Infecciones fúngicas del SNC: enfoques de diagnóstico y tratamiento

Aunque las características clínicas «no se asocian necesariamente con el grupo taxonómico de los hongos… clasificar las infecciones fúngicas en las causadas por , y hongos dimórficos podría ser útil para orientar el diagnóstico porque cada grupo comparte similitudes en las presentaciones clínicas», según una reciente revisión publicada en Lancet Neurology.4

Especies de Aspergillus. Las infecciones por Aspergillus del SNC suelen estar causadas por Aspergillus fumigatus y «surgen a través de la diseminación hematógena desde los sitios primarios de infección (principalmente pulmonares) o desde sitios anatómicos contiguos, como los senos paranasales.» Aunque los síntomas son en gran medida inespecíficos, los signos más comunes incluyen fiebre, defectos neurológicos focales, convulsiones, alteración del estado mental y falta de respuesta a los antibióticos de amplio espectro. Los hallazgos predominantes incluyen lesiones focales o abscesos cerebrales.

La infección del SNC por mohos no aspergillus implica con mayor frecuencia a los mucormicetos, que suelen afectar a las vías respiratorias. Otros mohos no aspergillus, como Cladophialophora bantiana, Exophiala dermatitidis y Rhinocladiella mackenziei son causas menos frecuentes de infección del SNC. Las características clínicas predominantes de la infección del SNC debida a mohos no aspergillus incluyen abscesos cerebrales y, con menor frecuencia, meningitis e infección primaria.

Especies de Cryptococcus. La infección del SNC debida a especies de Cryptococcus está causada con mayor frecuencia por Cryptococcus neoformans, con C gattii como causa menos común, y suele surgir de una infección pulmonar primaria. La meningoencefalitis es una característica típica de la infección por Cryptococcus en el SNC. Los signos y síntomas más comunes son cefalea, náuseas, vómitos, deterioro de la visión, alteración del estado mental y parálisis del sexto nervio. En los pacientes con infección por VIH no controlada, los síntomas «podrían estar ausentes o ser sutiles antes de iniciar la terapia antirretroviral; sin embargo, estos síntomas pueden precipitarse o empeorar después de una respuesta a la terapia antimicótica debido al síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria tras la terapia antirretroviral», según la revisión.

Especies de cándida. Las infecciones del SNC relacionadas con las cándidas suelen estar causadas por Candida albicans, surgen por diseminación hematógena y se presentan con meningitis manifiesta. Con menor frecuencia, estos casos incluyen meningitis crónica, abscesos cerebrales, vasculitis con infartos cerebrales, infecciones espinales, ventriculitis y aneurismas micóticos. «Por lo tanto, la presencia de síntomas en el SNC debería hacer sospechar de una infección por cándida en el SNC en pacientes con factores de riesgo específicos», afirma la revisión.

Hongos dimórficos. «Las infecciones del SNC causadas por hongos dimórficos son diversas y sus signos y síntomas podrían estar asociados a las características tanto del huésped como de los hongos infecciosos, incluyendo variaciones en el neurotropismo y la inmunosupresión», escribieron los autores de la revisión. La infección por estas especies suele producirse por inhalación de esporas en las regiones endémicas. Las características clínicas predominantes incluyen meningitis, abscesos cerebrales o epidurales, lesiones de la médula espinal, meningoencefalitis e infección pulmonar primaria.

Diagnóstico

El diagnóstico de la infección fúngica del SNC implica un examen microscópico e histopatológico, y pruebas serológicas como:

• La prueba del antígeno del galactomanano en el LCR mostró una sensibilidad del 88% y una especificidad del 96% para la aspergilosis del SNC5
• Se encontró que la prueba del antígeno del LCR tenía una sensibilidad del 93% y una especificidad del 100% para la meningitis coccidioidea6
• β-D-glucano del LCR demostró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98% para la meningitis causada por E rostratum7

Las pruebas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, aunque la mayoría «no están estandarizadas y el rápido crecimiento de los conocimientos genómicos sobre los hongos requiere una curación regular de los datos de las secuencias», como se señala en la revisión.8

Las pruebas de diagnóstico por imagen preferidas para las infecciones fúngicas del SNC son la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), que facilitan la detección de las lesiones infecciosas y las complicaciones asociadas y pueden informar sobre la selección de las intervenciones.

Tratamiento

Las infecciones fúngicas del SNC suelen requerir tratamiento por parte de un equipo multidisciplinar. El inicio temprano de la medicación antifúngica es crucial, y la elección de la medicación debe basarse en sus propiedades farmacológicas y en la evidencia de apoyo disponible. Aunque el papel de los procedimientos neuroquirúrgicos en las infecciones fúngicas del SNC no está bien definido, la biopsia cerebral suele facilitar el diagnóstico definitivo.

