Hepatitis fulminante causada por el virus del herpes 6 en adultos inmunocompetentes | Gastroenterología y Hepatología (Spanish Edition)

El herpesvirus humano 6 (HHV-6) es un virus linfotrópico de la familia de los herpesvirus.1 La infección primaria por este virus afecta generalmente a niños, causando exantema subitum.2,3 La afectación hepática se ha descrito con mayor frecuencia en niños, aunque también se han descrito casos en adultos jóvenes. Aunque suele ser autolimitada, puede causar una hepatitis fulminante que requiera un trasplante de hígado.4,5

Reportamos un caso de hepatitis aguda fulminante en nuestro hospital causada por el VHH-6 en un adulto sin factores predisponentes.

La paciente era una mujer de 37 años sin antecedentes de interés, salvo episodios de herpes zoster lumbosacro con reactivaciones periódicas. Se presentó con una historia de 10 días de malestar general y astenia, sin fiebre asociada. En el momento del ingreso, las pruebas de laboratorio mostraron una elevación de las transaminasas y la bilirrubina que aumentó gradualmente, alcanzando niveles de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa de 2.000 U/L en el cuarto día, con una bilirrubina total de 35 mg/dL y un deterioro de los parámetros de coagulación, con una relación internacional normalizada máxima de 4,1. Ninguna de las pruebas de imagen realizadas (ecografía, tomografía computarizada de tórax-abdomen-pélvico ) mostró daño crónico. Se solicitó estudio microbiológico con serología y determinación de ARN o ADN cuando fue necesario para el virus de la hepatitis A, el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C, el virus de la hepatitis E, el VIH, el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el virus linfotrópico T humano-1 y el parvovirus B19, descartando el daño hepático agudo por estas etiologías. El estudio del hierro, el cobre y las pruebas de alfa-1antitripsina también fueron negativos. En principio, la única prueba positiva fue la de anticuerpos antinucleares con un título de 1/160, siendo el resto del estudio autoinmune negativo y la electroforesis de proteínas normal. Ante la incertidumbre diagnóstica y el rápido deterioro de la paciente, se realizó biopsia transyugular hepática, que mostró >50% de necrosis hepatocítica, pero no logró identificar la causa del fallo hepático. Coincidiendo con el deterioro analítico, la paciente presentó hallazgos de encefalopatía hepática severa, por lo que fue puesta en lista de trasplante hepático; el trasplante se realizó en menos de 24h.

La sangre extraída antes del trasplante como parte del estudio etiológico fue positiva para VHH-6 mediante hibridación in situ por PCR, lo que sugiere este como posible diagnóstico causal. Ante el resultado positivo de esta prueba, se solicitó el estudio de herpesvirus en el explante hepático, aislándose ADN de HHV-6 en el tejido obtenido, sin que se detectaran otros virus. En las muestras de sangre obtenidas en el periodo inmediatamente posterior al trasplante, se confirmó que el ADN viral era negativo.

El VHH-6 es un virus de la familia de los herpesvirus, que se ha descrito como causa de hepatitis aguda en niños y, excepcionalmente, en adultos jóvenes inmunocompetentes.

La presentación es muy variable. En adultos, la forma más común es el síndrome de mononucleosis.6 Se ha demostrado que la seroprevalencia en adultos es de alrededor del 90%.7 Puede establecerse como una infección latente y, por tanto, puede reactivarse en pacientes inmunodeprimidos con contacto previo con el virus8; es muy difícil diferenciarla de la infección primaria, ya que la IgM en este caso no es específica de la infección aguda. El diagnóstico debe realizarse a partir del aislamiento del virus o de sus antígenos en sangre periférica o en los tejidos afectados mediante técnicas de hibridación in situ del ADN o inmunohistoquímica.9

La afectación hepática va desde una ligera elevación de las transaminasas hasta una hepatitis fulminante que requiere trasplante. También se ha descrito la posibilidad de que se produzcan daños en el injerto como consecuencia de la reactivación del virus en pacientes con infección previa que se inmunodeprimen tras el trasplante de hígado.7 En un estudio japonés realizado en 2002, se estudiaron 11 pacientes con hepatitis fulminante de etiología desconocida para descartar una causa viral; se encontró ADN del VHH-6 en el tejido hepático de 7 de ellos (5 niños y 2 adultos).10 En un estudio posterior de 2003 se evaluaron 15 adultos con insuficiencia hepática fulminante de causa desconocida, y se descubrió que 12 de los 15 pacientes eran positivos para antígenos del VHH-6 en el tejido hepático; 10 de los 12 también eran positivos para antígenos en la sangre periférica.7 No se encontró ningún otro virus en los explantes, y el VHH-6 sólo se detectó en 4 de 17 controles con otra causa conocida de insuficiencia hepática. Con los resultados de los estudios realizados hasta la fecha, es muy difícil determinar si el VHH-6 es la causa del fallo hepático fulminante, o si su presencia se debe a la reactivación en este contexto. Sin embargo, la coexistencia de antígenos en sangre y tejido hepático junto con la ausencia de otros virus coexistentes refuerza los argumentos a favor de este virus como agente causal del fallo hepático.

En nuestro caso, el resultado positivo de la PCR tanto en sangre periférica como en el explante, el resultado negativo inmediatamente después del trasplante de hígado y la ausencia de otra etiología objetiva en el estudio sugieren que la causa más probable del fallo hepático fulminante en nuestro paciente fue el VHH-6.

Aunque se considera una causa poco frecuente de hepatitis aguda en adultos, en la literatura se han descrito varios casos de hepatitis en los que el VHH-6 ha demostrado ser la causa más probable de esta grave enfermedad. Por lo tanto, aunque el diagnóstico debe hacerse con precaución tras excluir otras causas conocidas de insuficiencia hepática, creemos que este virus debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la hepatitis aguda fulminante en adultos jóvenes.