001; 10(9): 563-78.