En el caso de la meningoencefalitis criptocócica y la meningitis coccidioidea, puede ser necesaria la inserción de una derivación para reducir la presión intracraneal. Los autores de la revisión explicaron que «el desbridamiento quirúrgico temprano podría ser especialmente eficaz en pacientes con mucormicosis rinocerebral y necrosis rápidamente progresivas», y la resección puede estar justificada en «lesiones cerebrales de gran tamaño (por ejemplo, criptococomas) con efectos de masa o lesiones de gran tamaño que no se explican por el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria, o para verificar el diagnóstico». La intervención neuroquirúrgica rara vez es necesaria en las infecciones del SNC causadas por levaduras u hongos dimórficos.

Neurology Advisor habló con Mindy G. Schuster, MD, MSCE, profesora de enfermedades infecciosas en la Escuela de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania en Filadelfia, quien señaló los siguientes retos y los próximos pasos necesarios en relación con las infecciones fúngicas del SNC:

• A menudo, los pacientes que contraen estas infecciones tienen el sistema inmunitario deteriorado -por el tratamiento del cáncer, el trasplante de órganos o los medicamentos inmunosupresores- y, por lo tanto, su respuesta al tratamiento suele ser subóptima a menos que se pueda revertir la deficiencia inmunitaria.
• Las infecciones suelen ser difíciles de diagnosticar: mientras que la meningitis criptocócica es fácil de diagnosticar mediante una punción lumbar, otras infecciones del SNC pueden requerir una biopsia cerebral.
• Hay muchos menos fármacos antifúngicos disponibles en comparación con los agentes antibacterianos, y dado que las infecciones fúngicas del SNC son menos comunes que las infecciones bacterianas, hay menos estudios sobre los agentes óptimos y la dosis y duración del tratamiento.
• Por último, en el tratamiento de cualquier infección del SNC, la penetración del fármaco a través de la barrera hematoencefálica es motivo de preocupación: algunos de los agentes antimicóticos disponibles son mejores que otros.

«Además de los puntos anteriores, los médicos deben estar atentos a la aparición de la resistencia a los fármacos antimicóticos, que va en aumento», dijo el Dr. Schuster. «Áreas de investigación futura el desarrollo de nuevos agentes, nuevas técnicas de diagnóstico y estudios sobre el fármaco, la dosis y la duración óptimos.»

1. Gavito-Higuera J, Mullins CB, Ramos-Duran L, Chacón CIO, Hakim N, Palacios E. Infecciones fúngicas del sistema nervioso central: una revisión pictórica. J Clin Imaging Sci. 2016;6:24.
2. Rajasingham R, Smith RM, Park BJ, et al. Carga global de la enfermedad de la meningitis criptocócica asociada al VIH: un análisis actualizado. Lancet Infect Dis. 2017;17(8):873-881.
3. Kauffman CA, Malani AN. Infecciones fúngicas asociadas a inyecciones de esteroides contaminadas. Microbiol Spectr. 2016;4(2).
4. Schwartz S, Kontoyiannis DP, Harrison T, Ruhnke M. Avances en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones fúngicas del SNC. Lancet Neurol. 2018;17(4):362-372.
5. Chong GM, Maertens JA, Lagrou K, Driessen GJ, Cornelissen JJ, Rijnders BJ. Rendimiento diagnóstico de las pruebas de antígeno galactomanano en el líquido cefalorraquídeo. J Clin Microbiol. 2016;54(2):428-431.
6. De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. Definiciones revisadas de la enfermedad fúngica invasiva del Grupo Cooperativo de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer/Infecciones Fúngicas Invasivas y el Grupo de Consenso del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas sobre Micosis (EORTC/MSG). Clin Infect Dis. 2008;46(12):1813-1821.
7. Litvintseva AP, Lindsley MD, Gade L, et al. Utilidad de las pruebas de (1-3)-β-D-glucano para el diagnóstico y el seguimiento de la respuesta al tratamiento durante el brote multiestatal de meningitis fúngica y otras infecciones. Clin Infect Dis. 2014;58(5):622-630.
8. Prakash PY, Irinyi L, Halliday C, Chen S, Robert V, Meyer W. Bases de datos en línea para la taxonomía e identificación de hongos patógenos y propuesta para una plataforma de red de datos dinámica basada en la nube. J Clin Microbiol. 2017;55(4):1011-1024.